楊文杰 王世芳

摘要：為了觀察推拿治療不同證型頸椎病的臨床療效，本文將通過117例患者隨機(jī)分為治療組（59例）和對照組（58例）進(jìn)行研究，試驗組采用創(chuàng)新推拿手法治療，對照組采用推拿專業(yè)“中國推拿”教材中的常規(guī)推拿手法治療。采用Northwick Park頸痛問卷（NPQ）和視覺模擬評分法（VAS）評價療效。研究結(jié)果顯示兩組在治療結(jié)束時和隨訪1個月時NPQ、VAS評分均呈線性下降趨勢（P<0.05）?？梢?，推拿治療頸椎病近期療效較好，但遠(yuǎn)期療效不理想。證型差異可能對推拿止痛效果有一定影響，但對綜合療效無明顯影響。

關(guān)鍵詞：推拿;頸椎病;療效評價

1.引言

頸椎病是由頸椎間盤組織退行性改變引起的疾病，其繼發(fā)性病理改變涉及周圍組織結(jié)構(gòu)，包括神經(jīng)根、脊髓、椎動脈、交感神經(jīng)等，引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。目前的治療方法包括手術(shù)、止痛藥、物理治療、推拿等，但對于大多數(shù)輕、中度患者來說，頸椎手術(shù)過于復(fù)雜和危險。推拿是一種傳統(tǒng)的中國治療方法，它屬于另類療法的治療手法范疇推拿手法的基本模塊組件包括按、揉、推、抓捏和?，在疏通身體血液循環(huán)障礙方面有良好的效果。采用其他按摩手法，包括撥動、?動和旋轉(zhuǎn)手法，以重新定位關(guān)節(jié)的輕微移位，消除腫脹，并緩解神經(jīng)節(jié)或其他組織的壓力。有研究聲稱推拿可以緩解頸部和肩部的軟組織痙攣和頸部血管的壓迫。因此，患者經(jīng)常使用推拿作為緩解癥狀和能量重新平衡的補(bǔ)充或替代治療。

在校大學(xué)生因不能掌握正確的讀寫姿勢，加之低頭一族使用手機(jī)時間過長，造成頸椎病，但癥狀相對較輕，大多不需手術(shù);且在校就讀期間，手術(shù)治療存在一定困難。

本研究針對在校大學(xué)生輕微頸椎病患者采用統(tǒng)一的評估推拿對改善頸椎病患者癥狀進(jìn)行近期和中遠(yuǎn)期療效評價。研究結(jié)果報告如下。

2.方法

根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局頒布的“中醫(yī)證候與疾病診斷與療效評價標(biāo)準(zhǔn)”（1）制定頸椎病的診斷、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，選擇符合椎動脈型或神經(jīng)根型診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。

2.1納入標(biāo)準(zhǔn)：

（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者;（2）年齡在18-26歲之間;（3）最近6個月內(nèi)沒有接受過頸部疼痛的推拿治療;（4）愿意配合試驗并簽署知情同意書。

2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：

（1）脊髓型頸椎病患者;（2）頸部外傷史;（3）合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病或腫瘤。

2.3一般資料：

對象選擇于2018-10/2019-12艾尚你理療館就診的輕微頸椎病大學(xué)生患者?？偣灿?20名患者被登記，并通過以下程序通過簡單的隨機(jī)方法被分配到兩組：使用PEMS 3.1軟件在隨機(jī)化卡中產(chǎn)生序列號和分組地址，將其密封在不透明的信封中，并與他們的輸入順序相對應(yīng)地分發(fā)給受試者;就在開始試驗之前打開信封，并將持有者分配到卡中指定的組。

治療組59例，男17例，女42例;年齡21～24歲，平均（22.33±1.32）歲;病程6～12個月。對照組58例，男15例，女43例，年齡22～25歲，平均（21.45±1.27）歲，病程6～12個月。

采用t檢驗和卡方檢驗，對兩組患者的年齡、性別、病程、證型等基線資料進(jìn)行分析，結(jié)果顯示兩組間差異無顯著性（P>0.05）。

2.4治療：

所有患者均已閱讀知情同意書，并分別簽署。試驗組患者均為坐位，并接受以下治療。1）頸肩手法：從枕部到肩部，在頸椎兩側(cè)多次用拇指來回揉，放松肌肉;在患者可以承受的力度內(nèi)，在同一部位進(jìn)行3次拔筋松弛手法;用手掌?動揉捏兩肩2min，然后同時按壓風(fēng)池穴、肩井穴位30s。2）枕部手法：用拇指在枕結(jié)節(jié)周圍揉捏按壓5min，力度由輕變強(qiáng)，但患者仍能耐受。治療集中在枕結(jié)節(jié)下方或兩側(cè)，分別按壓腦空穴、腦戶穴、啞門穴各30s，觀察治療前后。用兩個拇指摩擦和用指尖敲擊這些區(qū)域。3）面部手法：從印堂→神庭→頭維→太陽，用拇指推法5次。接下來，用拇指順著督脈、足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)按壓三次。如果患者偏頭痛，則用拇指揉捏按壓痛點的肌肉痙攣區(qū)域。最后按壓腎頂穴、頭維、百會、帥府各穴30s。4）關(guān)節(jié)調(diào)節(jié)手法：采用坐位斜扭頸、壓肩扭頸的手法調(diào)節(jié)頸椎關(guān)節(jié)。手法與推拿（第5版）記錄相同。對椎間隙變窄的患者采用3T手法，拉力15～20 kg，10min。對照組按“中國針灸推拿學(xué)教程”（第5版）分冊進(jìn)行治療，同時采用拔壓、穴位貼壓、斜扭手法治療。中醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

2.5療效評定標(biāo)準(zhǔn)：

采用Northwick Park頸部疼痛問卷（NPQ）和視覺疼痛量表（VAS）進(jìn)行療效評定。NPQ是表示頸部疼痛患者生活質(zhì)量的量表。得分從0到100，得分越高，生活質(zhì)量（QOL）越差。VAS表示患者的自我疼痛的感覺越強(qiáng)烈，得分越高，疼痛的程度越嚴(yán)重。數(shù)據(jù)管理與統(tǒng)計分析采用SPSS13.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用描述性統(tǒng)計和t檢驗，x²檢驗分析方法。結(jié)果117例患者中，治療組2例，對照組3例，因針灸暈厥退出，其余患者因隨訪時間規(guī)劃不變。

治療組NPQ評分低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療組在T1、T2時VAS評分明顯低于對照組（P<0.05），同一個體在不同時間點的NPQ和VAS得分不同（P<0.05）。

3.討論

在一項對最新文獻(xiàn)的回顧性回顧中發(fā)現(xiàn)，30%-50%的頸椎病患者的病程超過12個月，女性的發(fā)病率高于男性。肩部、頸部和上肢的慢性疼痛是導(dǎo)致年輕人，特別是年輕女性能量缺乏的主要危險因素之一。目前對頸椎病干預(yù)效果的評估主要依靠臨床經(jīng)驗，目前尚缺乏高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)研究。推拿治療頸椎病具有止痛效果好、安全、不良反應(yīng)少等優(yōu)點。對有關(guān)推拿治療頸椎病的文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果表明推拿即刻緩解疼痛、安全性、不良反應(yīng)輕微等方面均優(yōu)于對照組。分別以NPQ評分為優(yōu)勢指標(biāo)的隨機(jī)對照試驗評價中，均顯示出推拿治療頸椎病的良好臨床療效。

改進(jìn)的推拿手法，包括揉捏、?動、按壓和撥筋等手法，應(yīng)用于頸部、肩部和枕部。這些附加手法的主要目的是改善氣血、溫通祛寒、活血化瘀，幫助消除風(fēng)寒、氣滯、血瘀引起的病變和各種功能障礙。然后用拇指按壓面部，并指壓督脈、膀胱經(jīng)、膽經(jīng)的穴位，以改善頭痛和頭暈的癥狀。最后，采用坐位斜扭頸、壓肩扭肩的手法調(diào)節(jié)頸椎關(guān)節(jié)，解除關(guān)節(jié)鎖定、滑膜嵌頓，并通過移動椎間盤解除椎動脈壓力。與傳統(tǒng)的推拿手法不同，我們側(cè)重放松枕骨，尤其是枕骨結(jié)節(jié)下方和兩側(cè)的肌肉進(jìn)行放松，以達(dá)到緩解關(guān)節(jié)鎖定、滑膜嵌頓和椎動脈壓迫的目的。重點介紹了枕骨松弛手法，特別是枕骨結(jié)節(jié)下方和兩側(cè)的松弛手法，這與傳統(tǒng)的推拿手法不同之處在于，它可以緩解關(guān)節(jié)鎖定、滑膜嵌頓和椎動脈壓迫等癥狀，與傳統(tǒng)的推拿手法有很大的不同。

值得注意的是，手法的強(qiáng)度取決于患者的年齡、體質(zhì)、病程和病情。醫(yī)生應(yīng)用大拇指接觸壓痛點，然后在窄范圍內(nèi)旋轉(zhuǎn)患者的頭部，循序漸進(jìn)地調(diào)整頸部的屈伸位置，直到找到合適的姿勢。另一只手應(yīng)將頭部朝頸部旋轉(zhuǎn)受限于其彈性屏障位置的一側(cè)旋轉(zhuǎn)，然后進(jìn)行突然的、有控制的扭力，使旋轉(zhuǎn)范圍擴(kuò)大到3-5度以上。不能用力扭動，不能壓迫頸總動脈，避免頸動脈竇受壓。臨床解剖學(xué)研究表明，頸椎橫突的內(nèi)徑和矢徑均遠(yuǎn)大于椎動脈的外徑，提示只有在骨贅形成時才會壓迫椎動脈，而頸椎橫突的內(nèi)徑和矢狀徑均遠(yuǎn)大于椎動脈的外徑，說明椎動脈只有在骨贅形成時才會受到壓迫，而頸椎橫突的內(nèi)徑和矢徑均遠(yuǎn)長于椎動脈的外徑，說明椎動脈只有在骨贅形成時才會受到壓迫。頸椎和椎間關(guān)節(jié)的骨贅通常從后方侵犯橫突孔，只有當(dāng)骨贅占據(jù)橫突孔的三分之一以上時才會出現(xiàn)癥狀。也有越來越多的證據(jù)表明，癥狀可能與骨贅無關(guān)，因為大的骨贅可能沒有癥狀，而小的骨贅或沒有骨贅的患者可能有明顯的癥狀。

NPQ是一種評價頸椎病患者生活質(zhì)量的綜合性量表，涉及疼痛、心理狀態(tài)、社會功能等多個方面的指標(biāo)，在世界范圍內(nèi)得到了廣泛的應(yīng)用。同時，VAS是評價患者自我主觀疼痛知覺的量表，僅反映疼痛感覺的變化。因此，可以推斷，不同證型患者對疼痛緩解的主觀印象可能不同，但其整體療效無顯著性差異。本研究結(jié)果顯示，創(chuàng)新型推拿后NPQ和VAS評分均有不同程度的降低，反映出其良好的安慰劑作用。但治療組各時間點評分均明顯低于對照組，提示創(chuàng)新型推拿組療效優(yōu)于傳統(tǒng)推拿組。另外，分析表明，證候因素對VAS評分有顯著影響，但對NPQ評分無明顯影響。綜上所述，本研究提示創(chuàng)新型推拿治療頸椎病患者頸痛具有較好的即時和中期臨床療效，不同證型的患者其止痛效果不同。

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