崔雄 李秋明 姚芳芳

【摘 要】總結(jié)186個患者行頸椎后路椎管形成內(nèi)固定的手術(shù)配合的經(jīng)驗;表明充分的術(shù)前準(zhǔn)備，正確的應(yīng)用脊柱手術(shù)床，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及密切的術(shù)中配合是保證手術(shù)過程順利，術(shù)后恢復(fù)良好必不可少的條件。

【關(guān)鍵詞】頸椎;內(nèi)固定;護(hù)理體會

【中圖分類號】R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ? ?【文章編號】1002-8714（2020）07-0257-02

前言：頸后路單開門椎管形成內(nèi)固定術(shù)主要用于治療椎管狹窄、后縱韌帶骨化，及前路減壓癥狀效果不明顯的疾病，為了保證頸椎的穩(wěn)定性，保持脊髓神經(jīng)根和椎動脈，減輕和防治繼發(fā)性損傷，維持頸椎的生理弧度，傳統(tǒng)的方法長期摩擦可致縫合線斷裂再關(guān)門。為了防止再關(guān)門我院2013—2017年12月將頸后路椎板形成內(nèi)固定系統(tǒng)應(yīng)用于頸后路單開門手術(shù)186例，術(shù)中術(shù)野暴露良好，術(shù)后出血少，術(shù)后癥狀緩解明顯，術(shù)后定期復(fù)查CT無一例再關(guān)門。將手術(shù)配合及脊柱床的應(yīng)用的經(jīng)驗總結(jié)如下：

1 臨床資料

1.1一般資料

本組證例186例，男74，女52，年齡40—69歲平均56歲。多節(jié)段脊髓型頸椎病44例，頸椎后縱韌帶骨化50例，無骨折、脫位型脊柱損傷伴頸椎管狹窄34例，所有的患者都進(jìn)行頸椎正側(cè)片CT和MRI檢查。CT檢查提示明確的脊柱椎管狹窄，MRI可以顯示脊髓的受壓程度，所有患者臨床表現(xiàn)與影像學(xué)資料大致相同開門節(jié)斷C3—C669例，C4—C745例，C3—C714例，本組所有患者都沒有明顯的手術(shù)禁忌癥。手術(shù)時間60—120min，平均手術(shù)時間90min。

1.2方法

患者均采用鋼絲氣管插管全麻下取俯臥位，頭低屈頸位，頭部用脊柱床專用的頭架U型托固定，常規(guī)消毒鋪單，取后正中切口，切開頸韌帶和白線，從側(cè)面用骨膜剝離技術(shù)從椎板上剝離到頸后肌到側(cè)塊的斜坡，暴露C3—C7椎板棘突及側(cè)塊;用球形磨鉆在開門側(cè)椎板與側(cè)塊聯(lián)合處。磨出縱行骨槽開門側(cè)，用磨鉆在另一側(cè)開槽作為鉸鏈側(cè)，開門寬度位約1.5cm見脊髓減壓滿意。于開門側(cè)用centerpiece內(nèi)固定系統(tǒng)固定，以維持開門不于至關(guān)閉觀察脊髓硬膜無受壓，椎管明顯擴(kuò)大，減壓及開門理想，充分止血，反復(fù)沖洗創(chuàng)面，放置引流管，逐層縫合切口。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1術(shù)前訪視

術(shù)前一天到病房看望患者，首先閱讀病歷了解基本情況向患者自我介紹及手術(shù)的環(huán)境（溫度、設(shè)備的一些報警聲音）使患者了解手術(shù)室的陌生環(huán)境。向患者及患者家屬介紹術(shù)前準(zhǔn)備及注意事項，了解患者的心理狀態(tài)。講解頸椎病的知識和治療經(jīng)驗及成功的病例，消除患者的對手術(shù)的恐怖的心理狀態(tài)。并向患者及全麻蘇醒后可有尿道刺激的癥狀，消除患者對手術(shù)的一切顧慮和恐懼心理，增強(qiáng)信心很好配合手術(shù)。

2.2器械物品準(zhǔn)備

除了骨科手術(shù)常規(guī)器械外，內(nèi)固定系統(tǒng)，脊柱床俯臥位相關(guān)的配件，體位墊、電刀、動力系統(tǒng)、約束帶及甲強(qiáng)龍500mg并能熟練的使用這些物品。

3 手術(shù)護(hù)理

3.1巡回護(hù)士護(hù)理

（1）患者入室后與器械護(hù)士或麻醉師共同核對，建立靜脈通路準(zhǔn)備好吸引器，協(xié)助麻醉師全麻。（2）協(xié)助手術(shù)醫(yī)生擺放體位，將患者的髖部和胸部分別放在脊柱床的胸部和髖部支撐墊，避免胸部和腹部受壓，頭部用頭架U型托上使頸椎前屈，避免眼睛受壓，然后用5cm寬的膠布橫向在患者的枕頂部固定在手術(shù)床兩側(cè)注意力量適中避免對額部壓傷，雙肩用5cm寬膠布向遠(yuǎn)端牽拉固定在手術(shù)床使頸部皮膚無皺褶，椎間隙充分展開利于手術(shù)暴露，雙上肢緊貼在身體兩側(cè)用中單和長約束帶固定注意手術(shù)床隔開，雙下肢抬高使足尖離開床面，約束帶固定髖部避免壓瘡。（3）患者維持正常的體溫，注意保暖減少暴露，體位擺放時室溫設(shè)在24度左右，濕度30%--60%，輸入液體加溫到37度，消毒液加溫到37度。（李剛等）研究表明消毒液加熱到37--38度消毒液能有效預(yù)防術(shù)中患者體溫下降，縮短麻醉蘇醒時間、降低寒戰(zhàn)發(fā)生率，從而避免因低溫而造成患者多種并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)，提高手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量，對臨床有指導(dǎo)性意義。（4）嚴(yán)格控制參觀人員，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)間的三區(qū)劃分，監(jiān)督所有手術(shù)人員的無菌操作，杜絕一切的感染源，手術(shù)前30分鐘用一劑抗菌藥物，手術(shù)超過3小時或者出血量超過1500ml需在加一組抗菌藥物。（5）術(shù)中密切觀察患者的生命體征，保持靜脈通暢，全面掌握手術(shù)的進(jìn)度如有異常情況及時提醒麻醉師和手術(shù)醫(yī)生，開門時遵醫(yī)囑配置甲強(qiáng)龍500mg靜脈滴注預(yù)防再灌注損傷。（6）術(shù)前擺放體位時術(shù)后搬運(yùn)患者時應(yīng)配戴頸托固定頸椎，四人共同搬運(yùn)保持脊柱軸線穩(wěn)定，避免頸部轉(zhuǎn)動而引起脊髓損傷。

3.2器械護(hù)士的配合

器械護(hù)士術(shù)前與手術(shù)醫(yī)生溝通，了解手術(shù)的入路，事先熟練手術(shù)的基本步驟和主刀醫(yī)生的習(xí)慣，必要時參加術(shù)前討論，掌握所用內(nèi)固定系統(tǒng)的器械的使用方法，盡可能配合默契并能隨機(jī)應(yīng)變，術(shù)中暴露頸椎后用球形磨鉆磨出開門側(cè)骨槽及鉸鏈側(cè)骨槽，遞1.0的椎板咬骨鉗咬出殘余的內(nèi)板骨折完成開門，遞1.0或2.0的椎板咬骨鉗咬出黃韌帶打開椎管，用試模測量每個節(jié)段所用鋼板的尺寸，用持板鉗把鋼板固定維持開門，鉆孔螺釘植入。器械護(hù)士在手術(shù)全程嚴(yán)格無菌操作，絕對保證手術(shù)區(qū)域的無菌性，嚴(yán)防醫(yī)源性感染。

4 討論

4.1手術(shù)體位擺放的要點

（1）按照病人的身材比例正確安裝脊柱床的俯臥位各個附件（2）頭架使用方法體位擺放前松開頭架所有關(guān)節(jié)（除外固定床的關(guān)節(jié)）打開，俯臥位完成由手術(shù)調(diào)整頸椎到合適的位置然后頭架u型托調(diào)節(jié)好避免眼睛受壓鎖定關(guān)節(jié)，擺放體位時患者戴頸托工作人員動作輕柔保持軸線翻身避免損傷頸椎（3）在患者的頭面部下面放置一面反光鏡可以動態(tài)觀察眼部的情況避眼睛損傷（4）器官的保護(hù)，女性患者注意雙側(cè)乳房的保護(hù)，男性病人注意會陰部的保護(hù)。

4.2術(shù)中預(yù)防感染

（1）手術(shù)室是一個特殊的場所，為保證良好的工作環(huán)境，手術(shù)間的溫度一般設(shè)置為21℃～25℃。患者進(jìn)入手術(shù)室時就應(yīng)進(jìn)行全方位的保暖，尤其在患者處于麻醉狀態(tài)時，維持患者的體溫在36℃～37℃的護(hù)理措施：患者的被褥提前加溫保證舒適性。輸入液體的溫度控制在34-36度。術(shù)中采用消毒液加溫，減輕對患者的刺激和散熱。雙下肢覆蓋醫(yī)用電熱毯加溫不僅可以保暖還可以促進(jìn)下肢血液循環(huán)預(yù)防血栓的形成。（2）護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格依據(jù)手術(shù)室護(hù)理規(guī)范的指導(dǎo)，貫徹落實隔離消毒制度，手術(shù)開始前30min應(yīng)用光譜抗生素，手術(shù)時間超過3個小時或者出血量超過1500ml應(yīng)追加抗生素預(yù)防感染。（3）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)間的三區(qū)劃分及控制進(jìn)入手術(shù)間的人數(shù)，嚴(yán)格控制參觀人員，手術(shù)開始盡量減少在手術(shù)間的人員走動。

5 其他

護(hù)士巡回密切觀察手術(shù)進(jìn)度，脊髓減壓前應(yīng)配置甲強(qiáng)龍滴注預(yù)防性保護(hù)脊髓防止脊髓再灌注損傷。

參考文獻(xiàn)

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