楊金霞

(天水市第一人民醫(yī)院，甘肅 天水 741000)

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者年齡 22～33 歲，孕周 26+3～40+1周，5 例臀位患者中有3例發(fā)生在家里，其中2例孕足月，來院時為活胎，1例孕中期胎膜破裂，來院時已胎死宮內(nèi)；有2例發(fā)生在產(chǎn)房待產(chǎn)期間，均為活胎。3例頭位均在產(chǎn)房待產(chǎn)期間發(fā)生，均為足月活胎。其他情況見表1。

表1 患者一般資料

1.2 處理措施

例1活躍期人工破膜后立即出現(xiàn)臍帶脫垂，因?qū)m口小，立即取頭低臀高位，內(nèi)診手上推胎頭，解除臍帶受壓，在產(chǎn)床上局麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)；例4待產(chǎn)期間胎膜自然破裂，胎心減慢，內(nèi)診檢查，發(fā)現(xiàn)臍帶脫于陰道內(nèi)，因?qū)m口小，處理同例1；例7是在產(chǎn)床上徒手轉(zhuǎn)胎頭時發(fā)生，宮口近開全，邊軟，先露+2.0，胎方位已轉(zhuǎn)為左枕前位，估計可短時間陰道分娩，遂立即上推臍帶并手擴宮口，加強產(chǎn)力，按壓宮底促使胎頭下降，會陰側(cè)切助產(chǎn)；例2常規(guī)引產(chǎn)；例3、8初產(chǎn)婦，入院前發(fā)病，入院后查胎心正常，先露高，宮口小，宮縮微弱，立即抬高臀部60°，多普勒監(jiān)聽胎心，送至手術(shù)室維持原體位在全身麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)；例5經(jīng)產(chǎn)婦，早產(chǎn)臨產(chǎn)，混合臀先露，選擇陰道分娩，在產(chǎn)房待產(chǎn)，胎心無異常，內(nèi)診時觸及陰道內(nèi)有臍帶，宮口開 3～4cm，后續(xù)處理同例 3、8；例 6單臀先露，宮口開全，S+2.5，經(jīng)產(chǎn)婦，立即會陰側(cè)切臀牽引助娩。

1.3 母嬰結(jié)局

除例2死胎患者，其余活胎患者無一例發(fā)生新生兒窒息，從發(fā)病到胎兒娩出時間為5～30min，陰道分娩患者無一例發(fā)生并發(fā)癥者，剖宮產(chǎn)患者術(shù)后無一例發(fā)熱、感染，腹部切口愈合良好，8例患者均痊愈出院。

2 討論

2.1 臍帶脫垂的診斷及病因

臍帶脫垂分為顯性脫垂和隱性脫垂兩種，通常說的臍帶脫垂都是臍帶顯性脫垂，指的是發(fā)生胎膜破裂后臍帶脫出在宮頸口外，位于陰道內(nèi)，甚至暴露于陰道外，因可在陰道內(nèi)觸及或陰道口看見而容易診斷；隱性臍帶脫垂也叫臍帶先露，指的是在胎膜未破時臍帶位于胎先露部前方或一側(cè)，因看不見摸不著而不易診斷，B超檢查有參考意義。只要胎先露部沒有完全與骨盆入口銜接，就有出現(xiàn)臍帶脫垂的危險。臍帶脫垂的發(fā)生必然有胎膜破裂，其發(fā)病也有一定的原因，常見的有臀先露、肩先露，胎兒較小、但羊水量較多，頭盆不稱，胎頭高浮，胎膜早破、人工破膜、手轉(zhuǎn)胎頭、多胎妊娠，臍帶過長等。臀先露發(fā)生臍帶脫垂是頭先露的10倍[1]。除了在分娩期監(jiān)測胎心外，還應在分娩過程中每次陰道檢查后及自發(fā)性胎膜破裂后監(jiān)測胎心率，以排除臍帶脫垂[2]。本組病例中發(fā)生臍帶脫垂的有3例為臀位胎膜早破，2例臀位臨產(chǎn)，1例頭位手轉(zhuǎn)胎頭，1例頭位胎膜自然破裂后因胎心異常，內(nèi)診檢查發(fā)現(xiàn)，1例人工破膜后即時發(fā)生，臀位產(chǎn)婦占多數(shù)。7例活產(chǎn)新生兒體重較輕，平均3071g。

2.2 臍帶脫垂的緊急處理

現(xiàn)不用臍帶還納術(shù)，一是還納難以成功，二是臍帶被反復刺激，會引起臍血管收縮，減少胎兒血供，加重其缺氧。故一旦發(fā)生臍帶脫垂，只要確定有胎心，且評估胎兒有存活希望者，應爭取在最短的時間內(nèi)娩出胎兒，同時做好搶救新生兒的準備，請新生兒科醫(yī)師迅速到場。分娩方式應根據(jù)患者宮口開大程度、胎先露高低、宮縮頻率以及宮縮強度等多方面因素綜合考慮，快速果斷地做出決定。搶救成功的關(guān)鍵是以最快的速度結(jié)束分娩，故不管是陰道分娩還是剖宮產(chǎn)，均需爭分奪秒。決定陰道分娩者，施行陰道助產(chǎn)，必要時加強宮縮；決定剖宮產(chǎn)者，立即改變體位，術(shù)前準備，如宮縮緊，靜滴硫酸鎂抑制宮縮。大多數(shù)醫(yī)院產(chǎn)房不具備剖宮產(chǎn)的條件，如果在產(chǎn)房發(fā)生臍帶脫垂，需要緊急剖宮產(chǎn)，則現(xiàn)場組成一個搶救團隊，各司其職，上報相關(guān)領(lǐng)導，備案，開通綠色通道，遵循“先有生命，后有無菌”的原則，在產(chǎn)房就地手術(shù)；對新入院患者做好醫(yī)護人員防護，送入手術(shù)室邊手術(shù)邊完善化驗，竭盡所能縮短娩出胎兒的時間。在手術(shù)室一般采用全身麻醉，既不改變患者臀高頭低體位，也可快速地得到良好的麻醉效果。選擇橫切口開腹快，切口要足夠大，爭取在3分鐘內(nèi)娩出胎兒。

2.3 臍帶脫垂的預防

臍帶脫垂會威脅胎兒的生命，發(fā)生突然，救治棘手。臍帶受壓于胎先露部與骨盆之間，可引起胎兒缺氧，甚至胎心完全消失；若臍帶血循環(huán)阻斷超過7～8min，可胎死宮內(nèi)[3]。因此，對有臍帶脫垂高危因素的孕婦要采取預防措施。首先，加強門診產(chǎn)檢，對高危孕產(chǎn)婦及家屬進行宣教，注意孕期衛(wèi)生，避免生殖道炎癥，孕晚期禁性生活，減少胎膜早破的發(fā)生；發(fā)現(xiàn)胎位異常，及時矯正。對孕晚期不完全臀先露及肩先露孕婦，孕38周宮頸評分，根據(jù)評分結(jié)果計劃性剖宮產(chǎn)。其次，對于頭位胎先露部高浮的孕婦，常規(guī)B超檢查了解臍帶與胎先露的位置關(guān)系，排查出臍帶先露者，可降低臍帶脫垂發(fā)生的危險，如臨產(chǎn)后胎先露部與骨盆仍未銜接者，適當放寬剖宮產(chǎn)指征。人工破膜、手轉(zhuǎn)胎頭與臍帶脫垂有相關(guān)性，因此要嚴格掌握指征，規(guī)范操作，不能只為加速產(chǎn)程而隨意人工破膜、手轉(zhuǎn)胎頭。人工破膜及手轉(zhuǎn)胎頭前、后監(jiān)測胎心。胎頭位置較高的產(chǎn)婦需要行人工破膜術(shù)時，選擇在宮縮間歇期，采取高位破膜，外陰及陰道消毒后內(nèi)診手輕輕觸摸前羊水囊內(nèi)是否有帶波動感的條索狀組織，警惕存在臍帶先露。人工破膜后內(nèi)診手堵住宮口，使羊水緩慢流出，待前羊水流盡，同時另一只手按壓宮底，等2～3次宮縮，胎頭下降，緊貼宮口時取出內(nèi)診手，這樣可避免臍帶被羊水沖出，發(fā)生臍帶脫垂。

綜上所述，臍帶脫垂發(fā)生突然，危害大，故在預防的同時，要不斷提高醫(yī)護人員的應急能力，遇到此類病人，思路清晰，快速處理，才能更好地救治新生兒，改善其預后。在產(chǎn)房建設中，不斷改進，增設急診手術(shù)間，可省去轉(zhuǎn)運患者的時間，規(guī)避因轉(zhuǎn)運增加的風險。