王引弟，聶 芳，王 媛，陳昆迪，陳斌娟

（蘭州大學第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

在胚胎發(fā)育過程中胎兒心臟發(fā)育最早，隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，彩色及頻譜多普勒可以更加準確及全面評估心臟瓣膜反流[1]。研究發(fā)現(xiàn)病理性胎兒三尖瓣反流與胎兒先天性心血管畸形、胎兒心律失常、胎兒水腫等有關(guān)[2]。超聲檢測三尖瓣反流并判斷反流原因?qū)εR床診斷治療及評估預后非常重要。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取2018年6月至2019年12月在蘭大二院行胎兒心臟超聲檢查的454例孕婦，年齡19-46歲，平均年齡(30.1±5.6)歲，孕周20-35周，平均孕周（23.5±3.5）周，均為單胎。孕婦既往體健,無慢性病史，均于孕20W-24W行胎兒系統(tǒng)超聲檢查。所有三尖瓣反流陽性胎兒均產(chǎn)前復查胎兒心臟超聲，出生后1月左右復查超聲心動圖。

1.2 儀器設備

采用GE公司voluson E10彩色超聲診斷儀,二維凸陣探頭，頻率2-5MHz。

1.3 研究方法

所有孕婦均取仰臥位,根據(jù)孕婦自身情況及胎兒宮內(nèi)位置調(diào)整探頭角度、增益及聚焦等以獲得滿意的圖像，具體步驟如下：胎兒心臟模式下依次檢查四腔心切面、左室流出道切面及右室流出道切面，獲得標準圖像后放大圖像至屏幕的1/3-1/2，動態(tài)觀察胎兒三尖瓣結(jié)構(gòu)、瓣膜活動及瓣口血流情況，確定有無三尖瓣反流并應用二維、彩色及頻譜多普勒測量以下參數(shù)記錄反流程度：反流束起始部的寬度（WTR）、反流束最大長度(LTR)、最大反流速度（VTR）、 反流束面積（ATR）、右心房面積（ARA），計算反流束占右心房面積比，注意反流束與取樣容積夾角小于30°，胎兒心臟檢查時間控制在15min左右，所有圖像均存儲。胎兒心臟超聲由兩位高年資副主任醫(yī)師共同完成，所有胎兒均于出生后行超聲心動圖復查。將產(chǎn)前胎兒心臟超聲檢查結(jié)果與出生后新生兒超聲心動圖結(jié)果進行對比。

1.3 判斷標準

根據(jù)三尖瓣反流半定量法分度：輕度反流僅局限于瓣環(huán)水平，占心房面積的30%以下；中度反流表現(xiàn)為反流束分布于心房前半部，占心房面積的30%-50%；重度反流指反流束到達心房后壁，占心房面積的50%以上。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

454例胎兒發(fā)現(xiàn)42例胎兒有三尖瓣反流，三尖瓣反流檢出率10.5%。42例胎兒有三尖瓣反流，其中生理性反流28例 （對照組），非生理性反流伴或不伴胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常14例（異常組）。

1）異常組反流束起始部的寬度（WTR）、反流束最大長度(LTR)、最大反流速度（VTR）、三尖瓣反流彩束占右心房面積比均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表格 1異常組及對照組三尖瓣反流相關(guān)指標比較

2）兩組胎兒預后比較。對照組28例患兒生后1月左右復查超聲心動圖，10例三尖瓣反流消失，18例示三尖瓣反流有不同程度減輕。異常組14例中，先天性心臟結(jié)構(gòu)異常8例，非先天性心臟結(jié)構(gòu)異常6例；胎死宮內(nèi)1例，引產(chǎn)3例，新生兒期死亡2例，8例出生后狀況良好，生后1月復查超聲心動圖，反流減輕。

3 討論

胎兒心臟和循環(huán)系統(tǒng)是在胚胎發(fā)育中最早發(fā)育的器官之一，目前，胎兒心臟超聲檢查已成為產(chǎn)前篩查胎兒心血管發(fā)育不良的重要手段之一。三尖瓣反流是胎兒時期較為常見的瓣膜反流，正常胎兒可出現(xiàn)生理性反流，出生后反流可減輕甚至消失。國內(nèi)研究報道三尖瓣反流發(fā)生率為5.92%～14.50%[3],同時合并有心內(nèi)、外畸形的胎兒三尖瓣反流的比例更高[4]。彩色及頻譜多普勒超聲可顯示胎兒心臟結(jié)構(gòu)和血流動力學，兩者相結(jié)合可提高三尖瓣反流檢出率[5],便于臨床醫(yī)生對胎兒相關(guān)畸形進行積極干預治療。

本研究對照組胎兒呈現(xiàn)生理性三尖瓣反流，其主要特征為流速＜2m/s，反流束起始部寬度＜2mm，反流束最大長度＜6mm，三尖瓣反流彩束占右心房面積比（%）＜20%。對照組反流可能的原因：①胎兒右心功能不全：胎兒心功能不全時可表現(xiàn)為胎兒心臟增大、胎兒水腫及胸、腹腔積液。 胎兒心臟擴大引起三尖瓣瓣環(huán)擴大，導致胎兒三尖瓣關(guān)閉不全而使三尖瓣反流加重。②心律失常：胎兒心律失常是胎兒出現(xiàn)三尖瓣反流的常見原因，心律失常、嚴重的房室傳導阻滯時可致右室心肌收縮不同步，出現(xiàn)三尖瓣反流，病因解除后反流亦可消失。③部分學者研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者的胎兒三尖瓣反流常見，母體血糖升高，引起心肌肥大、乳頭肌缺血而產(chǎn)生三尖瓣反流[6]。

異常組三尖瓣反流表現(xiàn)為反流束起始部較寬、反流束較長、反流的面積較大。異常組反流可能的原因：①三尖瓣下移畸形，表現(xiàn)為三尖瓣隔葉和后葉下移，三尖瓣瓣環(huán)擴大，右心房、右心室擴大，三尖瓣反流，而且反流起源點位置降低，反流柱較寬，反流面積較大，多為重度反流，流速多較低[7]。②心內(nèi)膜墊缺損，二、三尖瓣瓣葉分化不良，部分僅有一組房室瓣，瓣葉的畸形、裂缺等均可導致三尖瓣反流。③室間隔缺損，室水平的分流可使右心壓力增高、右心容量負荷過重，右房、右室擴大，三尖瓣瓣環(huán)擴張，引起三尖瓣反流，④法洛氏四聯(lián)癥，肺動脈狹窄梗阻使右心壓力增高及右心容量負荷過重，右房、右室擴大，三尖瓣瓣環(huán)擴張，引起三尖瓣反流。⑤左心發(fā)育不良，胎兒左心系統(tǒng)明顯縮小，右房、右室增大及三尖瓣瓣環(huán)明顯擴張多導致三尖瓣重度反流。

4 結(jié)論

高分辨力的彩色多普勒及頻譜多普勒超聲相關(guān)參數(shù)指標可以提高胎兒三尖瓣反流檢出率，對于有并發(fā)心內(nèi)結(jié)構(gòu)畸形、心功能不全及心率失常等病理性三尖瓣反流予以重視，判斷反流原因，評估胎兒預后進而指導臨床治療。如圖1所示。

圖1 心臟三尖瓣返流圖