齊 茹

（盤錦遼油寶石花醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 盤錦 124010）

胎膜早破是在羊膜腔壓力升高、運(yùn)動不當(dāng)、胎膜生理結(jié)構(gòu)等因素共同作用下引發(fā)的一組以孕婦臨產(chǎn)前胎膜自然破裂為主要特征的妊娠期并發(fā)癥，發(fā)生率約占正常分娩總數(shù)的10%，是導(dǎo)致宮內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)及母嬰預(yù)后不良的重要原因[1]。引產(chǎn)是目前臨床干預(yù)胎膜早破的重要方法。但針對足月胎膜早破孕婦，選擇合理的引產(chǎn)時(shí)機(jī)是提高引產(chǎn)效果、改善母嬰結(jié)局的關(guān)鍵。本研究旨在探討不同引產(chǎn)時(shí)間對足月胎膜早破母嬰結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2018年1月至2019年12月產(chǎn)科收治的150例足月胎膜早破孕婦的病歷資料。根據(jù)孕婦破膜后引產(chǎn)時(shí)間將其分為破膜后2 h引產(chǎn)組（n=86）和破膜后2～12 h引產(chǎn)組（n=64）。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合臨床診斷者；Bishop評分＜6分；單胎，孕周≥37周；自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：病歷資料不全者；對本研究所用引產(chǎn)干預(yù)方案有禁忌證者；已發(fā)生胎兒窘迫、宮內(nèi)感染等不良妊娠事件者。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有一致性。見表1。

1.2 方法 兩組孕婦在入院后常規(guī)進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)、血生化檢驗(yàn)、生命體征監(jiān)測。破膜后2 h引產(chǎn)組孕婦于胎膜破裂后2 h末行縮宮素引產(chǎn)，破膜后2～12 h引產(chǎn)組孕婦于胎膜破裂后期待2～12 h后行縮宮素引產(chǎn)?？s宮素引產(chǎn)方法：將2.5 U縮宮素注射液（上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020862，規(guī)格劑型1 mL﹕10單位）加入500 mL乳酸鈉林格注射液，混勻后予以孕婦靜脈滴注。

表1 破膜后2 h引產(chǎn)組和破膜后2～12 h引產(chǎn)組孕婦的一般資料分布情況

1.3 觀察指標(biāo) ①分娩方式：分別統(tǒng)計(jì)兩組剖宮產(chǎn)率、陰道分娩率。②孕婦引產(chǎn)不良結(jié)局：統(tǒng)計(jì)兩組孕婦引產(chǎn)不良結(jié)局發(fā)生情況，包括產(chǎn)褥期感染、胎盤早剝、羊水栓塞、先兆子宮破裂、產(chǎn)后出血等。③胎兒及新生兒結(jié)局：統(tǒng)計(jì)兩組胎兒及新生兒結(jié)局，包括胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息，并統(tǒng)計(jì)新生兒Apgar評分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 破膜后2 h引產(chǎn)組和破膜后2～12 h引產(chǎn)組孕婦分娩方式比較 破膜后2～12 h引產(chǎn)組孕婦剖宮產(chǎn)率低于破膜后2 h引產(chǎn)組（P＜0.05）。見表2。

2.2 破膜后2 h引產(chǎn)組和破膜后2～12 h引產(chǎn)組孕婦引產(chǎn)不良結(jié)局發(fā)生率比較 破膜后2～12 h引產(chǎn)組孕婦引產(chǎn)不良結(jié)局總發(fā)生率低于破膜后2 h引產(chǎn)組（P＜0.05）。見表3。

表2 破膜后2 h引產(chǎn)組和破膜后2～12 h引產(chǎn)組孕婦分娩方式比較[n（%）]

2.3 破膜后2 h引產(chǎn)組和破膜后2～12 h引產(chǎn)組胎兒及新生兒結(jié)局比較 破膜后2 h引產(chǎn)組和破膜后2～12 h引產(chǎn)組胎兒及新生兒窒息及Apgar評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但破膜后2～12 h引產(chǎn)組胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率低于破膜后2 h引產(chǎn)組（P＜0.05）。見表4。

表3 破膜后2 h引產(chǎn)組和破膜后2～12 h引產(chǎn)組孕婦引產(chǎn)不良結(jié)局發(fā)生率比較[n（%）]

表4 破膜后2 h引產(chǎn)組和破膜后2～12 h引產(chǎn)組胎兒及新生兒結(jié)局比較

3 討論

胎膜早破易引發(fā)頭盆不稱、胎兒胎位不正、羊膜腔異常及胎兒供血、供氧缺乏等，進(jìn)而威脅母嬰結(jié)局。目前臨床上針對胎膜早破的干預(yù)方法主要包括保胎、引產(chǎn)及剖宮產(chǎn)3種，其中采用縮宮素引產(chǎn)是應(yīng)用最為廣泛的方法，即通過縮宮素的作用引發(fā)宮縮，提高子宮活動度，促進(jìn)胎兒分娩[2]。然而在長期的臨床實(shí)踐中，關(guān)于胎膜早破尤其是足月胎膜早破但宮頸尚未成熟的孕婦，合理選擇引產(chǎn)時(shí)機(jī)一直是產(chǎn)科醫(yī)學(xué)工作者探討的重要課題。從最新版胎膜早破診療規(guī)范來看，推薦胎膜早破應(yīng)用于破膜后2～12 h內(nèi)積極引產(chǎn)，以預(yù)防母體產(chǎn)褥感染，抑制絨毛膜羊膜炎性反應(yīng)，促進(jìn)母嬰良好預(yù)后[3]。然而，也有諸多文獻(xiàn)強(qiáng)調(diào)，胎膜早破孕婦破膜時(shí)間越長，其宮腔內(nèi)環(huán)境破壞風(fēng)險(xiǎn)越高，宮內(nèi)感染、產(chǎn)褥感染的發(fā)生率越高，故主張?zhí)ツぴ缙圃袐D應(yīng)在破膜2 h內(nèi)積極引產(chǎn)[4-5]。因此，關(guān)于胎膜早破后引產(chǎn)時(shí)機(jī)的選擇一直是臨床爭議的熱點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，破膜后2～12 h引產(chǎn)組孕婦剖宮產(chǎn)率低于破膜后2 h引產(chǎn)組（P＜0.05）。宮頸程度是決定引產(chǎn)效果的關(guān)鍵因素，宮頸越成熟，分泌的內(nèi)源性前列腺素越多，縮宮素受體越多，引產(chǎn)成功率越高[6]。有報(bào)道指出，胎膜早破后可對蛻膜產(chǎn)生刺激作用，從而促進(jìn)宮頸成熟，高達(dá)50%的孕婦于胎膜早破后12 h內(nèi)可誘發(fā)自然臨產(chǎn)[7]。因此，針對胎膜早破但宮頸尚未成熟的孕婦，可于破膜后適當(dāng)延長縮宮素應(yīng)用時(shí)間，期待引產(chǎn)，以促進(jìn)宮頸成熟度增加，提高自然臨產(chǎn)率。

本研究破膜后2～12 h引產(chǎn)組孕婦引產(chǎn)不良結(jié)局總發(fā)生率低于破膜后2 h引產(chǎn)組（P＜0.05），說明破膜后2～12 h引產(chǎn)可有效降低孕婦引產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)生率。在臨床上，胎膜早破孕婦宮頸尚未成熟情況下過早應(yīng)用縮宮素，一方面會造成宮腔受壓不均，過強(qiáng)的宮縮易造成胎盤與子宮錯(cuò)位，進(jìn)而增加胎盤早剝、子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)[8]；另一方面，在縮宮素的作用下孕婦子宮強(qiáng)烈收縮，易造成羊水回流，進(jìn)入血液循環(huán)中后誘發(fā)羊水栓塞[9]。本研究破膜后2 h引產(chǎn)組和破膜后2～12 h引產(chǎn)組孕婦產(chǎn)褥期感染發(fā)生率無明顯差異，即胎膜早破破膜后適當(dāng)延長引產(chǎn)時(shí)機(jī)并未增加產(chǎn)褥期感染率[10]。因此，足月胎膜早破孕婦在宮頸不成熟時(shí)，可破膜后2～12 h引產(chǎn)，以預(yù)防引產(chǎn)并發(fā)癥。

本研究破膜后2～12 h引產(chǎn)組胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率低于破膜后2 h引產(chǎn)組（P＜0.05），說明破膜后2～12 h引產(chǎn)可有效降低胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率。部分孕婦對縮宮素高度敏感，在孕婦宮頸尚無成熟的情況下應(yīng)用縮宮素會對子宮產(chǎn)生過度刺激，導(dǎo)致宮縮過頻過強(qiáng)，產(chǎn)程進(jìn)展加快，進(jìn)而增加胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。因此，建議足月胎膜早破孕婦在破膜后2～12 h引產(chǎn)，以促進(jìn)胎兒健康。

綜上，針對足月胎膜早破但宮頸尚未成熟的孕婦，應(yīng)于破膜后2～12 h引產(chǎn)，可有效提高自然臨產(chǎn)率，改善母嬰結(jié)局。