陳彧雁 黃癸龍

【中圖分類號(hào)】R572【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783（2020）07-21--01

1 案例

1.1 案情摘要

包某，男，34歲，2016年12月21日因交通事故致左脛腓骨開放性粉碎性骨折，左腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)損傷，并發(fā)左脛腓骨開放性骨折術(shù)后感染、左小腿骨髓炎，予行截骨、骨搬運(yùn)術(shù)（亦稱骨延長(zhǎng)術(shù)）等治療穩(wěn)定后，委托對(duì)包某進(jìn)行傷殘程度鑒定。

1.2 治療經(jīng)過

包某受傷后經(jīng)多次住院治療，簡(jiǎn)要摘要如下：包某因“車禍致左小腿疼痛，出血，活動(dòng)障礙2小時(shí)”于2016年12月21日入院接受治療，入院時(shí)見左小腿上段腫脹、畸形、可及骨擦感，見前側(cè)、內(nèi)后側(cè)各一深達(dá)骨折端的傷口，縱軸叩擊痛陽性，肢端感覺稍差。經(jīng)抗感染及消腫治療后于2016年12月24日行左脛骨骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后左小腿術(shù)口處約6×4cm2皮膚缺血壞死、周圍紅腫明顯，見較多膿性分泌物及張力性水泡，多次行分泌物細(xì)菌培養(yǎng)均為陽性。2017年2月28日見左小腿可見脛骨及鋼板外露，裸露的脛骨皮質(zhì)外觀呈灰褐色，鋼板及脛骨周圍有少量炎性肉芽組織生長(zhǎng)及黃色半粘稠分泌物滲出，左小腿中段以下皮膚感覺遲鈍。于3月2日行左脛骨內(nèi)固定取出、截骨清創(chuàng)、外固定架固定等手術(shù)治療，術(shù)后復(fù)查X線片提示左脛骨上段骨折處截骨術(shù)后改變、左脛骨上段骨缺損，同月25日行左小腿擴(kuò)創(chuàng)同側(cè)背闊肌皮瓣修復(fù)術(shù)。2017年3月22日、4月26日醫(yī)院體檢均見左踝關(guān)節(jié)及足趾不能主動(dòng)伸屈、左足呈垂足狀，左踝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)指體感覺麻木，補(bǔ)充診斷左踝關(guān)節(jié)僵硬。8月5日行左脛腓骨截骨延長(zhǎng)搬運(yùn)術(shù)，術(shù)中于脛骨中下段截?cái)?，腓骨于中上段處截?cái)啵?1日出院時(shí)囑通過左小腿外固定調(diào)節(jié)桿以每天0.5mm速度調(diào)節(jié)延長(zhǎng)。臨床診斷：左脛腓骨開放性粉碎性骨折，左腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)損傷，左脛腓骨開放性骨折術(shù)后感染，左小腿骨髓炎，左小腿皮膚軟組織缺損，左踝關(guān)節(jié)僵硬，左脛腓骨開放性骨折術(shù)后骨缺損。

2017年8月17日X線片提示左脛骨骨折骨搬運(yùn)術(shù)后改變，左脛骨上段骨缺損，下段見骨折透亮線。（圖1）

2018年2月28日X線片與2017年8月17日X線片比對(duì)，左脛骨原上段骨缺損間隙較前變窄，原下段骨折處間隙增寬、見模糊骨痂影。（圖2）

1.3 法醫(yī)臨床學(xué)檢查

包某于2018年3月21日接受體檢，其左小腿內(nèi)側(cè)見外固定支架在位，針孔干潔、無滲出。左膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)受限。左踝關(guān)節(jié)呈跖屈22°僵硬，不能被動(dòng)背屈、跖屈。左足五趾不能主動(dòng)屈伸。小腿下段至足背皮膚淺感覺減退。其余未見異常。

2 鑒定意見

包某車禍致左脛腓骨開放性粉碎性骨折并發(fā)左脛骨骨髓炎，經(jīng)多次手術(shù)后，檢查遺留左踝關(guān)節(jié)強(qiáng)直固定于非功能位，屬八級(jí)傷殘。

3 討論

包某因損傷致左脛腓骨開放性粉碎性骨折，術(shù)后左小腿術(shù)口開始出現(xiàn)較多膿性分泌物、脛前部分皮膚缺血壞死，多次行分泌物細(xì)菌培養(yǎng)提示陽性，至2017年2月1日見左小腿傷口骨質(zhì)、鋼板外露，鋼板周圍及傷口骨折部位骨腔內(nèi)可見少量膿性壞死組織，說明包某左脛腓骨開放性粉碎性骨折感染、并發(fā)骨髓炎。

《人體損傷致殘程度分級(jí)》5.8.6條5款“四肢長(zhǎng)骨開放性骨折并發(fā)慢性骨髓炎、大塊死骨形成，長(zhǎng)期不愈（1年以上）”是針對(duì)四肢長(zhǎng)骨開放性骨折并發(fā)慢性骨髓炎的傷殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)，但隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，臨床上已開始采用截除四肢長(zhǎng)骨的骨髓炎病灶并行骨搬運(yùn)術(shù)治療四肢長(zhǎng)骨慢性骨髓炎，該治療方法有助于患者早期截除骨髓炎感染灶，免除骨髓炎病灶帶來的負(fù)面影響，且該治療手段對(duì)四肢長(zhǎng)骨骨髓炎及骨缺損的治療效果較好①②，即不再存在慢性骨髓炎所致大塊死骨存在及長(zhǎng)期不愈的情形，不再適用該條款進(jìn)行傷殘程度評(píng)定。同時(shí)該治療方式存在骨缺損部位愈合時(shí)間過長(zhǎng)的缺點(diǎn)（平均22個(gè)月③），并且骨搬運(yùn)術(shù)后的長(zhǎng)期外固定，也會(huì)導(dǎo)致部分相鄰肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙。

結(jié)合本案例，雖然包某的左脛腓骨開放性骨折并骨髓炎經(jīng)相關(guān)治療已超過15個(gè)月，但依據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》中4.2條“應(yīng)在原發(fā)性損傷及其與之確有關(guān)聯(lián)的并發(fā)癥治療終結(jié)或者臨床效果穩(wěn)定后進(jìn)行鑒定”及GA/T 1088-2013 《道路交通事故受傷人員治療終結(jié)時(shí)間》5.18.7.2.2 脛骨骨折臨床穩(wěn)定表現(xiàn)為“對(duì)位良好，或?qū)ξ簧锌梢延?，行走時(shí)輕度疼痛，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限”的相關(guān)規(guī)定，結(jié)合包某左脛腓骨骨折并未骨性愈合，其損傷及并發(fā)癥還未達(dá)規(guī)定的鑒定時(shí)機(jī)，還需等包某左脛腓骨骨折骨性愈合、拆除外固定支架并行適當(dāng)功能鍛煉至少2個(gè)月后才能進(jìn)行傷殘程度鑒定。如此一來，視傷者左脛腓骨骨折愈合情況，至少還需2年或以上時(shí)間才能進(jìn)行傷殘程度評(píng)定，該時(shí)間跨度長(zhǎng)，但傷者是外來務(wù)工人員，因生活原因需早期取得賠償款后回家鄉(xiāng)休養(yǎng)，同時(shí)其他當(dāng)事各方也支持傷者的想法，因此，鑒定人向委托人及當(dāng)事各方說明具體情況后，在委托人確認(rèn)及當(dāng)事各方同意的情況下，委托就包某當(dāng)時(shí)的檢查情況進(jìn)行傷殘程度評(píng)定。

從送檢材料可見，包某本次損傷不僅包括左脛腓骨開放性粉碎性骨折，還存在左腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)損傷，雖然無神經(jīng)肌電圖檢查支持，但臨床治療中出現(xiàn)左踝關(guān)節(jié)及足趾不能主動(dòng)伸屈、左足呈垂足狀以及左踝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)指體感覺麻木的臨床表現(xiàn)，認(rèn)定其左側(cè)腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)損傷的診斷成立。而包某因左腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)損傷致踝關(guān)節(jié)不能主動(dòng)背屈，加上前期治療中左小腿長(zhǎng)期固定，逐漸導(dǎo)致左踝關(guān)節(jié)僵硬，而后續(xù)骨搬運(yùn)治療中的長(zhǎng)期左小腿固定進(jìn)一步影響左踝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，導(dǎo)致鑒定時(shí)包某的左踝關(guān)節(jié)仍處于僵硬狀態(tài)。因此，認(rèn)定包某左踝關(guān)節(jié)僵硬與本次損傷有關(guān)，可進(jìn)行傷殘程度評(píng)定。

包某左踝關(guān)節(jié)呈跖屈22°僵硬，不能被動(dòng)背屈、跖屈，屬踝關(guān)節(jié)強(qiáng)直固定于非功能位（踝關(guān)節(jié)的功能位為背屈0°-跖屈20°）， 依據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》第5.8.6條9）款“一踝關(guān)節(jié)強(qiáng)直固定于非功能位”的規(guī)定，屬八級(jí)傷殘。

總結(jié)：對(duì)于四肢長(zhǎng)骨開放性骨折并發(fā)慢性骨髓炎，若符合《人體損傷致殘程度分級(jí)》的相關(guān)規(guī)定，則可直接進(jìn)行鑒定;若已行截除慢性骨髓炎病灶、骨搬運(yùn)術(shù)，原則上需待治療終結(jié)后再行傷殘程度評(píng)定，但是在當(dāng)事各方同意就傷者委托時(shí)的情況下進(jìn)行傷殘程度鑒定，需依據(jù)傷者實(shí)際情況進(jìn)行評(píng)估，慎重給出鑒定意見，必要時(shí)注明該鑒定結(jié)論存在局限性，待適時(shí)再行傷殘等級(jí)評(píng)定。

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