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        脛骨骨折感染行骨搬運(yùn)術(shù)后傷殘等級(jí)鑒定1例

        2020-10-14 16:59:41陳彧雁黃癸龍
        健康必讀·下旬刊 2020年7期
        關(guān)鍵詞:開放性

        陳彧雁 黃癸龍

        【中圖分類號(hào)】R572【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783(2020)07-21--01

        1 案例

        1.1 案情摘要

        包某,男,34歲,2016年12月21日因交通事故致左脛腓骨開放性粉碎性骨折,左腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)損傷,并發(fā)左脛腓骨開放性骨折術(shù)后感染、左小腿骨髓炎,予行截骨、骨搬運(yùn)術(shù)(亦稱骨延長(zhǎng)術(shù))等治療穩(wěn)定后,委托對(duì)包某進(jìn)行傷殘程度鑒定。

        1.2 治療經(jīng)過

        包某受傷后經(jīng)多次住院治療,簡(jiǎn)要摘要如下:包某因“車禍致左小腿疼痛,出血,活動(dòng)障礙2小時(shí)”于2016年12月21日入院接受治療,入院時(shí)見左小腿上段腫脹、畸形、可及骨擦感,見前側(cè)、內(nèi)后側(cè)各一深達(dá)骨折端的傷口,縱軸叩擊痛陽性,肢端感覺稍差。經(jīng)抗感染及消腫治療后于2016年12月24日行左脛骨骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù),術(shù)后左小腿術(shù)口處約6×4cm2皮膚缺血壞死、周圍紅腫明顯,見較多膿性分泌物及張力性水泡,多次行分泌物細(xì)菌培養(yǎng)均為陽性。2017年2月28日見左小腿可見脛骨及鋼板外露,裸露的脛骨皮質(zhì)外觀呈灰褐色,鋼板及脛骨周圍有少量炎性肉芽組織生長(zhǎng)及黃色半粘稠分泌物滲出,左小腿中段以下皮膚感覺遲鈍。于3月2日行左脛骨內(nèi)固定取出、截骨清創(chuàng)、外固定架固定等手術(shù)治療,術(shù)后復(fù)查X線片提示左脛骨上段骨折處截骨術(shù)后改變、左脛骨上段骨缺損,同月25日行左小腿擴(kuò)創(chuàng)同側(cè)背闊肌皮瓣修復(fù)術(shù)。2017年3月22日、4月26日醫(yī)院體檢均見左踝關(guān)節(jié)及足趾不能主動(dòng)伸屈、左足呈垂足狀,左踝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)指體感覺麻木,補(bǔ)充診斷左踝關(guān)節(jié)僵硬。8月5日行左脛腓骨截骨延長(zhǎng)搬運(yùn)術(shù),術(shù)中于脛骨中下段截?cái)?,腓骨于中上段處截?cái)啵?1日出院時(shí)囑通過左小腿外固定調(diào)節(jié)桿以每天0.5mm速度調(diào)節(jié)延長(zhǎng)。臨床診斷:左脛腓骨開放性粉碎性骨折,左腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)損傷,左脛腓骨開放性骨折術(shù)后感染,左小腿骨髓炎,左小腿皮膚軟組織缺損,左踝關(guān)節(jié)僵硬,左脛腓骨開放性骨折術(shù)后骨缺損。

        2017年8月17日X線片提示左脛骨骨折骨搬運(yùn)術(shù)后改變,左脛骨上段骨缺損,下段見骨折透亮線。(圖1)

        2018年2月28日X線片與2017年8月17日X線片比對(duì),左脛骨原上段骨缺損間隙較前變窄,原下段骨折處間隙增寬、見模糊骨痂影。(圖2)

        1.3 法醫(yī)臨床學(xué)檢查

        包某于2018年3月21日接受體檢,其左小腿內(nèi)側(cè)見外固定支架在位,針孔干潔、無滲出。左膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)受限。左踝關(guān)節(jié)呈跖屈22°僵硬,不能被動(dòng)背屈、跖屈。左足五趾不能主動(dòng)屈伸。小腿下段至足背皮膚淺感覺減退。其余未見異常。

        2 鑒定意見

        包某車禍致左脛腓骨開放性粉碎性骨折并發(fā)左脛骨骨髓炎,經(jīng)多次手術(shù)后,檢查遺留左踝關(guān)節(jié)強(qiáng)直固定于非功能位,屬八級(jí)傷殘。

        3 討論

        包某因損傷致左脛腓骨開放性粉碎性骨折,術(shù)后左小腿術(shù)口開始出現(xiàn)較多膿性分泌物、脛前部分皮膚缺血壞死,多次行分泌物細(xì)菌培養(yǎng)提示陽性,至2017年2月1日見左小腿傷口骨質(zhì)、鋼板外露,鋼板周圍及傷口骨折部位骨腔內(nèi)可見少量膿性壞死組織,說明包某左脛腓骨開放性粉碎性骨折感染、并發(fā)骨髓炎。

        《人體損傷致殘程度分級(jí)》5.8.6條5款“四肢長(zhǎng)骨開放性骨折并發(fā)慢性骨髓炎、大塊死骨形成,長(zhǎng)期不愈(1年以上)”是針對(duì)四肢長(zhǎng)骨開放性骨折并發(fā)慢性骨髓炎的傷殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn),但隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展,臨床上已開始采用截除四肢長(zhǎng)骨的骨髓炎病灶并行骨搬運(yùn)術(shù)治療四肢長(zhǎng)骨慢性骨髓炎,該治療方法有助于患者早期截除骨髓炎感染灶,免除骨髓炎病灶帶來的負(fù)面影響,且該治療手段對(duì)四肢長(zhǎng)骨骨髓炎及骨缺損的治療效果較好①②,即不再存在慢性骨髓炎所致大塊死骨存在及長(zhǎng)期不愈的情形,不再適用該條款進(jìn)行傷殘程度評(píng)定。同時(shí)該治療方式存在骨缺損部位愈合時(shí)間過長(zhǎng)的缺點(diǎn)(平均22個(gè)月③),并且骨搬運(yùn)術(shù)后的長(zhǎng)期外固定,也會(huì)導(dǎo)致部分相鄰肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙。

        結(jié)合本案例,雖然包某的左脛腓骨開放性骨折并骨髓炎經(jīng)相關(guān)治療已超過15個(gè)月,但依據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》中4.2條“應(yīng)在原發(fā)性損傷及其與之確有關(guān)聯(lián)的并發(fā)癥治療終結(jié)或者臨床效果穩(wěn)定后進(jìn)行鑒定”及GA/T 1088-2013 《道路交通事故受傷人員治療終結(jié)時(shí)間》5.18.7.2.2 脛骨骨折臨床穩(wěn)定表現(xiàn)為“對(duì)位良好,或?qū)ξ簧锌梢延?,行走時(shí)輕度疼痛,膝關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限”的相關(guān)規(guī)定,結(jié)合包某左脛腓骨骨折并未骨性愈合,其損傷及并發(fā)癥還未達(dá)規(guī)定的鑒定時(shí)機(jī),還需等包某左脛腓骨骨折骨性愈合、拆除外固定支架并行適當(dāng)功能鍛煉至少2個(gè)月后才能進(jìn)行傷殘程度鑒定。如此一來,視傷者左脛腓骨骨折愈合情況,至少還需2年或以上時(shí)間才能進(jìn)行傷殘程度評(píng)定,該時(shí)間跨度長(zhǎng),但傷者是外來務(wù)工人員,因生活原因需早期取得賠償款后回家鄉(xiāng)休養(yǎng),同時(shí)其他當(dāng)事各方也支持傷者的想法,因此,鑒定人向委托人及當(dāng)事各方說明具體情況后,在委托人確認(rèn)及當(dāng)事各方同意的情況下,委托就包某當(dāng)時(shí)的檢查情況進(jìn)行傷殘程度評(píng)定。

        從送檢材料可見,包某本次損傷不僅包括左脛腓骨開放性粉碎性骨折,還存在左腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)損傷,雖然無神經(jīng)肌電圖檢查支持,但臨床治療中出現(xiàn)左踝關(guān)節(jié)及足趾不能主動(dòng)伸屈、左足呈垂足狀以及左踝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)指體感覺麻木的臨床表現(xiàn),認(rèn)定其左側(cè)腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)損傷的診斷成立。而包某因左腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)損傷致踝關(guān)節(jié)不能主動(dòng)背屈,加上前期治療中左小腿長(zhǎng)期固定,逐漸導(dǎo)致左踝關(guān)節(jié)僵硬,而后續(xù)骨搬運(yùn)治療中的長(zhǎng)期左小腿固定進(jìn)一步影響左踝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù),導(dǎo)致鑒定時(shí)包某的左踝關(guān)節(jié)仍處于僵硬狀態(tài)。因此,認(rèn)定包某左踝關(guān)節(jié)僵硬與本次損傷有關(guān),可進(jìn)行傷殘程度評(píng)定。

        包某左踝關(guān)節(jié)呈跖屈22°僵硬,不能被動(dòng)背屈、跖屈,屬踝關(guān)節(jié)強(qiáng)直固定于非功能位(踝關(guān)節(jié)的功能位為背屈0°-跖屈20°), 依據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》第5.8.6條9)款“一踝關(guān)節(jié)強(qiáng)直固定于非功能位”的規(guī)定,屬八級(jí)傷殘。

        總結(jié):對(duì)于四肢長(zhǎng)骨開放性骨折并發(fā)慢性骨髓炎,若符合《人體損傷致殘程度分級(jí)》的相關(guān)規(guī)定,則可直接進(jìn)行鑒定;若已行截除慢性骨髓炎病灶、骨搬運(yùn)術(shù),原則上需待治療終結(jié)后再行傷殘程度評(píng)定,但是在當(dāng)事各方同意就傷者委托時(shí)的情況下進(jìn)行傷殘程度鑒定,需依據(jù)傷者實(shí)際情況進(jìn)行評(píng)估,慎重給出鑒定意見,必要時(shí)注明該鑒定結(jié)論存在局限性,待適時(shí)再行傷殘等級(jí)評(píng)定。

        參考文獻(xiàn)

        [1] 王鄭鋼,張衛(wèi),肖湘君等.骨搬運(yùn)術(shù)治療脛骨骨折合并骨缺損的臨床效果及作用機(jī)制[J].山東醫(yī)藥,2018,58(32):61-63.

        [2] 竇浚峰,海國(guó)棟,王勤,張春雷,張景義. Ilizarov技術(shù)治療脛骨創(chuàng)傷性骨髓炎的臨床研究[C]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì).第二十一屆全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué)術(shù)研討會(huì)暨骨傷科分會(huì)換屆大會(huì)論文匯編.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì):中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì),2014:271.

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