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        非甲狀腺疾病甲狀腺功能異常診治的經(jīng)驗總結(jié)

        2020-10-12 08:23:54李文娟
        健康必讀(上旬刊) 2020年10期
        關(guān)鍵詞:甲狀腺激素泌乳素糖皮質(zhì)激素

        李文娟

        【摘?要】甲狀腺疾病是最常見的內(nèi)分泌專科疾病,甲狀腺功能主要受下丘腦-垂體-甲狀腺軸的調(diào)節(jié)。除此之外,嚴(yán)重疾病狀態(tài)、體內(nèi)其他激素分泌的異?;蚰承┥頎顟B(tài)可以影響到血中甲狀腺激素的水平。本文對可能影響甲功改變的疾病狀態(tài)及其干預(yù)措施進行歸納總結(jié),以期對??萍胺菍?漆t(yī)師提供參考。

        【關(guān)鍵詞】甲狀腺激素;妊娠;糖皮質(zhì)激素;泌乳素;低T3綜合征

        【中圖分類號】R259???【文獻標(biāo)識碼】A?????【文章編號】1672-3783(2020)10-0292-01

        妊娠及多種疾病狀態(tài)可引起非下丘腦-垂體-甲狀腺病變所致的甲功改變,了解并掌握彼此之間的關(guān)系,是臨床醫(yī)生正確診療的前提。

        1 甲狀腺激素與妊娠:

        妊娠期一過性甲狀腺毒癥(GGT)表現(xiàn)為妊早期一過性高代謝癥狀,化驗血甲狀腺激素升高,促甲狀腺激素(TSH)降低。GGT的發(fā)生與人絨毛膜促性腺激素升高及甲狀腺激素結(jié)合球蛋白合成增加、清除減少有關(guān)[1]。妊娠劇吐者發(fā)生GGT比例高,雙胎妊娠者TSH下降更明顯[2-3]。

        GGT需要與Graves病相鑒別,可以參考以下幾點:①發(fā)病時間不同:Graves病可以發(fā)生在妊娠及非妊娠期間,而GGT發(fā)生在妊娠8-10周;②體征不同:Graves病可伴有甲亢眼征、脛前粘液性水腫,而GGT無此表現(xiàn);③輔助檢查不同:Graves病TRAb、TPO-Ab多升高,而GGT相關(guān)抗體多為陰性;④轉(zhuǎn)歸不同:Graves病未治療甲功多持續(xù)高,而GGT甲功隨時間可逐漸下降至正常妊娠水平。由于二者在臨床表現(xiàn)及輔助檢查上可有諸多重疊,而非常有鑒別意義的甲狀腺吸碘率、甲狀腺核素靜態(tài)顯像在妊娠期是禁忌,所以對于高代謝癥狀重、甲功升高明顯,鑒別困難者,可以考慮短期使用抗甲狀腺藥物。孕早期指南推薦首選丙硫氧嘧啶,妊娠中晚期首選甲巰咪唑[2]。GGT以止吐、維持水電解質(zhì)平衡等對癥治療為主。

        我國孕前及孕期保健指南將甲狀腺功能列為孕前保健及首次產(chǎn)檢的備查項目[4],也有學(xué)者建議對所有女性在妊娠前后篩查甲功,尤其合并甲狀腺疾病家族史、甲狀腺腫大、甲狀腺相關(guān)抗體陽性或有臨床癥狀者。一者可以調(diào)整甲功至適合妊娠的水平,二者對妊娠后甲功的變化是非常有鑒別意義的。

        2 甲狀腺激素與糖皮質(zhì)激素:

        皮質(zhì)醇增多癥患者常伴有甲狀腺激素輕度降低,嚴(yán)重者可出現(xiàn)TSH的下降。皮質(zhì)醇增多癥控制或治愈后,下丘腦-垂體-甲狀腺軸的功能隨之恢復(fù)[7]。皮質(zhì)醇增多癥術(shù)后如糖皮質(zhì)激素替代量不足,有可能導(dǎo)致TSH不恰當(dāng)分泌[5]。上述現(xiàn)象說明皮質(zhì)醇對甲狀腺軸有抑制作用,具體機制為:1.抑制下丘腦TRH的釋放;2.增強下丘腦生長抑素能神經(jīng)和多巴胺能神經(jīng)對TRH的抑制作用,使TSH對TRH的反應(yīng)性下降[6];3.抑制甲狀腺素的外周轉(zhuǎn)化。TSH分泌受抑最明顯,其次為T3、FT3,T4及FT4變化較小[7]?;颊咭话銦o甲減的臨床表現(xiàn)。

        目前認(rèn)為這可能是機體的一種自我保護方式,建議以治療原發(fā)疾病為主,當(dāng)然不除外部分患者同時伴有原發(fā)性或繼發(fā)性甲減。皮質(zhì)醇增多癥最常見的病因為庫欣病,大概占到70%左右。庫欣病垂體病變90%為微腺瘤,大腺瘤只占10%,小的微腺瘤一般不影響垂體其他激素的分泌;大腺瘤者一般在垂體受壓嚴(yán)重時,可出現(xiàn)繼發(fā)性甲減,臨床上可以通過垂體多種激素的分泌情況來綜合評估。腎上腺腺瘤及異位ACTH綜合征患者如有明顯的甲減癥狀,化驗甲功降低、TSH明顯升高者提示原發(fā)性甲減;如甲功低,TSH降低或升高不明顯,但同時合并甲狀腺相關(guān)抗體陽性,超聲可見甲狀腺彌漫性病變或縮小,也要考慮存在原發(fā)性甲減的可能。

        3 甲狀腺激素與泌乳素:

        原發(fā)性甲減患者常出現(xiàn)血清泌乳素(PRL)升高,嚴(yán)重甲減或長期甲減未糾正者,可出現(xiàn)垂體代償性增生甚至垂體瘤樣改變。病因為甲減引起TRH產(chǎn)生增多,刺激PRL細(xì)胞增生及泌乳素的合成分泌;甲減時泌乳素的抑制因子多巴胺的釋放受到抑制。臨床中曾遇到有患者因原發(fā)性甲減引起的月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)被誤診為垂體泌乳素瘤并進行手術(shù)治療的病例,術(shù)后出現(xiàn)多種垂體激素分泌低下。臨床中遇到高泌乳素血癥患者,要對病因進行全面的排查,尤其是要排除原發(fā)性甲減。原發(fā)性甲減引起的血泌乳素水平升高及垂體瘤樣改變,在糾正甲減后,血泌乳素水平及垂體表現(xiàn)可恢復(fù)正常。

        4 甲狀腺激素與重癥疾病

        急性應(yīng)激、嚴(yán)重感染、心衰等急性或重癥疾病可以使無甲狀腺器質(zhì)性病變者出現(xiàn)甲狀腺激素的異常,多表現(xiàn)為FT3、TT3降低,rT3升高,TT4正常,TSH正常,稱為正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征(ESS)或低T3綜合征。與下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能紊亂,5'–脫碘酶活性被抑制,甲狀腺結(jié)合球蛋白降低,多種細(xì)胞因子的參與,內(nèi)環(huán)境的紊亂等有關(guān)[8- 9]。

        ESS在住院患者中常見,目前認(rèn)為其與病情嚴(yán)重程度及預(yù)后有關(guān),如同時出現(xiàn)T3、T4降低,提示預(yù)后差[10]。關(guān)于ESS是否需要補充甲狀腺激素存在爭議,由于缺乏大規(guī)模隨機對照試驗,且其發(fā)病機制存在不同,尚無確定性結(jié)論[11]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為ESS是機體的保護性改變,不建議甲狀腺激素替代治療。隨著基礎(chǔ)疾病的恢復(fù)或治愈,甲狀腺功能可以逐漸恢復(fù)[12]。

        典型的低T3綜合征是比較好判斷的,但是對于部分患者rT3升高不明顯,或者出現(xiàn)TT4、T4降低及TSH的降低,需要與中樞性甲減及導(dǎo)致TSH低的病因相鑒別,可以從下幾個方面進行判斷:①中樞性甲減顱腦病變者多見,如腦血管病變、腫瘤、手術(shù)及全身免疫性疾病等;②乏力、納差等常見甲減癥狀在重癥患者可能不具有特異性,不明原因的心率慢、血壓低、心衰、心臟擴大、多漿膜腔積液要考慮到重癥甲減的可能;③中樞性甲減患者可伴有其他垂體靶腺軸功能低下的臨床表現(xiàn)如月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、陰毛脫落、低血壓、尿崩等;④低T3綜合征可以發(fā)生在急性病變的數(shù)個小時之后,隨著原發(fā)疾病的緩解也可以在幾天內(nèi)恢復(fù),所以甲功及rT3的動態(tài)演變也是我們進行鑒別的重要參考指標(biāo)。

        ESS在疾病恢復(fù)期,可出現(xiàn)TSH的升高,或者ESS鑒別診斷困難,但患者有明顯的甲減癥狀,可以嘗試給予甲狀腺激素補充治療。

        參考文獻

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