俞 琴,趙曉彬,黃文霞,吳 諧,馬 茜,劉艷麗

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院 1. 腎內(nèi)科; 2. 護(hù)理部,江蘇 蘇州,215000)

慢性腎衰竭(CRF)患者因代謝產(chǎn)物潴留、毒素蓄積，水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，常引發(fā)各系統(tǒng)功能損害。加之病程持久，長(zhǎng)期忍受疾病煎熬，約40%～55%的CRF患者伴有失眠、焦慮、抑郁等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[1]。而失眠、焦慮等一系列精神狀態(tài)的改變，不僅影響患者的神經(jīng)內(nèi)分泌功能，也會(huì)加重其腎功能不全的臨床癥狀。目前，國(guó)際上治療失眠多采用藥物、認(rèn)知行為以及部分替代療法，但存在一定的局限性。如長(zhǎng)期服用睡眠藥物常引發(fā)依賴性、耐藥性等不良反應(yīng)；認(rèn)知行為治療需專(zhuān)業(yè)治療師，費(fèi)用和時(shí)間投資成本較高；部分替代療法推廣不便，使用范圍較局限[2]。

失眠屬于中醫(yī)“不寐”、“目不瞑”的范疇。CRF失眠患者以心腎不交為主要證型，治療原則應(yīng)是調(diào)和陰陽(yáng)為主，“補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實(shí)，以通其道而去其邪?！苯鼛啄?，中西醫(yī)結(jié)合治療與護(hù)理已成為該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，其中五行音樂(lè)對(duì)失眠的改善效果獲得臨床研究者的認(rèn)可，且在《史記·樂(lè)書(shū)》中亦有記載“音樂(lè)者，所以動(dòng)蕩血脈，流通精神而和正心也”[3-4]。但關(guān)于五行音樂(lè)聯(lián)合中藥枕治療失眠的報(bào)道不多。中藥枕以辛香走竄、引經(jīng)通絡(luò)之品入枕，可經(jīng)頭部、肌膚及經(jīng)絡(luò)發(fā)揮補(bǔ)腎益精、養(yǎng)血安神療效[5]。因此，本研究基于中醫(yī)理論辨證施樂(lè)，探討芳香中藥枕聯(lián)合五行音樂(lè)療法干預(yù)CRF心腎不交型失眠的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月—2020年1月蘇州市中醫(yī)醫(yī)院腎內(nèi)科收治的CRF心腎不交型失眠患者為研究對(duì)象。診斷標(biāo)準(zhǔn)：CRF西醫(yī)診斷符合《內(nèi)科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；失眠西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)成人失眠診斷與治療指南》[7]，中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[8]，其中心腎不交型標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)：長(zhǎng)時(shí)間不能獲得正常睡眠或者患者入睡困難輾轉(zhuǎn)反側(cè)，或由于睡眠時(shí)長(zhǎng)不足，或睡眠時(shí)易醒，醒后不容易入睡，嚴(yán)重時(shí)徹夜不眠，伴有頭暈、頭痛、耳鳴、乏力、腰膝酸軟、煩躁煩悶、遺精盜汗，舌紅，脈細(xì)數(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CRF、失眠癥中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)中醫(yī)辨證屬心腎不交型者；②患者失眠病程3個(gè)月以上，未規(guī)律服用治療失眠癥的藥物，未曾接受過(guò)失眠癥的非藥物治療方法；③自愿參加，簽署知情同意書(shū)，嚴(yán)格遵守本研究規(guī)定的治療方法，并能堅(jiān)持配合治療和隨訪；④年齡18～80周歲的患者，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量(PSQI)為7～18分者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為器質(zhì)性失眠癥者；②合并其他器官功能不全者，如心功能不全、肺功能不全等；③合并偏頭痛、精神類(lèi)疾病者；④診斷為惡性腫瘤者；⑤對(duì)花粉或芳香中藥過(guò)敏者；⑥近1周內(nèi)服用鎮(zhèn)靜催眠相關(guān)藥物者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者；②依從性較差，不能完成研究者。

根據(jù)計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字按入院順序?qū)⒀芯繉?duì)象分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各45例。采用信封法進(jìn)行分配隱藏，對(duì)數(shù)據(jù)收集與分析人員設(shè)盲。研究過(guò)程中，試驗(yàn)組有2例脫落病例(1例因患者出院后依從性差；1例因肺部感染住院治療，未能完成整個(gè)研究)。最終，對(duì)照組45例，男14例，女31例，平均年齡(56.10±10.83)歲，平均病程(5.94±2.63)年；試驗(yàn)組43例，男16例，女27例，平均年齡(61.00±14.61)歲，平均病程(6.32±4.25)年。2組患者的年齡、性別、文化程度、疾病嚴(yán)重程度等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 成立研究團(tuán)隊(duì)： 選取科室骨干成員共6名，本科及以上學(xué)歷，職務(wù)包括大內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)、腎內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理組長(zhǎng)。首先商討制定實(shí)施方案，包括成員工作細(xì)則、研究負(fù)責(zé)方向、操作流程等。由腎內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)對(duì)腎內(nèi)科護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，包括五行音樂(lè)療法的基礎(chǔ)知識(shí)、中藥枕使用方法、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表的填寫(xiě)及MP3使用方法等，培訓(xùn)后均通過(guò)考核。

1.2.2 干預(yù)方法

2組均參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的慢性腎衰中醫(yī)護(hù)理方案[9]及《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)》[10]中“不寐”相關(guān)的常規(guī)護(hù)理措施內(nèi)容開(kāi)展護(hù)理。試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上配合自制中藥枕聯(lián)合五行音樂(lè)干預(yù)，并進(jìn)行隨訪干預(yù)。

1.2.2.1 常規(guī)護(hù)理： ①生活起居護(hù)理：提供安靜整潔的睡眠環(huán)境，如控制嗓音、合理安排護(hù)理操作以減少干擾、睡眠用品干凈整潔、空氣流通、溫濕度適宜，使患者保持舒適狀態(tài)。②情志護(hù)理：引導(dǎo)患者的情緒，避免刺激，減輕患者的心理壓力。③健康指導(dǎo)：養(yǎng)成定時(shí)作息的習(xí)慣，睡前溫水泡腳，水溫40～42 ℃。避免飲食過(guò)飽，避免睡前過(guò)度興奮。④辨證施膳：飲食以養(yǎng)心安神、滋陰益腎為原則，可食山藥、百合、銀耳、桑葚、麥冬等食物，忌辛辣、油膩、動(dòng)火的食物。⑤常規(guī)中醫(yī)護(hù)理：給予耳穴埋籽，根據(jù)患者心腎不交的證型，主穴取心、神門(mén)、交感、皮質(zhì)下，配穴取腎，用磁珠進(jìn)行單耳貼壓，每日每穴按摩3～4次，每次3～5 min，晚間睡覺(jué)前加按1次，以耳部感覺(jué)微微發(fā)熱為度，兩耳交替，3～5 d更換。

1.2.2.2 自制中藥枕： ①中藥選擇：根據(jù)中醫(yī)臟腑辨證，選用寧心安神和補(bǔ)益腎氣的藥材，即菟絲子、遠(yuǎn)志、柏子仁、夜交藤、蠶沙、菊花、酸棗仁、茯苓、百合、合歡花，各100 g，共1 000 g。②中藥枕制作：上述中藥研磨成粗粉，裝入布制的枕芯中(布袋尺寸長(zhǎng)40 cm，寬20 cm)。為防止中藥枕內(nèi)芳香類(lèi)中藥走竄散味，在藥枕上注明床號(hào)、姓名，外套塑料封口袋封閉保存，由1名質(zhì)控護(hù)士統(tǒng)一保管。③實(shí)施方法：每晚睡前置于患者枕部，至次日晨起更換普通枕頭，應(yīng)用時(shí)間≥6 h，持續(xù)干預(yù)4周。

1.2.2.3 五行音樂(lè)療法： 音樂(lè)選擇參考北京高教音像出版社《天韻五行樂(lè)》，根據(jù)角、徵、宮、商、羽和肝、心、脾、肺、腎五臟對(duì)應(yīng)原則，腎為羽音，羽調(diào)式的樂(lè)曲有《二泉映月》《梁?！贰缎∫骨返?，樂(lè)曲旋律奔放流暢，能緩解緊張、消除恐懼、補(bǔ)腎益精。心為徵音，徵調(diào)式樂(lè)曲有《紫竹調(diào)》《花好月圓》《喜洋洋》《荷花映日》等，樂(lè)曲旋律熱烈歡快，能養(yǎng)陽(yáng)助心，使心境平和。操作方法：科室統(tǒng)一為受試患者配備MP3，免費(fèi)提供，單人單用。根據(jù)子午流注理論選擇腎經(jīng)活躍時(shí)間，由于該時(shí)間段不方便患者進(jìn)行音樂(lè)療法，在時(shí)間段上調(diào)整為幫班護(hù)士于19:00～20:00為患者播放更為合理。音量控制在約30～40 分貝(以患者的聽(tīng)力和自我感覺(jué)為度)，每次30 min，持續(xù)干預(yù)4周。注意事項(xiàng)：①干預(yù)前：護(hù)士引導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定，告知患者五行音樂(lè)療法的原理，取得患者的理解和配合；根據(jù)患者證型、詢問(wèn)患者樂(lè)曲喜好，選擇合適的調(diào)式，進(jìn)行徵調(diào)和羽調(diào)循環(huán)播放；②干預(yù)時(shí)：保持病房環(huán)境安靜，光線偏暗，放松睡姿，輕閉雙眼，呼吸隨音樂(lè)起伏，以聽(tīng)覺(jué)為主要感覺(jué)器官，集中精神聆聽(tīng)音樂(lè)；③干預(yù)后：護(hù)士?jī)A聽(tīng)、記錄患者治療過(guò)程中的反應(yīng)，評(píng)估睡眠質(zhì)量。

1.2.2.4 隨訪干預(yù)： 出院前指導(dǎo)患者及家屬掌握MP3使用方法，中藥枕使用與保管注意事項(xiàng)，給予其簡(jiǎn)單考核。出院后研究小組通過(guò)微信睡眠質(zhì)量群和電話回訪的形式，督促患者及家屬繼續(xù)芳香藥枕的使用及五行音樂(lè)療法進(jìn)行睡眠干預(yù)，評(píng)估患者使用效果和睡眠質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 睡眠質(zhì)量

采用PSQI量表評(píng)價(jià)患者睡眠質(zhì)量，該量表包括19個(gè)自評(píng)和5個(gè)他評(píng)條目，其中第19個(gè)自評(píng)條目和第5個(gè)他評(píng)條目不參與計(jì)分，參與計(jì)分的條目共組成7個(gè)維度，分別為睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效果、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能。每個(gè)維度按4級(jí)計(jì)分法，計(jì)0～3分，總分為0～21分。其中，≤7分表示睡眠質(zhì)量較好，>7分表示存在睡眠障礙，得分越高睡眠質(zhì)量越差[11-12]。資料收集者在干預(yù)前1天和干預(yù)后2周、4周后評(píng)定患者睡眠質(zhì)量。

1.3.2 干預(yù)效果評(píng)價(jià)

評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照《精神疾病治療效果標(biāo)準(zhǔn)修正草案》[11]中失眠的療效標(biāo)準(zhǔn)，分為痊愈、顯效、有效及無(wú)效。痊愈：治療后睡眠時(shí)間恢復(fù)正?；蛩邥r(shí)間在6 h以上，睡眠深，醒后精力充沛；顯效：睡眠明顯好轉(zhuǎn)，睡眠時(shí)間增加3 h以上；有效：睡眠時(shí)間較治療前有增加，但睡眠時(shí)間增加不足3 h；無(wú)效：治療前后睡眠無(wú)改善?？傆行?(治愈+顯效+有效)/總病例數(shù)×100.00%。于干預(yù)4周后進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組睡眠質(zhì)量比較

2組患者不同時(shí)間點(diǎn)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示：7個(gè)維度及總分的時(shí)間主效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，說(shuō)明各個(gè)時(shí)間點(diǎn)患者的睡眠質(zhì)量指數(shù)存在差異，且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，干預(yù)措施能一定程度上改善患者的睡眠質(zhì)量指數(shù)；7個(gè)維度的處理與時(shí)間交互效應(yīng)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明時(shí)間因素的作用不隨分組的不同而不同；處理主效應(yīng)方面，7個(gè)維度中，睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間、睡眠效果、日間功能及總分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者的睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間、睡眠效果、日間功能及總分的處理主效應(yīng)有區(qū)別。

兩兩比較結(jié)果表明：與干預(yù)前相比，除了睡眠藥物維度，其余維度在干預(yù)2周后和干預(yù)4周后的睡眠質(zhì)量指數(shù)均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，而睡眠藥物維度只在干預(yù)4周后有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)；與干預(yù)2周相比，干預(yù)4周后7個(gè)維度的睡眠指數(shù)亦顯著降低(P<0.01)。干預(yù)前，對(duì)照組和試驗(yàn)組匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)各維度均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，干預(yù)2周后，試驗(yàn)組的睡眠質(zhì)量(P<0.05)、入睡時(shí)間(P<0.05)、睡眠時(shí)間(P<0.01)、睡眠效果(P<0.01)評(píng)分及總分(P<0.01)低于對(duì)照組；干預(yù)4周后，試驗(yàn)組的睡眠質(zhì)量(P<0.01)、入睡時(shí)間(P<0.05)、睡眠時(shí)間(P<0.01)、睡眠效果(P<0.05)、睡眠障礙(P<0.05)、日間功能評(píng)分(P<0.01)及總分(P<0.01)低于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

表1 不同時(shí)間點(diǎn)2組PSQI評(píng)分比較 分

2.2 干預(yù)效果評(píng)價(jià)

干預(yù)4周后，對(duì)照組有效率為83.33%，試驗(yàn)組為93.33%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表1 2組患者睡眠療效比較 [ n(%)]

3 討論

CRF患者因久病體虛、腎氣不足、陰陽(yáng)失衡、心失所養(yǎng)等引發(fā)失眠癥狀。交通心腎、調(diào)和陰陽(yáng)、養(yǎng)心安神是治療CRF心腎不交型失眠的主要治則[13]。本研究根據(jù)中醫(yī)辨證論治原則，選擇多種中藥按一定比例配伍，更好發(fā)揮中藥枕療效：菟絲子補(bǔ)腎益精，養(yǎng)肝明目；遠(yuǎn)志安神益智，祛痰開(kāi)竅；柏子仁養(yǎng)心安神，潤(rùn)腸通便；夜交藤養(yǎng)血安神，祛風(fēng)通絡(luò)；蠶沙祛風(fēng)濕，和胃化濕；菊花疏散風(fēng)熱，平抑肝陽(yáng)；酸棗仁養(yǎng)心益肝，安神斂汗；茯苓利水消腫、滲濕健脾、寧心；百合，養(yǎng)陰潤(rùn)肺止咳、清心安神；合歡花有安神解郁，活血消腫的作用。十藥合用，共奏滋陰補(bǔ)腎、養(yǎng)心安神之功。中藥枕是中醫(yī)外治法之一，簡(jiǎn)便驗(yàn)廉，無(wú)創(chuàng)傷性，患者接受度高。而頭部是諸陽(yáng)之會(huì)，穴位經(jīng)脈分布密集，通過(guò)藥枕中的芳香中藥之氣長(zhǎng)時(shí)間刺激頭部經(jīng)絡(luò)穴位，起到鎮(zhèn)靜安神的作用[14-15]；通過(guò)睡眠時(shí)人體頭部與藥枕進(jìn)行接觸，在體溫助力下使藥物之“氣”持久緩慢散發(fā)功效，經(jīng)頭部皮膚毛竅、口、鼻腔等進(jìn)入經(jīng)絡(luò)，發(fā)揮藥力作用改善睡眠，符合中醫(yī)“聞香祛病，解郁助眠”之法[16]。

音樂(lè)可以通過(guò)聲波的特定振動(dòng)頻率激發(fā)人體的臟腑經(jīng)絡(luò)之氣，進(jìn)而調(diào)和陰陽(yáng)，舒暢情志[17]。不同的音調(diào)，發(fā)揮的治療作用也不一樣，如《靈樞·五音五味》中記載：“宮音悠揚(yáng)諧和，助脾健運(yùn)，旺盛食欲；商音鏗鏘肅勁，善制躁怒，使人安寧；角音調(diào)暢平和，善消憂郁，助人入眠；徵音抑揚(yáng)詠越，通調(diào)血脈，抖擻精神；羽音柔和透徹，發(fā)人遐思，啟迪心靈”[18]。在五調(diào)中，徵調(diào)入心經(jīng)、小腸經(jīng)，其聲調(diào)抑揚(yáng)詠越、通調(diào)血脈，可調(diào)節(jié)神經(jīng)及循環(huán)系統(tǒng)的功能，改善緊張焦慮狀態(tài)，達(dá)到寧心安神的效果；羽音入腎經(jīng)、膀胱經(jīng)，其聲調(diào)柔和透徹、發(fā)人遐思，可提高神經(jīng)及免疫系統(tǒng)的代謝，補(bǔ)腎益精，改善膽怯恐懼心理，起鎮(zhèn)靜安神之功效[19-20]。本研究選用通過(guò)徵音和羽音相結(jié)合治療心腎不交型失眠，可助患者心腎交通，滋陰降火。

自制中藥枕聯(lián)合五行音樂(lè)療法，既通過(guò)中藥枕刺激頭部經(jīng)絡(luò)穴位，以及中藥外治法中的透皮吸收原理，使得體內(nèi)氣機(jī)通條，達(dá)到安神解郁的作用，又利用五音療法“聲氣互動(dòng)”的關(guān)系，達(dá)到“天人合一”，平衡陰陽(yáng)。兩者的作用相互疊加，明顯提高CRF心腎不交型患者的睡眠質(zhì)量。研究結(jié)果顯示，干預(yù)4周后，試驗(yàn)組的干預(yù)效果優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，說(shuō)明自制中藥枕聯(lián)合五行音樂(lè)療法可改善患者的失眠癥狀，效果較常規(guī)中醫(yī)護(hù)理方法更優(yōu)。另外，通過(guò)觀察干預(yù)前后兩組患者的匹茲堡睡眠指數(shù)可以發(fā)現(xiàn)，隨著時(shí)間的推移，2組患者的睡眠質(zhì)量均在呈現(xiàn)好轉(zhuǎn)趨勢(shì)，干預(yù)4周后，效果最佳。但是，與對(duì)照組相比，干預(yù)2周后，試驗(yàn)組患者的睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效果評(píng)分及總分低于對(duì)照組；干預(yù)4周后，試驗(yàn)組的睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效果、睡眠障礙、日間功能評(píng)分及總分均低于對(duì)照組，提示在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，自制中藥枕聯(lián)合五行音樂(lè)療法能進(jìn)一步改善患者睡眠質(zhì)量。

綜上所述，自制中藥枕聯(lián)合五行音樂(lè)療法能明顯改善心腎不交型CRF失眠患者的睡眠質(zhì)量，且隨著時(shí)間的推移，效果有增強(qiáng)趨勢(shì)。此操作簡(jiǎn)單方便，患者易于接受，不僅在醫(yī)院落實(shí)易行，在家中可操作性強(qiáng)，值得推廣。但是本研究仍存在一定的局限性，如藥粉的有效期缺乏科學(xué)考量、干預(yù)時(shí)間較短、臨床觀察病例較少等。因此，今后需對(duì)自制中藥藥粉的有效時(shí)間開(kāi)展臨床研究，擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間，進(jìn)一步確定長(zhǎng)期療效。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。