謝小輝,王春紅

(湖南省長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院 肺病科,湖南 長(zhǎng)沙,410004)

管道護(hù)理是護(hù)理重要工作之一，管道中斷事件會(huì)對(duì)患者的治療及預(yù)后產(chǎn)生消極影響，中斷后再次插管增加了患者的感染幾率、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和護(hù)理工作量[1]。本研究對(duì)2016年1月—2018年6月醫(yī)院上報(bào)的58例管道不良事件進(jìn)行分析，提出護(hù)理對(duì)策，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月—2018年6月本院不良事件上報(bào)系統(tǒng)中上報(bào)管的道不良事件58例臨床資料。本院實(shí)施自愿性、保密性、非處罰性和公開性鼓勵(lì)不良事件上報(bào)。其中男41例，女17例；年齡1個(gè)月～94歲；置管時(shí)間65 min～167 d；內(nèi)科33例，外科18例，ICU7例；意識(shí)清醒29例，意識(shí)異常20例，鎮(zhèn)靜8例，精神分裂癥1例；脫管后重新置管30例，未再插管23例，管道滑脫5例。

1.2 方法

對(duì)上報(bào)的58例管道不良事件的臨床資料進(jìn)行整理，上報(bào)內(nèi)容包括患者姓名、年齡、科室、管道名稱、固定方法、置管與拔管時(shí)間、有無約束、發(fā)生時(shí)的意識(shí)及精神狀態(tài)、發(fā)生時(shí)是否使用鎮(zhèn)靜劑、生活自理能力評(píng)分、是否進(jìn)行健康教育、有無陪護(hù)及是否與護(hù)理行為相關(guān)等，對(duì)上報(bào)的不良事件進(jìn)行回顧性分析。

2 結(jié)果

2.1 管道不良事件中的管道類型及數(shù)量

58例管道不良事件中的管道類型以胃管最為常見，占比27.59%，見表1。

表1 58例管道不良事件中的管道類型及數(shù)量

2.2 管道不良事件發(fā)生的人群特征 58例管道不良事件中，以一級(jí)護(hù)理(79.31%)、清醒(50.00%)、躁動(dòng)及意識(shí)異常(34.48%)、重度功能障礙(75.86%)、有陪護(hù)(79.31%)的患者居多，見表2。

2.3 管道不良事件發(fā)生的原因

58例管道不良事件發(fā)生的原因以無約束自行拔管(34.48%)、家屬松解約束帶自行拔管(22.41%)、固定不到位(10.34%)為主，見表3。

表2 58例管道不良事件發(fā)生的人群特征

表3 58例管道不良事件發(fā)生的原因分析

2.4 管道不良事件發(fā)生的時(shí)間分布

58例管道不良事件發(fā)生的時(shí)間主要集中在晚班(36.21%)、夜班(36.21%)，見表4。

表4 58例管道不良事件發(fā)生時(shí)間分布

3 討論

3.1 管道不良事件原因分析

3.1.1 護(hù)理相關(guān)因素

3.1.1.1 護(hù)理人力資源不足： 本組58例管道不良事件中有42例管道不良事件發(fā)生在晚班、夜班，其中21例發(fā)生在夜間。分析原因可能包括以下幾點(diǎn)：①此時(shí)值班護(hù)士較少，相對(duì)人力資源不足，且護(hù)士忙于完成本班職責(zé)，巡視流于形式，觀察不細(xì)致，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)管道脫出安全隱患；②值晚夜班的護(hù)士以低年資護(hù)士居多，其臨床經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)護(hù)理評(píng)估不到位、溝通能力不足，影響了護(hù)理質(zhì)量[2]；③夜間植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定，患者在醒-睡交替期容易出現(xiàn)恍惚狀態(tài)，且對(duì)異物刺激敏感性增高，易產(chǎn)生一過性認(rèn)識(shí)混亂而發(fā)生拔管。

3.1.1.2 護(hù)患溝通不良，健康教育不到位： 護(hù)患溝通不良是所有嚴(yán)重差錯(cuò)事件發(fā)生的第一原因。本組58例管道不良事件中有29例清醒患者、31例實(shí)施約束的患者，31例約束患者中有13例因陪護(hù)擅自松開約束而導(dǎo)致管道拔出。這與健康教育中護(hù)理人員對(duì)患者及陪護(hù)的宣教不到位，未將留置導(dǎo)管的意義、目的、重要性及使用約束具的目的、管道脫出的后果進(jìn)行告知，未得到患者及家屬理解及配合，導(dǎo)致患者及陪護(hù)配合性差有關(guān)。

3.1.1.3 評(píng)估不到位，安全意識(shí)不強(qiáng)： 在臨床實(shí)踐中，若護(hù)士對(duì)患者的評(píng)估不全面，遺漏一些有價(jià)值的護(hù)理資料，則易形成護(hù)理安全隱患[3]。本組研究中有36例管道不良事件與護(hù)理行為相關(guān)，說明護(hù)士未能準(zhǔn)確評(píng)估患者管道脫出的高危因素，未及時(shí)采取針對(duì)性措施，或已經(jīng)采取措施但不當(dāng)或不到位。①患者認(rèn)知：58例不良事件中清醒患者占50.00%，這與在臨床工作中護(hù)士過于相信清醒患者的自我控制能力，未評(píng)估患者及家屬對(duì)管道的認(rèn)知，未針對(duì)性地采取預(yù)防措施有關(guān)。②患者意識(shí)：本組研究中有8例患者實(shí)施了鎮(zhèn)靜但患者仍然躁動(dòng)，這與當(dāng)班護(hù)士對(duì)患者的鎮(zhèn)靜深度評(píng)估不到位有關(guān)。③患者舒適度：本組研究中胃管的脫出發(fā)生率最高，占27.58%，主要是由于胃管是綜合性醫(yī)院最為常見的管道。胃管脫出一方面與胃管置入后作為異物不斷刺激而導(dǎo)致患者的舒適度改變有關(guān)，另一方面與患者鼻部分泌物沒有及時(shí)得到清除而導(dǎo)致管道松脫有關(guān)。

3.1.1.4 管道固定不牢或不到位： 管道固定不牢或不妥當(dāng)是管道風(fēng)險(xiǎn)的重要因素之一[4]。本研究中有2例引流管縫線脫落未重新固定；有3例胸腔積液患者在使用中心靜脈置管引流積液時(shí)沒有使用縫線固定而僅用敷貼固定；有3例不良事件是由于固定的膠布較松且沒有及時(shí)更換導(dǎo)致的。

3.1.2 患者相關(guān)因素

3.1.2.1 患者的生理： 本研究中顯示有44例重度功能障礙的患者者發(fā)生管道不良事件，占75.86%。由于部分老年患者生理功能降低，記憶力減弱，且受疾病的影響生活自理能力下降，雖然醫(yī)護(hù)人員多次進(jìn)行健康教育，但其仍不能完全掌握帶管的注意事項(xiàng)，導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管事件的發(fā)生。此外，部分患兒年齡小，控制能力和配合度較差，不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。

3.1.2.2 患者的心理： 本研究顯示有13例因患者家屬松解約束帶自拔管道，占22.41%。由于部分患者不重視管道的作用，忽視了管道的注意事項(xiàng)，且在帶管過程中患者家屬會(huì)因與己無關(guān)、粗心、敷衍等心理因素護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致意外事件的發(fā)生。此外，部分老年患者有不服老的心態(tài)，往往因逞能的心理作用而不愿讓他人幫忙，也存在意外發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

3.1.3 管道相關(guān)因素

與管道相關(guān)的因素主要為管道的類型。本研究中有1例患者因鼻部不舒適而拔管，引流管的質(zhì)地會(huì)影響患者的舒適度，因此，建議廠家對(duì)現(xiàn)有的引流管加以改進(jìn)，開發(fā)出更舒適、質(zhì)地更軟的引流管。本研究中有16例帶胃管患者發(fā)生管道不良事件，這與胃管給患者帶來嚴(yán)重的不適感有關(guān)[5]。

3.2 護(hù)理對(duì)策

3.2.1 合理安排護(hù)理人力，實(shí)行彈性排班

護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)患者總數(shù)、危重患者數(shù)、護(hù)理工作難易程度、技術(shù)要求及護(hù)士的能力合理搭配人力資源，針對(duì)晚夜班易發(fā)生管道不良事件的特點(diǎn)適當(dāng)增加晚夜班護(hù)士，充分利用有限的護(hù)理人力資源，滿足臨床護(hù)理需要，確?；颊甙踩?/p>

3.2.2 加強(qiáng)健康教育和溝通

良好的宣教和溝通可以有效避免患者非計(jì)劃性拔管的發(fā)生，降低不良事件發(fā)生的概率[6]。首次置管后，應(yīng)同時(shí)做好清醒患者和陪護(hù)者宣教，向其詳細(xì)講解留置管道的目的、方法、重要性、留置時(shí)間、日常護(hù)理以及活動(dòng)、翻身時(shí)管道的保護(hù)及管道脫出的后果，并在置管的第2天對(duì)患者、陪護(hù)進(jìn)行督查，了解其知識(shí)掌握程度，積極鼓勵(lì)陪護(hù)參與管道的安全管理。另外，主管醫(yī)生與患者之間的溝通、教育也非常重要。

3.2.3 加強(qiáng)培訓(xùn)，提高護(hù)士導(dǎo)管管理能力

加強(qiáng)對(duì)高發(fā)不良事件的管道及易脫出管道的管理，如氣管插管、胃管、PICC管、尿管，加強(qiáng)固定，并做好宣教。專科護(hù)士嚴(yán)格掌握拔管指征，及時(shí)、主動(dòng)觀察患者病情，積極與醫(yī)生溝通，及時(shí)拔管。2016年醫(yī)院設(shè)立管道護(hù)理質(zhì)量小組，小組成立以來對(duì)全院管道標(biāo)識(shí)做了進(jìn)一步規(guī)范，制定了高危導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，對(duì)重點(diǎn)人群加強(qiáng)評(píng)估和觀察，并對(duì)各級(jí)導(dǎo)管制定了相應(yīng)的護(hù)理措施，有效指導(dǎo)了臨床護(hù)士的工作，特別是對(duì)低年資護(hù)士起到很好的指導(dǎo)作用。

3.2.4 成立管道護(hù)理質(zhì)量小組，強(qiáng)化安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)

加強(qiáng)管道風(fēng)險(xiǎn)教育可以提高護(hù)理人員管道護(hù)理技術(shù)的掌握情況，降低管道風(fēng)險(xiǎn)[7]。本院成立了管道護(hù)理質(zhì)量管理小組，對(duì)全院管道不良事件進(jìn)行原因分析及討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，對(duì)工作中不足進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，提出防范措施，從而提高了護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。此外，本院每個(gè)季度對(duì)全院各科的管道聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行培訓(xùn)，每年對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行管道知識(shí)培訓(xùn)，及時(shí)組織學(xué)習(xí)管道護(hù)理新理念，提高了護(hù)士的管道護(hù)理理論及技能水平。

3.2.5 妥善固定管道

管道應(yīng)固定于患者可觸及的范圍之外，必要時(shí)予軟枕、浴巾隔開管道防止拔管[8]。對(duì)所有管道均采用雙重固定法，以固定牢靠、不損傷患者皮膚為原則。應(yīng)根據(jù)患者的置管情況、管道材質(zhì)選擇不同種類的膠帶或?qū)Ｓ霉潭ㄙN進(jìn)行固定。膠帶可裁剪成“人”“工”“爪”字型，采用高舉平臺(tái)法進(jìn)行固定，多根管道盡量放置在患者同一側(cè)。

3.2.5 合理鎮(zhèn)靜及約束

合理使用鎮(zhèn)靜劑，降低患者不適感。對(duì)不能配合的患者適當(dāng)約束，并告知注意事項(xiàng)及風(fēng)險(xiǎn)，取得患者及家屬的配合。對(duì)意識(shí)障礙的患者在其清醒的第一時(shí)間應(yīng)及時(shí)告知約束的作用，取得配合。

3.3 小結(jié)

導(dǎo)致管道脫出的原因是多方面的，其后果嚴(yán)重，也給醫(yī)療安全埋下了隱患。作為護(hù)士應(yīng)堅(jiān)持以人為本的服務(wù)理念，對(duì)留置管道患者做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、妥善固定、完善標(biāo)識(shí)、加強(qiáng)巡視及交接班、做好健康教育及溝通、有效約束、及時(shí)拔管，將管道不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降到最低，提高管道護(hù)理質(zhì)量，保障患者及護(hù)理安全。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。