季玲婷

(江南大學附屬醫(yī)院 呼吸內(nèi)科,江蘇 無錫,214062)

肺血栓栓塞癥(PTE)是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所導致的疾病，是一種致病死率很高的疾病[1]。引起PTE的血栓主要來源于下肢深靜脈血栓的形成(DVT)，PTE和DVT合稱為靜脈血栓栓塞癥(VTE)。創(chuàng)傷性骨折患者是VTE發(fā)生的高危人群[2]，這與創(chuàng)傷骨折可直接或間接導致靜脈血管壁破裂或刺激；制動、臥床容易導致靜脈血流瘀滯；患者傷后血液處于高凝狀態(tài)等因素有關。創(chuàng)傷性骨折合并急性PTE應根據(jù)患者整體情況迅速進行評估，臨床一旦明確急性PTE，應盡早啟動抗凝治療[1]。國內(nèi)指南提出，對于急性PTE，若血流動力學穩(wěn)定，在充分抗凝的基礎上，建議盡早下床活動[1]。血栓主要來源于DVT，早期活動不增加DVT進展以及PTE的發(fā)生率[3]。2019年8月22日本院收治1例股骨粗隆間骨折后并發(fā)PTE的老年患者，現(xiàn)將救治及護理經(jīng)驗報告如下。

1 臨床資料

患者女性，83歲，2019年8月22日因“左下肢骨折后胸悶、惡心3 d”收住入院，患者因意外跌倒導致“左股骨粗隆間骨折”，無明顯誘因下出現(xiàn)惡心、胸悶不適、呼吸急促、咳少許白痰，無咯血、無胸痛。肺動脈CT血管造影(CTPA)證實為“兩側(cè)肺動脈主干及左肺動脈上下葉分支栓塞”，轉(zhuǎn)本院呼吸內(nèi)科診治。入院測心率66次/min、呼吸25次/min、血壓124/75mmHg、血氧飽和度93%；CTPA示肺動脈主干分叉處騎跨型充盈缺血，左肺動脈主干及上下葉分支充盈缺損；凝血酶原時間-國際標準化比值(PT-INR)1.33，凝血酶原時間15.2 s，活化部分凝血活酶時間(APTT)35.2 s，血漿纖維蛋白原5g/L，血漿D-二聚體5.45mg/L，C反應蛋白32.6 mg/L，白細胞3.9×109/L；血氣分析示pH7.38，血氧分壓(PO2)84.6 mmHg，二氧化碳分壓(PCO2)31.8 mmHg，血氧飽和度96%；肌鈣蛋白I 0.01 ng/mL，N末端腦利鈉肽1 207pg/mL；Padua評分10分；既往心臟超聲提示冠狀動脈粥樣硬化心臟病、右心功能降低?；颊吣壳霸\斷：兩肺PTE，肺部感染，冠狀動脈粥樣硬化心臟病，左股骨粗隆間骨折，腎功能不全。根據(jù)患者病情及指南推薦的危險分層為中高危(分層依據(jù)見表1)。

表1 PTE危險分層[1]

患者入院后予低分子肝素鈣皮下注射充分抗凝，異丙托溴銨霧化吸入聯(lián)合靜脈滴注氨茶堿抗感染、平喘治療，雙下肢使用彈力襪預防新血栓形成，予左下肢有效皮牽引(牽引過程中應用水膠體敷料預防壓力性損傷)。8月24日患者腎功能檢查提示肌酐297.8μmol/L，予優(yōu)質(zhì)低蛋白低鹽飲食，遵醫(yī)囑予尿毒清顆粒5g(4次/d)及復方α-酮酸片2.52 g(3次/d)口服改善腎功能，記錄24 h出入量，密切監(jiān)測APTT及腎功能指標，動態(tài)觀察患者有無出血傾向。8月25日患者在醫(yī)生與護士的協(xié)助下行早期活動，注意應循序漸進、以患者耐受為限度。8月27日患者泌尿B超示雙腎積水，于保留導尿。8月28日患者復查結(jié)果示肌酐158.5μmol/L、血漿D-二聚體1.23 mg/L、血小板計數(shù)正常、APTT28.9 s，N末端腦利鈉肽280.5 pg/mL，各項指標較入院有明顯下降，病情平穩(wěn)。8月29日患者拔除尿管予出院。

2 護理

2.1 病情監(jiān)測護理

①患者絕對臥床，減少搬動，注意患者保暖；②遵醫(yī)囑予鼻導管高流量氧療5 L/min，患者呼吸平穩(wěn)，胸悶較入院時改善；③將患者安置于呼吸重癥監(jiān)護病房(RICU)，遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征，每班動態(tài)調(diào)節(jié)報警范圍；④保證靜脈通路在位、通暢，因患者右心功能低下，使用輸液泵控制補液速度，合理安排補液量，避免輸液速度過快影響心功能，備好多巴胺、去甲腎上腺素等搶救藥物，以便在病情變化時保證及時給藥；⑤觀察四肢皮溫和末梢循環(huán)情況，防止低灌注[4]。

2.2 低分子肝素抗凝治療護理

抗凝治療能夠有效抑制血栓蔓延，使管腔再通，是VTE治療的基礎[5-6]。低分子肝素是臨床應用最廣泛的抗凝藥物[7]。與未組分肝素(UFH)相比，低分子肝素導致大出血或肝素誘導的血小板減少癥(HIT)的風險較低，所以臨床首選低分子肝素用于PTE患者的初始抗凝治療[1]。護理內(nèi)容如下：①使用前應確認患者無抗凝應用禁忌。該例患者遵醫(yī)囑予那屈肝素鈣注射液0.4 mL(4100IU)間隔12 h皮下注射。首選腹壁注射，患者取屈膝仰臥位，注射部位為腹壁皮下組織內(nèi)，無需排氣，手持預充式注射器垂直、完全地插入注射者拇指與食指捏起的皮膚褶皺內(nèi)，緩慢勻速推注藥液10 s，藥液推注完畢后停留10 s[7]。觀察患者穿刺處無滲血滲液后快速拔針，無需按壓[7]。規(guī)律輪換注射部位。該例患者治療期間腹部無皮下硬結(jié)、皮下出血。②進行靜脈穿刺時避免反復穿刺，拔針后按壓穿刺點時間>5 min。③抗凝治療期間囑患者限制綠葉蔬菜的攝入，防止食物中的維生素K影響抗凝效果。④低分子肝素主要經(jīng)腎臟排泄，用于嚴重腎功能不全患者時需根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量[8]。該例患者腎功能檢查示肌酐297.8μmol/L，提示腎功能不全。因該例患者抗凝治療前評估出血的危險因素未達高危(見表2)，且血小板計數(shù)正常，暫不減少抗凝劑量，遵醫(yī)囑予尿毒清顆粒、復方α-酮酸片口服治療來改善腎功能。給予患者優(yōu)質(zhì)低蛋白低鹽飲食，記錄24 h出入量，定期監(jiān)測血小板計數(shù)(當血小板計數(shù)下降到基礎值的30%～50%應立即停止肝素治療)、APTT及腎功能指標，密切觀察患者有無出血傾向。該例患者在治療期間血小板計數(shù)為125～350 109/L，APTT為31.4～40.2 s，肌酐為297.8～158.5μmol/L，24 h出入量為負平衡且尿量正常，未出現(xiàn)口鼻腔粘膜出血、皮膚瘀斑、黑便、血尿、嘔血等出血傾向，且未發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血及器官衰竭等并發(fā)癥。

表2 內(nèi)科住院患者出血危險因素[1]

2.3 皮牽引的護理

患者取半臥位，給予左下肢持續(xù)皮牽引。護士每班檢查牽引有效性，保持被牽引肢體與牽引力在同一水平線，抬高床尾避免牽引繩受壓。對該例患者醫(yī)囑給予牽引質(zhì)量3kg，牽引秤砣離地，患肢處于外展中立位，用丁字鞋固定防止患肢外旋。護士每班觀察患者牽引肢體末梢血運，該例患者足背動脈可觸及明顯搏動，皮溫正常，肢體無腫脹。牽引肢體每天用溫水清洗2次，水膠體敷料貼于足跟處，牽引具內(nèi)襯墊軟毛巾，邊緣反折向上，避免牽引套邊緣壓迫皮膚，隨臟隨換，預防壓力性損傷[9]。從遠心端向近心端粘貼牽引裝置，避免血液回流受阻，尾骶部予水膠體敷料保護，每2 h協(xié)助患者翻身。該例患者主訴患肢疼痛，疼痛數(shù)字評分4分，遵醫(yī)囑予塞來昔布200 mg(1次/d)口服，患者疼痛好轉(zhuǎn)。

2.4 排便護理

該例患者長期便秘，故遵醫(yī)囑予健胃消食口服液、四磨湯口服液及復方嗜酸乳桿菌片口服以增進胃腸蠕動、促進大便通暢，并給予患者高纖維素、易消化飲食。經(jīng)護理，患者便秘情況改善，住院期間約2～3 d解一次大便，性狀良好，糞便隱血實驗陰性。此外，應告知患者解大便時勿屏氣，以免用力排便使腹壓增高而致血栓脫落[4]。

2.5 導管護理

①每日評估導管留置必要性，盡早拔管；②醫(yī)護人員嚴格落實手衛(wèi)生；③遵醫(yī)囑予會陰護理，定期更換導尿管及精密尿袋[10]；④右頸內(nèi)靜脈導管穿刺處皮膚用皮膚保護膜固定，并用思樂扣加固[11]；⑤采用生理鹽水正壓脈沖封管。

2.6 DVT預防護理

該例患者Padua評10分，風險程度為高危，應加強對DVT的預防護理。協(xié)助患者正確穿戴彈力襪，每班監(jiān)測患者足背動脈搏動、皮溫、雙下肢腿圍[12]。該例患者雙下肢腿圍測量結(jié)果提示下肢無進展性腫脹。忌用手按摩下肢，防止血栓脫落。下肢疼痛劇烈時及時給予止痛藥物[4]。

2.7 早期功能鍛煉

有研究[3]顯示，PTE患者早期活動不增加惡化和新發(fā)血栓的可能?；颊咴诔浞值目鼓委?、血流動力學穩(wěn)定的基礎上穿戴抗血栓彈力襪進行早期活動是安全、有效的，且有助于股骨粗隆骨折肢體功重建[9]。該例患者入院生命體征平穩(wěn)，24 h出入量為負平衡，平均動脈壓維持在70～105 mmHg，提示血流動力學相對穩(wěn)定；同時，患者雙下肢使用彈力襪并實施低分子肝素充分抗凝，既往體健，家屬康復期望值較高。因此，該例患者符合實施早期功能鍛煉的要求。向患者及家屬講解相關疾病知識，告知康復護理的重要性，解除其焦慮、恐懼的消極情緒，取得配合。醫(yī)護患三方共同制定個性化活動計劃，于入院第4天實施如下：①每班放松牽引3次，每次30 min；②踝泵運動：患者取平臥，最大角度朝自己方向勾腳，使腳尖朝向自己，保持5～10 s，再用力向腳尖方向繃腳，腳尖盡力向下，保持5～10 s，然后行腳踝內(nèi)旋、外旋活動，每日5次；③股四頭肌等長收縮運動：保持膝關節(jié)伸直，用力繃緊股四頭肌，踝關節(jié)盡量背伸，持續(xù)5 s放松，然后重復練習，每日5次[13]。

3 討論

下肢創(chuàng)傷骨折患者是VTE發(fā)生高危人群[2]，若治療不及時、護理不當，患者病情將會迅速惡化，致死率、致殘率高。對該例患者使用《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》[1]2018年新版指南推薦的危險分層流程進行篩選，篩選為中高危組，不推薦常規(guī)溶栓，而先給予抗凝治療，治療過程中密切觀察病情變化并監(jiān)測有無出血。在呼吸和循環(huán)的支持治療下，患者度過了危險期。通過該例患者的護理，護士對PTE最新相關知識及進展有了全面的了解，能規(guī)范實施抗凝劑皮下注射操作，且熟悉掌握了在腎功能損害情況下實施抗凝治療過程中應密切監(jiān)測的各項指標。該例患者股骨粗隆間骨折實施保守治療，需長期臥床，對指南中早期下床活動的執(zhí)行存在困難，只局限于床上肢體功能鍛煉。指南中提出的PTE早期下床活動具體的時間及方法以及充分抗凝的標準尚缺乏相關文獻支持且已有報道的案例極少，這是護理工作中需要解決的難點。在該例患者護理中是通過對出血傾向的密切觀察以及各項指標的監(jiān)測來實現(xiàn)的。應開展高質(zhì)量、多樣本的隨機對照試驗，為PTE患者的護理提供科學的依據(jù)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。