張勤 劉君 王紅波 翟敏 王素芳 趙波 翟瑜如

【摘要】 目的 觀察新生血管性青光眼不同發(fā)病時(shí)期個(gè)性化綜合治療的療效。方法 25例（26眼）新生血管性青光眼患者， 根據(jù)其眼部情況的不同給予個(gè)性化綜合治療。觀察個(gè)性化治療結(jié)果， 比較治療前后觀察患者眼壓， 視力， 虹膜及房角新生血管情況， 并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 治療前患者平均眼壓（44.20±7.64）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 治療后1周、1、3、6個(gè)月平均眼壓分別為（17.56±5.30）mm Hg、（20.43±6.98）mm Hg、（19.56±6.30）mm Hg、（18.74±5.48）mm Hg， 治療后1周、1、3、6個(gè)月的眼壓均低于治療前， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。所有患者隨訪6個(gè)月時(shí)， 視力提高11眼（42.3%）， 視力未變9眼（34.6%）， 視力下降6眼（23.1%）。結(jié)論 對(duì)新生血管性青光眼患者采取以完成全視網(wǎng)膜激光光凝為核心目標(biāo)的個(gè)性化綜合治療， 能更有效地控制眼壓， 最大限度保護(hù)視功能。

【關(guān)鍵詞】 新生血管性青光眼;個(gè)性化;綜合治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.24.039

新生血管性青光眼（neovascular glaucoma， NVG）是一種進(jìn)行性視功能損害、破壞性強(qiáng)、致盲率極高的眼病， 屬于一種難治性青光眼， 常繼發(fā)于糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞等視網(wǎng)膜血管性疾病。其早期難以發(fā)現(xiàn)， 藥物控制眼壓效果不佳， 治療預(yù)后不良。以往對(duì)于NVG主要采取全視網(wǎng)膜光凝（pan-retinal photocoagulation， PRP）或晚期睫狀體冷凝、光凝等治療方法， 但療效均不滿意。Sivak-Callcott等[1]對(duì)近年NVG治療文獻(xiàn)分析得出， 需要進(jìn)行原發(fā)疾病的治療、全視網(wǎng)膜激光光凝、藥物或手術(shù)控制眼壓升高的綜合治療方法。而隨著抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）藥物在眼科的廣泛應(yīng)用， 也為NVG的治療手段提供了新的思路。本研究通過對(duì)本院25例（26眼）NVG臨床病例的研究分析， 對(duì)NVG個(gè)性化綜合治療方案進(jìn)行評(píng)價(jià)和探討。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集2018年1月～2019年6月在本院就診的25例（26眼）NVG患者納入研究。其中， 男15例（15眼）， 女10例（11眼）;年齡36～76歲， 平均年齡（54.3±9.3）歲;術(shù)前視力：無光感4眼， 光感3眼， 手動(dòng)5眼， 指數(shù)6眼;0.01～0.05為5眼， 0.06～0.1為3眼;術(shù)前眼壓18.7～56.2 mm Hg， 平均眼壓（44.20±8.54）mm Hg。

病因分類：糖尿病視網(wǎng)膜病變12例（13眼）， 視網(wǎng)膜靜脈阻塞8例（8眼）， 眼缺血綜合征3例（3眼）， 原因不明2例（2眼）。納入標(biāo)準(zhǔn)：未曾行手術(shù)治療的NVG;虹膜房角新生血管;排除心、腦、肝腎功能不全者。

1. 2 方法

1. 2. 1 個(gè)性化綜合治療 根據(jù)患者發(fā)生、發(fā)展的不同階段， 眼部情況的特殊性， 行不同治療流程。新生血管性青光眼分青光眼前期、開角青光眼期和閉角青光眼期。青光眼前期治療流程， 見圖1;青光眼期（開角/閉角）治療流程， 見圖2。

1. 2. 2 藥物注射 眼內(nèi)注射抗VEGF藥物：愛爾凱因表面麻醉， 內(nèi)眼手術(shù)要求消毒， 鋪巾， 開瞼， 前房穿刺放液眼壓下降后， 于角膜緣后3.5 mm處垂直眼球中心進(jìn)針， 注射雷珠單抗/康柏西普0.5 mg（0.05 ml）， 結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏， 單眼遮蓋。

1. 2. 3 睫狀體冷凝/光凝聯(lián)合周邊視網(wǎng)膜冷凝術(shù) 用2%利多卡因及羅哌卡因4∶1混合液球后麻醉， 開瞼， 沿角膜緣環(huán)形剪開球結(jié)膜， 向后分離至赤道部， 分別于角膜緣后7 mm、10 mm處經(jīng)鞏膜作2排各12、16個(gè)冷凝點(diǎn)， 冷凝視網(wǎng)膜360度范圍， 冷凝時(shí)間15 s。然后根據(jù)患者自愿選擇聯(lián)合行睫狀體冷凝或光凝。睫狀體冷凝在9～3點(diǎn)位置角膜緣后1.5 mm鞏膜上行冷凝， 時(shí)間60 s， 共8個(gè)點(diǎn)。冷凝時(shí)注意各點(diǎn)之間相互錯(cuò)開， 避免重疊。睫狀體光凝采用810 nm的半導(dǎo)體激光器探頭， 中央位置放置于角膜緣后1.5～1.8 mm處， 輕壓鞏膜， 避開3點(diǎn)和9點(diǎn)位， 功率從1500 mW開始調(diào)整， 激光發(fā)射方向與視軸平行， 持續(xù)時(shí)間2000 ms， 激光點(diǎn)數(shù)18～20點(diǎn)。最后均對(duì)位縫合結(jié)膜， 術(shù)畢涂妥布霉素地塞米松眼膏包眼。

1. 2. 4 復(fù)合式小梁切除術(shù)及聯(lián)合玻璃體切割或白內(nèi)障超聲乳化的復(fù)合小梁切除術(shù) 復(fù)合小梁切除術(shù)以穹隆為基底的結(jié)膜切口， 作好鞏膜瓣后將浸有5-氟尿嘧啶的棉片置于鞏膜瓣下3～5 min， 取出后大量生理鹽水沖洗， 切除小梁及虹膜根部后， 在鞏膜瓣兩后腳各固定一針， 兩側(cè)腰各作可調(diào)縫線一針。聯(lián)合玻璃體切割或白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)時(shí)， 均先預(yù)制青光眼鞏膜瓣。玻璃體切割采用25G微創(chuàng)切口， 白內(nèi)障采用避開鞏膜瓣的透明角膜切口， 完成手術(shù)操作后再行以上青光眼手術(shù)步驟。

1. 2. 5 全視網(wǎng)膜光凝 門診激光光凝或玻璃體切割術(shù)中聯(lián)合光凝均采用532 nm波長(zhǎng)激光。光凝范圍為視盤鼻側(cè)0.5～1.0 PD、黃斑顳側(cè)2 PD、上下血管弓以外全部視網(wǎng)膜。光斑TSOⅢ級(jí)反應(yīng)、200～300 μm大小、曝光時(shí)間0.3～0.4 s， 光斑之間間隔半個(gè)光斑大小距離， 分布均勻， 避免重疊。分2～3次進(jìn)行， 500～700點(diǎn)/次， 間隔1周。若需盡快完成PRP， 也可間隔3 d。4～6周后根據(jù)眼底熒光造影結(jié)果決定是否需補(bǔ)充激光。

1. 3 觀察指標(biāo) 所有患者術(shù)前、術(shù)后接受眼部檢查， 包括視力、眼壓、裂隙燈及眼底檢查。記錄術(shù)后1周、1、3、6個(gè)月情況。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 個(gè)性化治療結(jié)果 青光眼前期3例（3眼）， 其中直接PRP 1眼， 因合并玻璃體積血經(jīng)眼內(nèi)抗VEGF聯(lián)合玻璃體切割及PRP 2眼。青光眼期（開角/閉角）共22例（23眼）：視力無光感4眼， 行睫狀體冷凝/光凝聯(lián)合周邊視網(wǎng)膜冷凝術(shù);有視力者中， 行眼內(nèi)注射抗VEGF、復(fù)合小梁切除術(shù)聯(lián)合PRP 11眼， 行眼內(nèi)注射抗VEGF、復(fù)合小梁切除術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)聯(lián)合PRP 3眼， 行眼內(nèi)注射抗VEGF、復(fù)合小梁切除術(shù)、玻璃體切割聯(lián)合PRP 5眼（包括聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)3眼）。

2. 2 患者26眼治療前后眼壓比較 治療前患者平均眼壓（44.20±7.64）mm Hg， 治療后1周、1、3、6個(gè)月平均眼壓分別為（17.56±5.30）mm Hg、（20.43±6.98）mm Hg、（19.56±6.30）mm Hg、（18.74±5.48）mm Hg，?治療后1周、1、3、6個(gè)月的眼壓均低于治療前， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 3 治療后視力變化情況 所有患者隨訪6個(gè)月時(shí)， 視力提高11眼（42.3%）， 視力未變9眼（34.6%）， 視力下降6眼（23.1%）， 其中包括白內(nèi)障加重3眼， 黃斑水腫加重3眼。

2. 4 虹膜及房角新生血管 青光眼前期3眼治療后3個(gè)月隨訪虹膜及房角新生血管完全消退， 未有復(fù)發(fā)。青光眼期（開角/閉角）23眼中， 行睫狀體冷凝/光凝者聯(lián)合周邊視網(wǎng)膜冷凝術(shù)治療后3個(gè)月3眼新生血管完全消失， 1眼殘留少許。眼內(nèi)注射抗VEGF治療3～7 d時(shí)12眼虹膜及房角新生血管完全消退， 經(jīng)綜合治療后有16眼新生血管完全消退， 3眼少許殘留， 術(shù)后復(fù)查中又有3眼新生血管復(fù)發(fā)， 復(fù)發(fā)時(shí)間為1～3個(gè)月。

2. 5 并發(fā)癥發(fā)生情況分析 術(shù)中術(shù)后前房出血有5眼， 均自行吸收;玻璃體切割術(shù)后發(fā)生玻璃體再出血1眼， 口服藥物吸收;術(shù)后脈絡(luò)膜脫離2眼， 使用激素及散瞳后恢復(fù)。青光眼期（開角/閉角）行眼內(nèi)注射抗VEGF聯(lián)合治療患者中有2眼眼壓失控， 最終再行睫狀體光凝治療。

3 討論

NVG是一種難治性青光眼， 由于原發(fā)疾病的復(fù)雜及NVG本身的特殊性， 治療效果不甚理想。以往臨床把NVG只單純當(dāng)作青光眼給予相應(yīng)治療。一般抗青光眼藥物降眼壓作用較差。傳統(tǒng)的抗青光眼手術(shù)極易發(fā)生術(shù)中出血， 術(shù)后纖維血管膜長(zhǎng)入濾過口， 導(dǎo)致濾過手術(shù)失敗， 最終只能選擇睫狀體破壞性手術(shù)或眼球摘除術(shù)。臨床一直忽略了對(duì)NVG其原發(fā)疾病的治療， 未對(duì)視網(wǎng)膜缺血狀態(tài)給予改善。隨著抗VEGF藥物在眼底病中的應(yīng)用， 也為NVG的治療開辟了全新的思路。目前相對(duì)公認(rèn)治療NVG的方法為治療原發(fā)疾病、改善并消除眼部缺血狀態(tài)、控制眼壓及防治并發(fā)癥的綜合治療[1]。

眼內(nèi)注射抗VEGF藥物治療后虹膜及房角新生血管明顯減退， 一些患者可以不需要手術(shù)或僅使用經(jīng)典藥物就能控制穩(wěn)定的眼壓[2]。需行抗青光眼手術(shù)的病例也大大減少了術(shù)中虹膜周邊切除時(shí)前房出血機(jī)會(huì)， 并且可以抑制成纖維細(xì)胞的增殖， 促進(jìn)濾過泡的形成， 從而很好地控制眼壓， 顯著提高濾過手術(shù)的成功率[3]。同時(shí)也為一些因各種原因不能及時(shí)行PRP的患者， 提供了寶貴的治療時(shí)間窗， 可以反復(fù)抗VEGF治療， 直至有條件完成PRP。

以往NVG治療效果差， 糾其原因主要是未能有效改善視網(wǎng)膜缺血狀態(tài)， 未能從根本上控制NVG。所以NVG治療的核心目標(biāo)即是全視網(wǎng)膜激光光凝。通過各種手段， 創(chuàng)造各種條件， 如抗VEGF治療、白內(nèi)障手術(shù)或玻璃體切割術(shù)， 完成PRP， 從而改善視網(wǎng)膜血循環(huán)狀態(tài)不再釋放VEGF， 促進(jìn)虹膜及房角新生血管退縮， 轉(zhuǎn)變NVG的治療為常規(guī)青光眼的治療[4]。而且NVG患者的PRP需要在有限的窗口期內(nèi)盡快完成， 強(qiáng)調(diào)產(chǎn)生有效、足夠的光凝斑， 光凝點(diǎn)數(shù)一般在1600～2000點(diǎn)之間， 甚至更多成為超全視網(wǎng)膜光凝。

本研究根據(jù)患者眼部條件， 如視力、房角結(jié)構(gòu)、晶狀體玻璃體混濁程度及眼底情況給予個(gè)性化的治療方案、治療流程。對(duì)于有條件行PRP患者， 盡早完成。對(duì)于因眼壓高角膜水腫、白內(nèi)障或玻璃體混濁等原因無法直接行PRP患者， 通過眼內(nèi)注抗VEGF藥物、青光眼手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)甚至玻璃體切割術(shù)創(chuàng)造條件， 完成PRP。對(duì)于已無光感、屈光間質(zhì)不清無法PRP患者， 采取睫狀體冷凝或光凝。這種個(gè)性化、環(huán)環(huán)相扣的綜合治療更有利于患者眼壓的控制及視功能的保護(hù)。

綜上所述， 根據(jù)NVG復(fù)雜多樣的眼部情況， 制定以PRP為核心目標(biāo)， 抗VEGF治療、青光眼手術(shù)、白內(nèi)障甚至玻璃體切割手術(shù)為手段的個(gè)性化綜合治療方案， 從根源上改善視網(wǎng)膜缺血缺氧， 抑制新生血管生長(zhǎng)， 控制NVG， 更能最大限度地解除患者痛苦， 保護(hù)視功能。

參考文獻(xiàn)

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[收稿日期：2020-03-30]