黃靜山，孫媛媛，魯繼斌

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué) 1.附屬盛京醫(yī)院胸外科，沈陽(yáng) 110004；2.生命科學(xué)學(xué)院醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教研室，沈陽(yáng) 110122）

肺癌居我國(guó)癌癥發(fā)病率和死亡率的首位［1-3］，其中約85%為非小細(xì)胞肺癌，而腺癌作為非小細(xì)胞肺癌的一種病理分型，發(fā)病率最高［4-5］。靶向治療是治療晚期非小細(xì)胞肺癌的重要方式［6-7］。表皮生長(zhǎng)因子受體絡(luò)氨酸激酶抑制劑（epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitors，EGFR-TKIs）療 效確切，不良反應(yīng)輕，臨床上廣泛應(yīng)用于非小細(xì)胞肺癌的治療［8-9］。亞裔、女性、非吸煙、腺癌患者多見(jiàn)EGFR外顯子的突變，因此是EGFR-TKIs治療肺癌的優(yōu)勢(shì)人群［10-12］。EGFR突變中，最常見(jiàn)19外顯子部分缺失突變和21外顯子L858R點(diǎn)突變，二者約占總突變的90%，同時(shí)也是EGFR-TKIs臨床療效評(píng)估的優(yōu)勢(shì)位點(diǎn)，且19、21外顯子突變者EGFR-TKIs治療預(yù)后存在差異［13］。本研究回顧分析了中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院收治的139例行EGFR突變檢測(cè)的肺腺癌患者的EGFR突變情況及臨床特點(diǎn)，詳盡地篩選優(yōu)勢(shì)人群，為EGFR突變檢測(cè)及EGFR-TKIs的臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年2月至2019年2月中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院收治的臨床資料完整的肺腺癌患者共139例。其中，男62例，女77例；年齡＞50歲116例，≤50歲23例；行肺癌根治手術(shù)49例；EGFR突變型67例，其中，18外顯子2例，19外顯子26例，20外顯子5例，21外顯子34例；大量吸煙（吸煙≥10支/d，且持續(xù)≥10年）患者67例，非大量吸煙72例；無(wú)器官轉(zhuǎn)移63例，單器官轉(zhuǎn)移36例，多器官轉(zhuǎn)移40例；肺內(nèi)轉(zhuǎn)移33例，其他部位轉(zhuǎn)移78例；左肺原發(fā)102例，右肺原發(fā)37例；TNM分期Ⅰ期40例，Ⅱ期7例，Ⅲ期25例，Ⅳ期67例；高分化18例，中分化10例，低分化29例，余82例未明確分化程度。所有患者均通過(guò)手術(shù)、穿刺活檢或纖維支氣管鏡取病理確診，并檢測(cè)EGFR外顯子突變情況［14］。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0軟件對(duì)臨床信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。應(yīng)用Pearson χ2檢驗(yàn)對(duì)臨床資料進(jìn)行單因素檢驗(yàn)，對(duì)顯著性差異的因素進(jìn)一步采用logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意意義。

2 結(jié)果

2.1 不同臨床病理特征EGFR總突變分析

EGFR陽(yáng)性突變患者共67例（48.2%），以女性（68.7%）、年齡＞50歲（82.1%）、非大量吸煙（82.1%）、器官轉(zhuǎn)移（56.7%，骨轉(zhuǎn)移 28.4%，肺內(nèi)轉(zhuǎn)移32.8%）、多器官轉(zhuǎn)移（43.3%）、左肺原發(fā)（77.6%）、高分化（41.8%）、進(jìn)展期（59.7%）患者多見(jiàn)。其中，18外顯子突變患者2例（3%），19外顯子突變患者26例（39%），20外顯子突變患者5例（7%），21外顯子突變患者34例（51%）。

EGFR突變與否在性別、大量吸煙史、肺內(nèi)轉(zhuǎn)移以及TNM分期方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），其余臨床病理特征方面EGFR突變率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 不同臨床特征EGFR突變分析Tab.1 Association of EGFR mutation with different clinical features

2.2 臨床病理特征與EGFR突變的關(guān)系

進(jìn)一步對(duì)各突變亞型進(jìn)行單因素分析發(fā)現(xiàn)，19外顯子突變僅在肺內(nèi)轉(zhuǎn)移（陰性36.4%，陽(yáng)性63.6%，P=0.003）方面存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；21外顯子突變?cè)谛詣e（女性76.5%，男性23.5%，P=0.004）、大量吸煙史（是29.3%，否70.7%，P=0.037）、轉(zhuǎn)移（多發(fā)轉(zhuǎn)移20.0%，無(wú)轉(zhuǎn)移80.0%，P=0.026）方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.3 不同臨床病理特征EGFR19、21外顯子突變對(duì)比分析

19、21外顯子突變患者在轉(zhuǎn)移器官數(shù)量及肺內(nèi)轉(zhuǎn)移方面存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），在性別、年齡、吸煙史、其他轉(zhuǎn)移部位、原發(fā)部位、分化程度方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。進(jìn)一步分析得出，19、21外顯子陽(yáng)性突變?cè)趩纹鞴俎D(zhuǎn)移與無(wú)轉(zhuǎn)移、多器官轉(zhuǎn)移與無(wú)轉(zhuǎn)移方面均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），而單器官與多器官轉(zhuǎn)移的分布無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 不同臨床病理特征EGFR19、21外顯子突變對(duì)比Tab.2 Association of mutations in exon 19 and exon 21 of EGFR with different clinical features

2.4 肺腺癌患者EGFR突變多因素logistic回歸分析

2.4.1EGFR總突變logistic回歸分析：以EGFR突變與否為因變量，對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的臨床特征進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，吸煙情況及TNM分期無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），移除吸煙史和TNM分期參數(shù)，得出肺腺癌患者EGFR突變與性別（P=0.001，0R=3.4，95%CI：1.6～7.0）及肺內(nèi)轉(zhuǎn)移（P=0.007，0R=3.3，95%CI：1.4～8.0）存在顯著相關(guān)性。

2.4.2 21外顯子突變多因素logistic回歸分析：進(jìn)一步對(duì)21外顯子陽(yáng)性突變進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，僅性別方面存在顯著相關(guān)性（P=0.002，OR=7.8，95%CI：2.1～28.0）。

3 討論

本研究對(duì)139例肺腺癌患者的EGFR突變情況及臨床病理特征進(jìn)行回顧性分析，并進(jìn)行分層及組內(nèi)對(duì)照分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，EGFR外顯子突變率為48.2%（67/139），EGFR突變?cè)谂裕?8.7%）、不吸煙患者（82.1%）中多見(jiàn)，與既往研究結(jié)果一致［10-12］。HUANG等［15］對(duì)101例肺癌患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，除1例鱗癌外，所有的EGFR突變均發(fā)生于腺癌，突變率為55%。PAO等［16］發(fā)現(xiàn)EGFR突變多見(jiàn)于非吸煙肺腺癌患者（75%）。J?NNE等［17］指出EGFR突變多見(jiàn)于亞裔（49%）、腺癌（42%）、非吸煙（54%）、女性（46%），并指出吸煙狀態(tài)是EGFR突變檢測(cè)的最佳指征。ROSELL等［14］對(duì)2 105例肺癌患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，EGFR突變350例（16.6%），且多見(jiàn)于女性（69.7%）、非吸煙（66.6%）、腺癌（80.9%）（P＜0.001）。本研究發(fā)現(xiàn)，肺腺癌患者的性別與EGFR陽(yáng)性突變存在顯著相關(guān)性（OR=3.4，95%CI：1.6～7.0）。

吸煙史曾被稱(chēng)為EGFR突變檢測(cè)的最佳指標(biāo)［17］。但本研究中單因素分析結(jié)果雖然顯示吸煙史有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.006），但多因素分析顯示其相關(guān)性并不顯著（P=0.205）?？赡芘c樣本量較小和非吸煙史的界定有關(guān)（國(guó)外研究界定“非吸煙”常為＜100支/年［18］），相比性別和肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，其相關(guān)性較差。尚需大樣本臨床研究進(jìn)一步明確。

既往研究［19-23］多關(guān)注淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及胸膜轉(zhuǎn)移與EGFR突變狀態(tài)的關(guān)系，而對(duì)于遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移及多發(fā)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性研究較少。1項(xiàng)針對(duì)Ⅰ期腺癌的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)比野生型，19、21外顯子突變多見(jiàn)于女性（P＜0.01）及非吸煙患者（P＜0.001），而在腫瘤大小、分期、淋巴結(jié)或胸膜轉(zhuǎn)移方面差異不明顯［13］。1項(xiàng)針對(duì)肝轉(zhuǎn)移對(duì)EGFR-TKIs預(yù)后影響的回顧性研究［24］顯示，148例Ⅳ期腺癌患者中，女性占96%，非吸煙患者占76%，初次診斷時(shí)肝轉(zhuǎn)移19例（13%），腦轉(zhuǎn)移15例（10%），對(duì)側(cè)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移66例（45%），骨轉(zhuǎn)移81例（55%），胸膜轉(zhuǎn)移92例（62%），腎上腺轉(zhuǎn)移14例（9%），發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移是預(yù)后較差的顯著危險(xiǎn)因素（HR=4.043，95%CI：2.194～7.449，P＜0.000 1）。本研究中，肝轉(zhuǎn)移率為11%，但本研究缺乏預(yù)后相關(guān)性研究，無(wú)法為其佐證。與之不同的是，本研究還發(fā)現(xiàn)了較多的肺內(nèi)轉(zhuǎn)移（66.7%），且與EGFR突變狀態(tài)存在顯著相關(guān)性（OR=3.3，95%CI：1.4～8.0）。因本研究界定的肺內(nèi)轉(zhuǎn)移無(wú)法排除多原發(fā)肺癌，故可能夸大了其臨床相關(guān)性。

本研究針對(duì)突變率較高且具有EGFR-TKIs易感性的19、21外顯子進(jìn)行了分層及對(duì)比分析。與總體突變不同的是，19外顯子僅存在肺內(nèi)轉(zhuǎn)移差異性（P=0.003），而性別及吸煙史均無(wú)差異性。21外顯子則在性別（P=0.004）和吸煙史（P=0.037）方面均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而肺內(nèi)轉(zhuǎn)移方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。對(duì)轉(zhuǎn)移器官數(shù)量進(jìn)行分層分析發(fā)現(xiàn)，多發(fā)轉(zhuǎn)移與無(wú)轉(zhuǎn)移存在明顯差異，進(jìn)一步行多因素分析發(fā)現(xiàn)，僅性別與EGFR21外顯子陽(yáng)性突變存在顯著相關(guān)性（OR=7.8，95%CI：2.1～28.6），而吸煙史和轉(zhuǎn)移器官數(shù)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)（P＞0.05）。

據(jù)文獻(xiàn)［13］報(bào)道，19、21外顯子突變狀態(tài)對(duì)于EGFR-TKIs一線(xiàn)治療預(yù)后存在差異性。本研究同樣對(duì)其進(jìn)行了組內(nèi)比較，以預(yù)測(cè)預(yù)后。但發(fā)現(xiàn)此2種突變僅在是否有器官轉(zhuǎn)移（P=0.045）和肺內(nèi)轉(zhuǎn)移方面存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.013），而2種突變預(yù)后的差異尚不明確，缺乏前瞻性大樣本研究佐證。

綜上所述，本研究顯示，肺腺癌EGFR突變多見(jiàn)于女性、非大量吸煙、存在肺內(nèi)轉(zhuǎn)移以及進(jìn)展期患者。19外顯子突變存在肺內(nèi)轉(zhuǎn)移差異性，21外顯子突變存在性別、吸煙史及轉(zhuǎn)移器官數(shù)差異性。二者的突變率在已發(fā)生轉(zhuǎn)移或僅肺內(nèi)轉(zhuǎn)移的患者中存在顯著差異。女性肺腺癌患者EGFR突變率比男性患者增加3.4倍，21外顯子陽(yáng)性突變率比男性患者提高7.8倍，發(fā)生肺內(nèi)轉(zhuǎn)移的肺腺癌患者陽(yáng)性突變率提高3.3倍。