劉愛(ài)華 姚 雯

手足綜合征（HFS）又稱為掌-趾感覺(jué)喪失性紅斑（PPES），是一種由化療藥物（卡培他濱、奧沙利鉑、紫杉類、脂質(zhì)體阿霉素等）以及靶向藥物（舒尼替尼、索拉非尼等）劑量累計(jì)引起的常見(jiàn)皮膚毒性反應(yīng)，即出現(xiàn)以掌跖部感覺(jué)喪失及紅斑為主的特異性皮膚綜合征,表現(xiàn)為皮膚腫脹、水皰、潰瘍伴疼痛[1]。我院于2018年6月6日收治了1例侵蝕性葡萄胎合并白化病行放線菌素D化療后出現(xiàn)手足綜合征的患者，經(jīng)過(guò)積極救治及科學(xué)有效的護(hù)理，10天后患者痊愈出院。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

患者女，27歲，因“侵蝕性葡萄胎放線菌素D化療后4天，發(fā)熱4+小時(shí)”擬發(fā)熱原因待查、侵蝕性葡萄胎、惡性腫瘤化學(xué)治療皮膚黏膜損傷、白化病。2018年6月6日晚11時(shí)急診收住我科。患者2017年12月27日診斷為侵蝕性葡萄胎，5-FU（28～30 mg/kg×10 d）靜脈化療5個(gè)療程；因HCG下降不明顯，2018年5月5日-5月12日改為放線菌素D靜脈化療（8～10 μg/kg×8 d），5月12日出院。5月18日患者出現(xiàn)手足皮膚破損、伴有疼痛急診入院，病程中無(wú)發(fā)熱，入院后給予支持治療、抗生素預(yù)防感染治療、手足涂抹重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠藥物紗布包扎、2天換藥一次，5月26日手足破潰處結(jié)痂。2018年5月26日-6月2日再次使用放線菌素D（8～10 μg/kg×8 d）靜脈第7次化療，化療期間手足皮膚每天涂抹重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠，化療第7天患者出現(xiàn)手足原破潰處皮膚灼熱疼痛不適、皮膚的完整性沒(méi)有受損,繼續(xù)給予重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠涂抹手足皮膚，2018年6月4日化療結(jié)束出院。6月5日在家出現(xiàn)寒戰(zhàn)，自測(cè)體溫38.5 ℃；6月6日17：00再次出現(xiàn)寒戰(zhàn)伴發(fā)熱自測(cè)體溫40 ℃，23：00急診入院。入院查體：體溫38.5 ℃，P100次/min，R24次/min，BP 100/60 mmHg；口腔潰瘍4級(jí)，咽喉部疼痛不能言語(yǔ)、不能進(jìn)食水；雙手掌心和雙足底表皮剝脫伴出血、疼痛不能行走見(jiàn)圖1A；急診查血常規(guī)：白細(xì)胞5.96×109/L、中性粒細(xì)胞百分比76%、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.98×1012/L、血紅蛋白94 g/L，血小板計(jì)數(shù)22×109/L，C-反應(yīng)蛋白12.33 mg/L，病重?？垢腥尽⒀a(bǔ)液支持治療；重組人白介素-11粉針1200 IU皮下注射QD。患者口腔潰瘍咽喉部疼痛不能入睡，給予布地奈德2 mL+慶大霉素2 mL+利多卡因5 mL霧化吸入和利多卡因5 mL+慶大霉素2 mL+地塞米松2 mL含漱、蒙脫石散溶解液含漱交替用減輕患者疼痛癥狀；雙手雙足凡士林紗布換藥、涂抹重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠并加壓包扎每2天一次。6月9日口腔疼痛緩解能進(jìn)溫開(kāi)水；6月10日體溫、血常規(guī)正常，患者訴口咽部疼痛明顯緩解，溫涼流質(zhì)飲食。6月14日,口腔潰瘍基本痊愈能進(jìn)軟食；血β人絨毛膜促性腺激素＜1.0 IU/mL,肝、腎功能及電解質(zhì)正常；患者手足皮膚痊愈見(jiàn)圖1B、圖1C；能下床自行走動(dòng)，停病重。6月16日患者康復(fù)出院。

圖1 患者雙手掌心和雙足底情況

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理 醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)關(guān)心患者，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，向患者及其家屬耐心解釋口腔潰瘍及手足綜合征是自限性疾??；鼓勵(lì)患者正確面對(duì)疾病，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 發(fā)熱的護(hù)理 保持床單元清潔干燥、病室環(huán)境清潔、溫濕度適宜；協(xié)助患者更換汗?jié)竦囊挛?。體溫驟降時(shí)，注意患者生命體征的變化，及時(shí)補(bǔ)充體液及電解質(zhì)。

2.3 Ⅲ級(jí)手足綜合征護(hù)理 美國(guó)國(guó)立癌癥研究所（NCI）將HFS分為3級(jí)[2]，Ⅲ級(jí)為潰瘍性皮炎伴劇烈疼痛，具有明顯的組織破壞（如脫屑、水皰、出血、水腫），嚴(yán)重影響日?；顒?dòng)?；颊邔儆冖蠹?jí)手足綜合征，采用的具體護(hù)理措施有：①密切觀察患者傷口滲血滲液情況，動(dòng)態(tài)評(píng)估皮損情況。②每2天換藥一次：雙手雙足予重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠涂抹后凡士林紗布包扎。包扎期間及時(shí)詢問(wèn)患者主觀感受，密切觀察手指、腳趾末梢血運(yùn)循環(huán)，嚴(yán)格交接班。③睡覺(jué)前可墊高雙手、雙足，以利于四肢靜脈回流，消除腫脹減輕疼痛[3]。

2.4 4級(jí)口腔潰瘍的護(hù)理 化療導(dǎo)致口腔黏膜炎分為0～4[4]。本例患者診斷為4級(jí)口腔潰瘍。主要護(hù)理措施包括含漱和霧化用藥。第一步蒙脫石散加溫開(kāi)水混勻含漱；第二步予利多卡因2 mL+慶大霉素2 mL+地塞米松5 mL含漱，含漱時(shí)護(hù)士指導(dǎo)患者頭后仰鼓動(dòng)兩頰使溶液充分接觸口腔黏膜、舌面及咽喉部；并可咽入少量的含漱液[5]；第三步布地奈德2 mL+慶大霉素2 mL+利多卡因5 mL霧化吸入；休息時(shí)口唇覆蓋含利多卡因的濕紗布減輕患者的疼痛及不適。蒙脫石散對(duì)消化道內(nèi)的病毒、細(xì)菌及其產(chǎn)生的毒素有固定、抑制作用；并通過(guò)與粘液糖蛋白相互結(jié)合，從質(zhì)和量?jī)煞矫嫘迯?fù)消化道黏膜，提高黏膜的防御功能。3天后患者疼痛感明顯減輕能進(jìn)溫涼流質(zhì)飲食。

2.5 Ⅳ度骨髓抑制護(hù)理 患者血小板計(jì)數(shù)為22×109/L，有出血的風(fēng)險(xiǎn)；免疫力低下，有繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)。①病房定期消毒，減少探視，防止交叉感染；經(jīng)常開(kāi)窗通風(fēng)；每日濕式清掃床單位。②囑患者絕對(duì)臥床休息，避免進(jìn)行各種易引起出血的活動(dòng)，如用力擤鼻涕、打噴嚏，保持大便通暢，防便秘、防跌倒墜床，勿隨意搔抓、揭除已結(jié)痂處皮膚。Q4 h監(jiān)測(cè)生命體征。密切觀察患者皮膚有無(wú)出血點(diǎn)、瘀點(diǎn)瘀斑，有無(wú)合并消化道、腦出血。③應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

2.6 營(yíng)養(yǎng)支持 鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白質(zhì)、低脂、溫涼的流質(zhì)與半流質(zhì)軟食；同時(shí)遵醫(yī)囑予脂肪乳、氨基酸、白蛋白靜脈營(yíng)養(yǎng)治療。

3 討 論

本案例的不足之處在于，未能充分認(rèn)識(shí)患者前次發(fā)生的HFS，未對(duì)患者進(jìn)行HFS預(yù)防及早期識(shí)別的宣教，包括注意保護(hù)手足局部皮膚，維持充足水分，使用保濕乳液；不要接觸過(guò)熱過(guò)涼物品，避免陽(yáng)光直接暴曬，可戴手套，穿長(zhǎng)衣長(zhǎng)褲，使用防曬霜和遮陽(yáng)傘，穿寬松舒適鞋襪，避免手足受到過(guò)大壓力或者摩擦力，防止跌倒、燙傷等相關(guān)知識(shí)。出現(xiàn)手足的異常感覺(jué)如麻木、瘙癢、腫脹、脫屑、紅斑、水皰，不要搔抓局部皮膚或擠破水皰，保持局部清潔，預(yù)防感染，及時(shí)就診。

由放線菌素D引起的HFS罕見(jiàn)?；颊咄瑫r(shí)是一名白化病患者。眼皮膚白化病是一組與黑色素生物合成有關(guān)的單基因隱性遺傳病，患者的皮膚極易被日光中的紫外光曬傷，使患者皮膚癌的可能性大為增加[6]。由于本病的個(gè)案化，未能發(fā)現(xiàn)白化病與HFS的相關(guān)性。侵蝕性葡萄胎合并白化病患者靜滴放線菌素D化療致手足綜合征患者的護(hù)理方法還有待進(jìn)一步研究和探討，從而提高護(hù)理措施的有效性和治療效果，改善患者生活質(zhì)量。