王雪榮 王德光 劉桂凌 張晶晶 李丹丹

近年我國(guó)實(shí)施住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)，主要目的是促使規(guī)培住院醫(yī)師掌握常見(jiàn)病診治思路。住院醫(yī)生雖然掌握一定的理論知識(shí)，但不能聯(lián)系臨床實(shí)際，缺乏臨床思維訓(xùn)練，從而容易造成誤診，難以制定正確治療方案。腎臟內(nèi)科的多種腎小球疾病診療教學(xué)，需結(jié)合腎臟病理制定方案，不易理解和掌握，導(dǎo)致學(xué)員學(xué)習(xí)主動(dòng)性降低。臨床思維培訓(xùn)是醫(yī)生解決問(wèn)題的關(guān)鍵，但是，臨床上常采用傳統(tǒng)LBL教學(xué)方法，學(xué)員分配給帶教老師，教師針對(duì)具體臨床問(wèn)題進(jìn)行講解，住院醫(yī)師常處于被動(dòng)學(xué)習(xí)狀態(tài)，學(xué)習(xí)積極性差，不利于臨床思維培養(yǎng)。PBL教學(xué)方法以問(wèn)題為基礎(chǔ)，但是學(xué)員臨床經(jīng)驗(yàn)不足，單一使用PBL方法難以形成良好臨床思維能力[1～4]。循證醫(yī)學(xué)（EBM）思維方法已受到醫(yī)學(xué)教育重視，其對(duì)問(wèn)題提供最佳的證據(jù)，能更好地解決臨床問(wèn)題。目前EBM聯(lián)合PBL教學(xué)法在臨床帶教中應(yīng)用較少，EBM未見(jiàn)在腎內(nèi)科規(guī)培中應(yīng)用[5]。因此，本研究將EBM+PBL教學(xué)法用于規(guī)培生的臨床帶教，并使用PDCA循環(huán)模式針對(duì)教學(xué)中存在的問(wèn)題進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年-2020年在腎內(nèi)科規(guī)培住院醫(yī)生為研究對(duì)象，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組學(xué)員采用以PDCA為基礎(chǔ)的EBM+PBL教學(xué)模式，對(duì)照組學(xué)員采用傳統(tǒng)的LBL方法。

1.2 研究方法 首先，腎內(nèi)科制定住院醫(yī)師的教學(xué)計(jì)劃，以便臨床教學(xué)活動(dòng)的順利開展。住院醫(yī)師在腎內(nèi)科規(guī)培期間，將其隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。①實(shí)驗(yàn)組：學(xué)員入我科后，需進(jìn)行日常的臨床工作與學(xué)習(xí)。首先建立QQ群，提前1周教師把教學(xué)中重難點(diǎn)內(nèi)容發(fā)到聯(lián)絡(luò)群。針對(duì)本次教學(xué)需掌握的疾病，結(jié)合臨床案例提出5～7個(gè)問(wèn)題（PBL）。學(xué)員分組針對(duì)已經(jīng)提出的不同問(wèn)題進(jìn)行文獻(xiàn)查閱，找出最佳EBM證據(jù)。在上課期間，教師簡(jiǎn)要回顧本次教學(xué)的重難點(diǎn)知識(shí)，引導(dǎo)學(xué)員補(bǔ)充病史，提出診斷及依據(jù)，并完成鑒別診斷，分析治療原則和注意事項(xiàng)，討論疾病最新的診治進(jìn)展。最后帶教老師總結(jié)規(guī)培醫(yī)師診治過(guò)程中存在的問(wèn)題，合理部分給予表?yè)P(yáng)，不足之處及時(shí)糾正。②對(duì)照組：采用傳統(tǒng)教學(xué)（LBL）為主，所有學(xué)員在入科后隨帶教老師進(jìn)行常規(guī)臨床工作和學(xué)習(xí)，以教師講授為主。講授內(nèi)容包括疾病定義，流行病學(xué)特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)，診斷和鑒別診斷，治療進(jìn)展等。若學(xué)員有問(wèn)題，可隨時(shí)提問(wèn)，老師予以解答。

1.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià) 主要包括臨床教學(xué)質(zhì)量調(diào)查（專業(yè)理論知識(shí)、實(shí)踐技能操作考核成績(jī)）、臨床教學(xué)滿意度調(diào)查。兩組學(xué)員理論知識(shí)考試采用相同的試卷，試卷中均包括臨床案例分析題。理論考試滿分100分，技能操作均為常見(jiàn)內(nèi)科操作，滿分100分。本研究以問(wèn)卷方式對(duì)學(xué)員進(jìn)行滿意度調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括：課程設(shè)計(jì)合理性，能否提高學(xué)習(xí)興趣，臨床操作掌握度，理論知識(shí)的理解和掌握度，分析和解決臨床問(wèn)題能力5個(gè)方面，每項(xiàng)內(nèi)容5分，滿分25分。

1.4 考核后分析、總結(jié) 根據(jù)理論、技能考核成績(jī)和教學(xué)滿意度調(diào)查結(jié)果，對(duì)以上各階段教學(xué)情況進(jìn)行總結(jié)分析，歸納成功經(jīng)驗(yàn)形成臨床教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。針對(duì)教學(xué)中不足之處，重新修改教學(xué)計(jì)劃，下周期教學(xué)中反復(fù)強(qiáng)調(diào)、引導(dǎo)，便于學(xué)員掌握。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用x ±s表示，兩組比較用t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)用中位數(shù)（25%，75%位數(shù)）表示，兩組間比較采用非參數(shù)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組學(xué)員理論和技能成績(jī)比較 實(shí)驗(yàn)組學(xué)員理論考試成績(jī)及技能考試成績(jī)均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組學(xué)員教學(xué)滿意度比較 實(shí)驗(yàn)組學(xué)員的教學(xué)滿意度為（21.52±1.61）分，對(duì)照組滿意度評(píng)分為（18.86±1.93）分，實(shí)驗(yàn)組學(xué)員的教學(xué)滿意度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見(jiàn)表1。

表1 兩組學(xué)員理論、技能成績(jī)及滿意度調(diào)查結(jié)果比較

3 討 論

既往臨床教學(xué)過(guò)程中，常采用傳統(tǒng)床邊教學(xué)方法，針對(duì)具體患者，講述疾病臨床表現(xiàn)。該教學(xué)模式不能很好調(diào)動(dòng)學(xué)員積極性，學(xué)員被動(dòng)接受知識(shí)，教學(xué)效果不盡如人意。PBL教學(xué)針對(duì)學(xué)員提出問(wèn)題進(jìn)行解答，有利于學(xué)員提高解決問(wèn)題能力。但規(guī)培醫(yī)生缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，專科知識(shí)點(diǎn)零碎，單一使用PBL教學(xué)模式不容易形成系統(tǒng)臨床思維[6～7]。在教學(xué)過(guò)程中，我們結(jié)合病例提出相關(guān)問(wèn)題，有利于學(xué)員理論聯(lián)系實(shí)際，但如果學(xué)員自學(xué)能力差，會(huì)影響學(xué)習(xí)的效率。因此，我們通過(guò)PDCA循環(huán)模式對(duì)教學(xué)中存在不足予以持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

PDCA循環(huán)模式是由美國(guó)專家提出的，現(xiàn)成為有效的質(zhì)量管理和改進(jìn)工具。PDCA分如下幾步：首先制定教學(xué)計(jì)劃（Plan），隨后執(zhí)行教學(xué)計(jì)劃（Do），檢查教學(xué)效果（Check），并持續(xù)改進(jìn)教學(xué)中存在的問(wèn)題（Action），總結(jié)并提出整改計(jì)劃。教師根據(jù)上述反饋結(jié)果，對(duì)不容易掌握的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行反復(fù)講解和強(qiáng)調(diào)，利于學(xué)員更好掌握相應(yīng)知識(shí)點(diǎn)。單一用PBL教學(xué)方法不能很好解答臨床問(wèn)題，我們結(jié)合EBM方法，培養(yǎng)規(guī)培學(xué)員查閱文獻(xiàn)和解決問(wèn)題能力。促使學(xué)員熟悉疾病最新研究進(jìn)展，獲得終身學(xué)習(xí)的能力。并通過(guò)PDCA循環(huán)的模式，進(jìn)行可持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)。本研究發(fā)現(xiàn)，在PDCA循環(huán)模式下采用EBM +PBL教學(xué)方法，教學(xué)效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的LBL教學(xué)方法，更利于規(guī)培住院醫(yī)師掌握腎臟內(nèi)科的理論知識(shí)，解決腎臟內(nèi)科患者臨床問(wèn)題，調(diào)動(dòng)學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性，并培養(yǎng)學(xué)員查閱文獻(xiàn)，可提高學(xué)員理論知識(shí)和技能掌握度，提高學(xué)員解決臨床問(wèn)題能力。

基于PDCA循環(huán)基礎(chǔ)上的EBM+PBL教學(xué)方法促使學(xué)員熟知所學(xué)疾病最新診治進(jìn)展，通過(guò)分組討論、查詢文獻(xiàn)可提高學(xué)員解決臨床問(wèn)題的能力，有一定的推廣價(jià)值。該項(xiàng)目不需要特殊儀器設(shè)備，僅采用QQ通訊方法，操作簡(jiǎn)單，易推廣。