許小伍 趙衛(wèi)燕 張 敏

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（IA）是動(dòng)脈管壁病理性局限性擴(kuò)張產(chǎn)生的腦血管瘤樣突起，一部分以腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血首診發(fā)現(xiàn)，另一部分患者為偶然發(fā)現(xiàn)，有很高的致殘率及致死率。因此，IA的早期診斷及治療方法的選擇具有舉足輕重的作用。隨著多排螺旋CT的發(fā)展及后處理技術(shù)的使用，CT血管成像（CTA）憑借無創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、圖像清晰的優(yōu)勢(shì)在IA的診斷中越來越受到重視[1]。本文主要分析IA的3D-CTA表現(xiàn)，探討其優(yōu)缺點(diǎn)及診斷價(jià)值，為臨床診斷IA提供客觀、詳實(shí)的影像資料，為臨床治療提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2016年12月-2019年9月經(jīng)DSA或手術(shù)證實(shí)共40例IA患者的CTA影像資料，男性14例，女性26例，年齡48～81歲，平均年齡（62.2±9.4）歲。臨床表現(xiàn)為頭痛、頭暈、嘔吐伴意識(shí)障礙等癥狀，其中32例CT平掃提示蛛網(wǎng)膜下腔出血（其中1例合并腦出血）急診住院治療，3例因體檢發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤就診，1例因言語不清入院，4例為頭痛、頭暈就診。其中19例患者既往有高血壓病史，3例入院后診斷為高血壓。

1.2 影像檢查方法 使用Philips Brilliance 16排或GE 64排螺旋CT檢查，采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈以3.0～4.0 mL/s的速度注射80 mL碘海醇（350 mg/mL），對(duì)比劑注射完追加20 mL生理鹽水。于主動(dòng)脈弓設(shè)定閾值，達(dá)閾值后自動(dòng)觸發(fā)掃描，掃描參數(shù)為120 kV、250 mAs，旋轉(zhuǎn)速度0.5～0.75 s，重建層厚0.8～1.0 mm。掃描范圍自顱底至顱頂，足頭方向掃描。掃描數(shù)據(jù)傳入工作站進(jìn)行三維后處理，含多平面重組（MPR）、最大密度投影（MIP）和容積再現(xiàn)（VR）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料組間分析用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的CTA表現(xiàn) 40例動(dòng)脈瘤患者在CTA檢查中共檢出瘤體46個(gè)，其中6例患者為多發(fā)，共檢出12個(gè)IA（其中1個(gè)夾層動(dòng)脈瘤誤診為動(dòng)脈瘤），34例患者為單發(fā)。瘤體最大者1.6 cm×1.3 cm，最小者為0.2 cm× 0.2 cm，其中7例微小IA。DSA及手術(shù)證實(shí)動(dòng)脈瘤共48個(gè)。1例多發(fā)動(dòng)脈瘤患者CTA檢出3個(gè)動(dòng)脈瘤，手術(shù)證實(shí)動(dòng)脈瘤2個(gè)，另外1個(gè)夾層動(dòng)脈瘤誤診為動(dòng)脈瘤；CTA檢查漏診2例微小動(dòng)脈瘤。CTA動(dòng)脈瘤診斷符合率93.87%，靈敏度95.83%。見圖1。

圖1 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的CTA表現(xiàn)

2.2 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂組與未破裂組臨床資料比較 40例動(dòng)脈瘤患者中，8例未破裂，32例破裂并蛛網(wǎng)膜下腔出血，本次研究對(duì)破裂及未破裂病例分成兩組，依據(jù)年齡、性別、是否有高血壓、動(dòng)脈瘤多發(fā)或單發(fā)情況，以及責(zé)任動(dòng)脈瘤形態(tài)、發(fā)生部位及Willis環(huán)變異情況進(jìn)行比較研究。通過比較發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤形態(tài)及是否多發(fā)與動(dòng)脈瘤破裂密切相關(guān)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂組與未破裂組臨床資料比較

3 討 論

IA是腦動(dòng)脈壁局部變薄、膨脹擴(kuò)大的動(dòng)脈病變。動(dòng)脈瘤一旦發(fā)生破裂出血，易繼發(fā)二次破裂出血，IA再次出血患者的預(yù)后極差，致殘率達(dá)60%[2]，因此早期診斷和處理對(duì)其預(yù)后尤為重要。3D-CTA結(jié)合后處理技術(shù)VR、MIP及MPR，對(duì)動(dòng)脈瘤立體形態(tài)描述好，并且可任意旋轉(zhuǎn)成像，多角度觀察，無需大劑量造影劑，是臨床急重癥患者首選檢查。

3D-CTA操作簡(jiǎn)單、方便快捷，對(duì)腦血管的立體結(jié)構(gòu)顯示清晰，有助于動(dòng)脈瘤的檢出并定位，并進(jìn)行多方位觀察血管內(nèi)部情況，多角度顯示動(dòng)脈瘤體、頸部以及載瘤動(dòng)脈立體解剖；清晰顯示瘤體的形態(tài)、大小及周圍毗鄰關(guān)系；能夠提供瘤壁的鈣化及瘤腔內(nèi)血栓等各類動(dòng)脈瘤解剖信息，同時(shí)可以顯示腦組織病變。保留顱底骨的VR圖像為臨床選擇手術(shù)入路提供重要參考信息，有助于手術(shù)路徑的選擇[3]。VR圖像更接近真實(shí)的解剖結(jié)構(gòu)，其可以清晰的暴露瘤頸，顯示其寬窄，并能顯示動(dòng)脈瘤的形狀、動(dòng)脈瘤突出方向。有研究[4]認(rèn)為判定可能破裂動(dòng)脈瘤的依據(jù)是動(dòng)脈瘤形態(tài)越不規(guī)則或尺寸越大者越可能發(fā)生破裂，而形態(tài)不規(guī)則比其大小更重要，本組資料對(duì)動(dòng)脈瘤形態(tài)進(jìn)行比較，與其研究結(jié)果相同，此外多發(fā)動(dòng)脈瘤也是影響其破裂的因素，分葉狀、有子囊且多發(fā)者越容易發(fā)生破裂，而年齡、性別、是否存在Willis環(huán)變異、位于前循環(huán)還是后循環(huán)均無關(guān)聯(lián)。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤95%發(fā)生于Willis環(huán)及其分支、分叉和彎曲部，3D-CTA可以準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)Willis環(huán)及其分支走行及變異，可顯示椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)、Willis環(huán)，對(duì)觀察顱內(nèi)動(dòng)脈供血情況、側(cè)支循環(huán)開放、進(jìn)行兩側(cè)血管對(duì)比有顯著優(yōu)勢(shì)。本組病例中出現(xiàn)Willis環(huán)及其分支變異或A1段纖細(xì)者占比達(dá)到55%（22/40），前交通動(dòng)脈瘤13個(gè)，伴A1缺如或纖細(xì)者6個(gè)，占比46.15%（6/13），后交通動(dòng)脈瘤14個(gè)，伴單側(cè)胚胎型大腦后動(dòng)脈6個(gè)，占比42.86%（6/14），與楊帆[5]報(bào)道相似。CTA對(duì)小于或等于3 mm的瘤體也有良好的顯示，診斷微小動(dòng)脈瘤的敏感性達(dá)85.3%[6]，本組資料示CTA診斷動(dòng)脈瘤總體符合率93.75%，靈敏度95.74%，＞3 mm的動(dòng)脈瘤檢查率可達(dá)100%。CTA檢出≤3 mm微小動(dòng)脈瘤7例，診斷符合率為77.78%（7/9）?？傮w診斷符合率略低于文獻(xiàn)報(bào)道，估計(jì)與樣本較少及重建人員只重視重建圖像、未仔細(xì)觀察原始圖像有關(guān)。

3D-CTA漏診的動(dòng)脈瘤大部分發(fā)生在頸內(nèi)動(dòng)脈，由于顱底骨質(zhì)的影響，特別是顱底和海綿竇，或者床突上的動(dòng)脈瘤被骨遮擋，亦或是完全去骨影像比較困難，會(huì)嚴(yán)重影響診斷結(jié)果。本組病例中有2例微小動(dòng)脈瘤漏診，1例發(fā)生在右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈眼段，直徑2 mm，其在CTA重建圖像中未見顯示，而MPR像能顯示，與去骨技術(shù)導(dǎo)致病變信息丟失有關(guān)。3D-CTA顯示的圖像是通過后處理的圖像，譬如載瘤動(dòng)脈的流速低、重建條件的設(shè)置欠佳也會(huì)降低圖像質(zhì)量，重建的圖像存在重建者個(gè)體化差異，所以操作者需擁有扎實(shí)的影像學(xué)、血管解剖學(xué)知識(shí)。血管襻、動(dòng)脈圓錐也是CTA導(dǎo)致假陽性和假陰性的常見原因，瘤體較小時(shí)也容易出現(xiàn)假陰性。本組另1個(gè)漏診病例位于大腦中動(dòng)脈M2段起始部分叉處，直徑約1 mm，與誤認(rèn)為動(dòng)脈圓錐有關(guān)。

綜上所述，隨著影像技術(shù)的進(jìn)步，CTA對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷得到臨床充分認(rèn)可，除對(duì)微小動(dòng)脈瘤（＜3 mm）的檢出率尚不及DSA外，大多數(shù)情況下可替代DSA，所以CTA的應(yīng)用前景非常廣闊。