田軒赫 趙藝 王奧妍 李穎楠 車楠 王岳睿 宋曉賓

[摘要] 目的：應用Meta分析法系統(tǒng)評價穴位注射療法對風濕性關節(jié)炎的療效。方法：檢索國內外數(shù)據(jù)庫中自建庫以來至2019年5月有關穴位注射治療風濕性關節(jié)炎的文獻，篩選出臨床隨機對照試驗后提取文獻數(shù)據(jù)進行Meta分析。結果：共納入8篇隨機對照試驗，涉及患者614例，其中觀察組332例，對照組282例，Meta分析顯示，觀察組的總體有效率、治愈率評分均高于對照組[OR=4.35，95%CI（2.64，7.17），Z=5.76，P < 0.000 01;OR=2.78，95%CI（1.10，7.03），Z=2.16，P=0.003];結論：穴位注射治療風濕性關節(jié)炎有明顯療效，值得推廣。

[關鍵詞]穴位注射;風濕性關節(jié)炎;Meta分析

[中圖分類號]R245.9+5?? [文獻標識碼]B

[基金項目]山東省中醫(yī)藥科技發(fā)展計劃項目（2019-0058）; 山東省教育廳高校青創(chuàng)引才育才計劃（魯教人字﹝2019﹞9號-202）。

[作者簡介]田軒赫，男，山東中醫(yī)藥大學本科在讀，研究方向：中西醫(yī)結合，郵箱：1259270457@qq.com

[通訊作者]宋曉賓，男，山東中醫(yī)藥大學講師，博士學位，郵箱：xiaobin_song.com@163.com

穴位注射法是根據(jù)中醫(yī)的理論將中西藥物注入穴位以防治疾病的一種治療方法[1]，主要針對風濕性關節(jié)炎等其他無菌性炎癥，綜合了穴位、藥物、針刺刺激的綜合療效[2，3]。

近年來多項臨床研究[11～19]顯示穴位注射在治療風濕性關節(jié)炎上治愈率較高，但由于患者個體之間存在差異，臨床治療中取穴、用穴的要求不一，選取的藥物種類、劑量不相同，導致治療效果具有差異性，故應用分析文獻的方法綜合評價穴位注射療法的有效性和安全性，從而為臨床治療提供可靠的參考依據(jù)[20]。

1資料和方法

1.1文獻來源

檢索維普醫(yī)用信息資源系統(tǒng)、山東中醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)、中國知網(wǎng)、山東生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中文生物醫(yī)學期刊數(shù)據(jù)庫、中醫(yī)藥報刊數(shù)據(jù)庫、美國國立醫(yī)學圖書館Medline數(shù)據(jù)庫及超星、Apabi電子圖書等數(shù)據(jù)庫中自建庫以來至 2019 年 5 月有關穴位注射治療風濕性關節(jié)炎的臨床隨機對照試驗;采取主題詞聯(lián)合自由詞進行檢索，中文數(shù)據(jù)庫檢索式為：“穴位注射”O(jiān)R“水針”AND“風濕關節(jié)炎”O(jiān)R“風濕性關節(jié)炎”O(jiān)R“風寒濕痹”O(jiān)R“痹癥”AND“療效”O(jiān)R“效果”。英文數(shù)據(jù)庫檢索式為：“rheumatic arthritis”AND“point injection”O(jiān)R“acupoint injection”。

1.2文獻納入標準

1.2.1原始資料

公開發(fā)表的有關穴位注射治療風濕性關節(jié)炎的隨機對照試驗及其研究結果。

1.2.2文獻數(shù)據(jù)

所納入的研究應有明確的對照試驗、在臨床試驗中有較完善的資料數(shù)據(jù)并能計算出相應數(shù)據(jù)指標。

1.2.3結局指標

有效率、治愈率、不良反應發(fā)生率進行安全性分析、不良反應發(fā)生率為安全性的結局指標。

1.3文獻排除標準

（1）重復發(fā)表的文獻、無法獲取原文的文獻、研究信息數(shù)據(jù)不完整的文獻;

（2）動物實驗類文獻、文獻綜述、個案報道、會議論文、學術理論探討、評價類文獻等[22]。

1.4文獻篩選與資料提取

文獻檢索結束后，運用Note Express軟件對導入的題錄進行批量管理，按照文獻排除標準進行初步篩選，再通過閱讀全文進一步篩選出符合研究目的的文獻。

1.5文獻質量評價

運用Jadad評分表和Review Manager 5.3中偏倚風險評估表評價研究所納入的文獻質量。

1.6數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析

運用Review Manager 5.3進行分析，對計數(shù)資料的效能指標用OR值表示，對計量資料的效能指標用MD或SMD值表示。若納入研究同質性良好P > 0.1，可用固定效應模型分析;若納入研究存在一定程度異質性P < 0.1，則需先用I2衡量其總體異質程度，I2≥25%提示輕度異質，I2≥50%提示中度異質，I2≥75%提示重度異質，采用隨機效應模型分析，并通過亞組分析或敏感性分析探討其異質來源。使用軟件繪制的漏斗圖分析發(fā)表性偏倚。

2結果

2.1文獻檢索結果

檢索后獲得文獻959篇，刪除重復文獻473篇，得到需進一步篩選的文獻486篇，刪除不符合要求443篇，篩選出可能符合預設的文獻43篇，刪除治療中斷及其他因素干擾較大的文獻35篇，得到最終符合要求的文獻8篇。

2.2納入文獻的基本特征

共納入8篇隨機對照試驗研究，涉及患者614例，其中觀察組合計332例，對照組合計282例。此8項研究在臨床療效判定上主要以總體有效率、治愈率、目測類比評分為標準，納入的各項獨立研究療效判斷標準大體一致。臨床療效分級包括臨床治愈、顯效、有效和無效4級標準， 總體有效率作為結局指標包括臨床治愈率、顯效率及有效率三者之和，見表1。

2.3納入研究的質量評價

采用Jadad評分量表（≤2分判定為低質量，≥3分判定為高質量）對納入的8項研究進行評估，結果顯示： 8項研究均為1分。試驗只提及了隨機字樣。所有研究皆未提及隨訪時間，所由于大部分穴位注射療法的文獻均未對研究人員及受試人員施盲，導致實施性偏倚風險評估大部分為風險較高，見表2。

2.4干預措施比較

在8組對比治療中，觀察組為穴位注射或穴位注射結合其他方法治療，對照組包括藥物口服、肌肉注射、針刺、理療等。

2.5Meta分析結果

2.5.1總體有效率

異質性檢驗結果為P=0.40、I2=4%，觀察組總體有效率高于對照組[OR=4.35，95%CI（2.64，7.17），Z=5.76，P <0.000 01]，見圖1。

2.5.2治愈率

異質性檢驗顯示P=0.64、I2=77%，采用固定效應模型分析：觀察組臨床治愈率高于對照組[OR=1.86，95%CI（1.10，7.03），Z=2.16，P=0.03]，見圖2。

2.6發(fā)表偏倚

漏斗圖分布不完全對稱，提示此次研究納入的文獻存在發(fā)表性偏倚。且納入研究大部分樣本量小且質量偏低，提示可能存在發(fā)表性偏倚。此次納入研究文獻的結局指標并未完全統(tǒng)一， 所有研究均未提及后期隨訪，這些因素同樣是其潛在發(fā)表性偏倚的來源。

3討論

3.1結論

本研究共納入的8篇隨機對照試驗均采用循證醫(yī)學的方法。基于此次Meta分析結果，觀察組對于提高風濕性關節(jié)炎患者的總體有效率、治愈率均高于對照組（P < 0.000 01）可以認為穴位注射治療風濕性關節(jié)炎具有明確的療效，能夠對風濕性關節(jié)炎患者病發(fā)癥狀及關節(jié)功能發(fā)揮積極效應，但利用循證醫(yī)學的方法分析具有一定的局限性[36]。納入文獻均為非核心期刊文獻中文文獻，研究對象單一，結論普適性稍顯不足;所納入文獻的方案設計不同，對照組設置差異較大，對結果準確性造成一定的影響。此次研究納入文獻的各項評分指標中治愈率異質性較大[28～30]。應用Jadad評分量表評分的八項研究均為1分，表明八項研究質量較低。試驗只提及了隨機字樣，所有研究皆未提及隨訪時間，且由于大部分穴位注射療法的文獻均未對研究人員及受試人員施盲，導致實施性偏倚風險評估大部分為風險較高。此次納入研究文獻的結局指標并未完全統(tǒng)一，所有研究均未提及后期隨訪，這些因素同樣是其潛在發(fā)表性偏倚的來源[26，27]。8組的各項評分指標各有差異，但在總體有效率上較之對照組有統(tǒng)計學意義（P <0.000 01），總體療效明顯優(yōu)于對照組，提示穴位注射療法結合其他療法具有協(xié)同增效作用。

此篇分析異質性來源主要考慮：①所納入文獻患者的基礎資料，如年齡、體質量、病程、療程等差異較為顯著;②選取注射穴位不同，注射方式不同;③注射藥物多種多樣，包括：香丹注射液、風濕寧、正清風痛寧、利多卡因、醋酸潑尼松龍注射液、精制蜂毒注射液、黃芪注射液、雪蓮注射液等注射液;④注射劑量存在差異。基于以上原因，未能進行更深的探討異質性來源亞組的分析。

綜上所述，本次系統(tǒng)評價表明穴位注射對治療風濕性關節(jié)炎具有較顯著的療效。檢索出的959篇文獻，最終符合要求文獻共8[7，8，9，19，20，21，22，23]篇，故目前仍需要更多設計嚴謹、大樣本、多中心、高質量的隨機對照試驗進一步完善本研究結果，為穴位注射治療風濕性關節(jié)炎提供更加可靠的詢證依據(jù)，同時著眼于長期療效，不斷改善治療方案，提高治愈率，為患者減輕痛苦。

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