蒲佳曦 羅延誠(chéng) 張軍 洪杰

【摘要】目的：了解橈動(dòng)脈-頭靜脈AVF狹窄或血栓閉塞的影響因素及好發(fā)部位，明確彩超引導(dǎo)PTA的療效及治療后通暢率。方法：選取中南大學(xué)湘雅醫(yī)院2019年1月～2020年1月，因橈動(dòng)脈-頭靜脈AVF成熟后流量功能不良（狹窄或血栓閉塞）行彩超引導(dǎo)PTA治療的患者，對(duì)術(shù)前術(shù)后彩超評(píng)估指標(biāo)進(jìn)行分析。結(jié)果：30名患者原發(fā)病以糖尿病腎病為主（50.0%）。狹窄或血栓閉塞至瘺口距離為3.5±3.4cm，近吻合口狹窄占73.3%。狹窄患者經(jīng)彩超引導(dǎo)PTA治療前后，狹窄血管內(nèi)徑[（1.2±0.5）mm vs（3.4±0.8）mm]和通路血流量[（269.9±123.9）mL/min vs（635.1±299.6）mL/min]均明顯改善，血栓閉塞與狹窄患者相比，治療后血管內(nèi)徑或通路血流量均無(wú)明顯差異。治療后通暢率6個(gè)月為59.3%，1年為12.5%。結(jié)論：在橈動(dòng)脈-頭靜脈AVF成熟后定期監(jiān)測(cè)中，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注糖尿病腎病患者，注意近吻合口狹窄。彩超引導(dǎo)PTA療效顯著，即使在血栓閉塞患者中也有很好的效果，但可能需要反復(fù)治療。

【關(guān)鍵詞】動(dòng)靜脈內(nèi)瘺;彩超引導(dǎo);球囊成形術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)]R445.1;R692.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2020）15-00-03

[Abstract] Objective： To ascertain factors and characteristic sites of radiocephalic AVF stenosis or thrombotic occlusion， and to clarify the effect and patency of ultrasound-guided PTA. Methods： We selected the patients with mature radiocephalic AVF flow dysfunction visiting Central South University Xiangya Hospital from January 2019 to January 2020 for ultrasound-guided PTA，and analyzed the ultrasound indexes before and after PTA. Results： In 30 patients the primary disease was mainly diabetic nephropathy（50.0%）. The distance from the lesion to the anastomosis was 3.5±3.4cm. Juxta-anastomotic stenosis accounted for 73.3%. In patients with stenosis， the luminal diameter（1.2±0.5mm vs 3.4±0.8mm）and access blood flow（269.9±123.9ml/min vs 635.1±299.6ml/min）were improved before and after ultrasound-guided PTA. The luminal diameter and access blood flow after PTA had no differences between patients with thrombotic occlusion and stenosis. The patency after ultrasound-guided PTA was 59.3%at 6 months and 12.5%at 1 year. Conclusion： In the regular monitoring of mature radiocephalic AVFs， we should focus on patients with diabetic nephropathy， and pay attention to Juxta-anastomotic stenosis. Ultrasound-guided PTA had a significant effect， even in patients with thrombotic occlusion， but it may be needed repeatedly.

[Key words] Arteriovenous Fistulas; Balloon Angioplasty; Ultrasound-guided

美國(guó)腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)（USRDS）2019年度報(bào)告顯示[1]，終末期腎臟?。‥SRD）患病例數(shù)每年約增加2萬(wàn)，共有ESRD約75萬(wàn)例，給國(guó)家和個(gè)人帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。62.7%的ESRD患者接受維持性血透治療，62.9%的維持性血透患者使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）進(jìn)行治療，因此AVF是血透患者乃至ESRD患者的生命線(xiàn)，及時(shí)處理AVF并發(fā)癥有助于醫(yī)療資源的合理使用。腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議（KDOQI）制定的2019版血管通路臨床實(shí)踐指南[2]，強(qiáng)調(diào)ESRD患者需保持持久的血管通路，優(yōu)先AVF。AVF從上肢遠(yuǎn)端到近段，不僅便于選取穿刺位置，而且保存血管資源。因此橈動(dòng)脈-頭靜脈AVF作為維持性血透患者的首選，保證其長(zhǎng)期通暢成為了腎科醫(yī)生的重要任務(wù)。AVF并發(fā)癥中狹窄最常見(jiàn)，是引起AVF流量不足的原因[3]。AVF維護(hù)目標(biāo)就是監(jiān)測(cè)并糾正狹窄，避免透析清除率減少，降低血栓閉塞風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)皮球囊血管成形術(shù)（PTA）是治療具有臨床意義的AVF狹窄的主要方法。彩色多普勒超聲（CDU）可以通過(guò)測(cè)量通路血流量（Qa）提高狹窄的診斷率[4]，確定狹窄部位并引導(dǎo)PTA，同時(shí)避免輻射和造影劑的不良反應(yīng)，逐步在臨床上推廣。本研究通過(guò)分析我院AVF彩超引導(dǎo)PTA的現(xiàn)狀，一方面了解橈動(dòng)脈-頭靜脈AVF狹窄或血栓閉塞的影響因素及好發(fā)部位，以便指導(dǎo)橈動(dòng)脈-頭靜脈AVF狹窄的監(jiān)測(cè)，另一方面明確彩超引導(dǎo)PTA的療效及治療后通暢率，以便指導(dǎo)內(nèi)瘺流量功能不良時(shí)治療方法的選擇。

1 對(duì)象與方法?

1.1研究對(duì)象 選取中南大學(xué)湘雅醫(yī)院2019年1月～2020年1月，因橈動(dòng)脈-頭靜脈AVF成熟后流量功能不良（狹窄或血栓閉塞）行彩超引導(dǎo)PTA治療的患者，共30人。

1.2研究方法 （1）術(shù)前評(píng)估：當(dāng)患者因體格檢查或透析參數(shù)等臨床異常提示橈動(dòng)脈-頭靜脈AVF流量功能不良時(shí)，輔以彩超進(jìn)行AVF評(píng)估，測(cè)量病變到瘺口距離（cm），病變血管內(nèi)徑（mm），周?chē)軆?nèi)徑（mm），測(cè)量肱動(dòng)脈血流量作為Qa（mL/min）。（2）球囊成形術(shù)：狹窄與周?chē)軆?nèi)徑比<50%或血栓閉塞（無(wú)血流，內(nèi)徑為0），則行彩超引導(dǎo)PTA治療。常規(guī)操作，其中球囊采用高壓球囊（爆破壓：30atm），球囊直徑根據(jù)周?chē)軆?nèi)徑選取5或6mm，根據(jù)擴(kuò)張情況充氣20～28atm，持續(xù)30s，重復(fù)2～3次。（3）術(shù)后評(píng)估：術(shù)后第二天情況穩(wěn)定后，予彩超進(jìn)行AVF評(píng)估，測(cè)量病變血管內(nèi)徑（mm），測(cè)量肱動(dòng)脈血流量作為Qa（mL/min）。進(jìn)行6個(gè)月及1年的隨訪(fǎng)，監(jiān)測(cè)臨床指標(biāo)，了解AVF通暢情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26軟件分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（_x±s）表示，手術(shù)前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1患者一般情況 30名患者，年齡30～82歲，平均（58.5±12.6）歲，男性22人（73.3%），女性8人（26.7%）。原發(fā)病以糖尿病腎病為主占50.0%（如圖1）。

2.2橈動(dòng)脈-頭靜脈AVF流量功能不良的特點(diǎn) AVF成熟后首次流量功能不良的時(shí)間為6～37月，平均（20.5±9.8）月。狹窄或血栓閉塞至瘺口距離為0.0～17.0cm，平均（3.5±3.4）cm，0<距離≤5cm有22例（73.3%）（如圖2）。30例患者有10例AVF血栓閉塞，余20例狹窄與周?chē)軆?nèi)徑比為14.5%～50.0%，平均（29.8%±9.4%）。

2.3彩超引導(dǎo)PTA的療效及治療后通暢率 狹窄患者經(jīng)彩超引導(dǎo)PTA治療前后狹窄血管內(nèi)徑明顯改善[（1.2±0.5）mm vs（3.4±0.8）mm，P<0.05]，通路血流量明顯改善[（269.9±123.9）mL/min vs（635.1±299.6）mL/min，P<0.05]（如圖3）。

血栓閉塞患者經(jīng)彩超引導(dǎo)PTA治療前后閉塞血管內(nèi)徑明顯改善[0.0mm vs（3.2±1.0）mm，P<0.05]，通路血流量明顯改善[0.0mL/min vs（790.8±441.6）mL/min，P<0.05]。血栓閉塞和狹窄患者相比，治療后血管內(nèi)徑或通路血流量均無(wú)明顯差異（P=0.637，P=0.347）（如圖4）。

已完成6個(gè)月隨訪(fǎng)的27例患者中16例（59.3%）未再出現(xiàn)流量功能不良，已完成1年隨訪(fǎng)的8例患者僅1例（12.5%）未再出現(xiàn)流量功能不良。

3 討論

通過(guò)分析我院AVF彩超引導(dǎo)PTA的現(xiàn)狀顯示，橈動(dòng)脈-頭靜脈AVF成熟后流量功能不良的患者原發(fā)病以糖尿病腎病為主。內(nèi)膜增生是AVF靜脈狹窄的主要特征，表現(xiàn)為彈性?xún)?nèi)膜向心增厚和肌細(xì)胞增生引起的管腔減小[5，6]，從而導(dǎo)致血栓閉塞。而內(nèi)膜增生同樣也是糖尿病的基本病變，因此原發(fā)病為糖尿病腎病的患者更易出現(xiàn)AVF靜脈狹窄。

本研究顯示，狹窄或血栓閉塞至瘺口距離為（3.5±3.4）cm，0<距離≤5cm占73.3%。近吻合口狹窄（JAS）通常定義為自吻合口至靜脈端5cm以?xún)?nèi)的狹窄[7]，是橈動(dòng)脈-頭靜脈AVF最常見(jiàn)的狹窄[8]。有研究顯示94位橈動(dòng)脈-頭靜脈AVF成熟后流量功能不良的患者中，64%存在JAS[9]，與本研究結(jié)果相當(dāng)。無(wú)論AVF狹窄或血栓閉塞，經(jīng)彩超引導(dǎo)PTA治療后血管內(nèi)徑或通路血流量均明顯改善，證明了彩超引導(dǎo)PTA治療的有效性。而且閉塞和狹窄患者相比治療后情況沒(méi)有明顯差異，說(shuō)明閉塞仍可積極選擇彩超引導(dǎo)PTA，操作關(guān)鍵在于順利進(jìn)入導(dǎo)絲，而本研究中時(shí)間最長(zhǎng)達(dá)3個(gè)月的閉塞得以順利開(kāi)通。通暢率是PTA治療后最重要的指標(biāo)之一，本研究通暢率6個(gè)月為59.3%，1年為12.5%。有研究顯示高壓球囊PTA治療后1年通暢率為25%[10]。這說(shuō)明PTA后仍需長(zhǎng)期隨訪(fǎng)，出現(xiàn)流量功能不良時(shí)需再次治療，這將成為患者對(duì)治療選擇的考慮方面之一。

綜上所述，在橈動(dòng)脈-頭靜脈AVF成熟后定期監(jiān)測(cè)中，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注糖尿病腎病患者，同時(shí)注意近吻合口狹窄。彩超引導(dǎo)PTA療效顯著，即使在血栓閉塞患者中也有很好的效果，其可最大限度保留血管資源，但可能需要反復(fù)治療。

參考文獻(xiàn)

[1] United States Renal Data System. 2019 USRDS annual data report： Epidemiology of kidney disease in the United States. National Institutes of Health， National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases， Bethesda， MD， 2019.

[2] Lok CE， Huber TS， Lee T， et al;KDOQI Vascular Access Guideline Work Group. KDOQI clinical practice guideline for vascular access： 2019 update. Am J Kidney Dis. 2020， 75（4）（suppl 2）： S1-S164.

[3] Riella MC and Roy-Chaudhury P. Vascular access in haemodialysis： strengthening the Achilles’heel[J]. Nat Rev Nephrol， 2013， 9（6）： 348-357.

[4] Polkinghorne KR， Lau KK， Saunder A， et al. Does monthly native arteriovenous fistula blood-flow surveillance detect significant stenosis--a randomized controlled trial[J]. Nephrol Dial Transplant， 2006， 21（9）： 2498-2506.

[5] Roy-Chaudhury P， Wang Y， Krishnamoorthy M， et al. Cellular phenotypes in human stenotic lesions from haemodialysis vascular access[J]. Nephrol Dial Transplant， 2009， 24（9）： 2786-2791.

[6] Yevzlin AS， Chan MR， Becker YT， et al. “Venopathy” at work： recasting neointimal hyperplasia in a new light[J]. Transl Res， 2010， 56（4）： 216-225.

[7] Tessitore N， Mansueto G， Lipari G， et al. Endovascular versus surgical preemptive repair of forearm arteriovenous fistula juxta-anastomotic stenosis： analysis of data collected prospectively from 1999 to 2004[J]. Clin J Am Soc Nephrol， 2006， 1（3）： 448-454.

[8] Quencer KB and Arici M. Arteriovenous Fistulas and Their Characteristic Sites of Stenosis[J]. AJR Am J Roentgenol， 2015， 205（4）： 726-734.

[9] Rajan DK， Bunston S， Misra S， et al. Dysfunctional autogenous hemodialysis fistulas： outcomes after angioplasty--are there clinical predictors of patency？[J]. Radiology， 2004， 232（2）： 508-515.

[10] Kitrou PM， Spiliopoulos S， Katsanos K， et al. Paclitaxel-coated versus plain balloon angioplasty for dysfunctional arteriovenous fistulae： one-year results of a prospective randomized controlled trial[J]. J Vasc Interv Radiol， 2015， 26（3）： 348-354.

作者簡(jiǎn)介：蒲佳曦（1987.08-），女，漢族，博士，醫(yī)師，研究方向：腎臟疾病。E-mail：143928252@qq.com

通信作者：洪杰，E-mail：596047393@qq.com