蒲佳曦 羅延誠 張軍 洪杰

【摘要】目的：了解橈動脈-頭靜脈AVF狹窄或血栓閉塞的影響因素及好發(fā)部位，明確彩超引導(dǎo)PTA的療效及治療后通暢率。方法：選取中南大學(xué)湘雅醫(yī)院2019年1月～2020年1月，因橈動脈-頭靜脈AVF成熟后流量功能不良（狹窄或血栓閉塞）行彩超引導(dǎo)PTA治療的患者，對術(shù)前術(shù)后彩超評估指標(biāo)進行分析。結(jié)果：30名患者原發(fā)病以糖尿病腎病為主（50.0%）。狹窄或血栓閉塞至瘺口距離為3.5±3.4cm，近吻合口狹窄占73.3%。狹窄患者經(jīng)彩超引導(dǎo)PTA治療前后，狹窄血管內(nèi)徑[（1.2±0.5）mm vs（3.4±0.8）mm]和通路血流量[（269.9±123.9）mL/min vs（635.1±299.6）mL/min]均明顯改善，血栓閉塞與狹窄患者相比，治療后血管內(nèi)徑或通路血流量均無明顯差異。治療后通暢率6個月為59.3%，1年為12.5%。結(jié)論：在橈動脈-頭靜脈AVF成熟后定期監(jiān)測中，應(yīng)重點關(guān)注糖尿病腎病患者，注意近吻合口狹窄。彩超引導(dǎo)PTA療效顯著，即使在血栓閉塞患者中也有很好的效果，但可能需要反復(fù)治療。

【關(guān)鍵詞】動靜脈內(nèi)瘺;彩超引導(dǎo);球囊成形術(shù)

[中圖分類號]R445.1;R692.5 [文獻標(biāo)識碼]A [文章編號]2096-5249（2020）15-00-03

[Abstract] Objective： To ascertain factors and characteristic sites of radiocephalic AVF stenosis or thrombotic occlusion， and to clarify the effect and patency of ultrasound-guided PTA. Methods： We selected the patients with mature radiocephalic AVF flow dysfunction visiting Central South University Xiangya Hospital from January 2019 to January 2020 for ultrasound-guided PTA，and analyzed the ultrasound indexes before and after PTA. Results： In 30 patients the primary disease was mainly diabetic nephropathy（50.0%）. The distance from the lesion to the anastomosis was 3.5±3.4cm. Juxta-anastomotic stenosis accounted for 73.3%. In patients with stenosis， the luminal diameter（1.2±0.5mm vs 3.4±0.8mm）and access blood flow（269.9±123.9ml/min vs 635.1±299.6ml/min）were improved before and after ultrasound-guided PTA. The luminal diameter and access blood flow after PTA had no differences between patients with thrombotic occlusion and stenosis. The patency after ultrasound-guided PTA was 59.3%at 6 months and 12.5%at 1 year. Conclusion： In the regular monitoring of mature radiocephalic AVFs， we should focus on patients with diabetic nephropathy， and pay attention to Juxta-anastomotic stenosis. Ultrasound-guided PTA had a significant effect， even in patients with thrombotic occlusion， but it may be needed repeatedly.

[Key words] Arteriovenous Fistulas; Balloon Angioplasty; Ultrasound-guided

美國腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)（USRDS）2019年度報告顯示[1]，終末期腎臟?。‥SRD）患病例數(shù)每年約增加2萬，共有ESRD約75萬例，給國家和個人帶來了巨大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。62.7%的ESRD患者接受維持性血透治療，62.9%的維持性血透患者使用動靜脈內(nèi)瘺（AVF）進行治療，因此AVF是血透患者乃至ESRD患者的生命線，及時處理AVF并發(fā)癥有助于醫(yī)療資源的合理使用。腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議（KDOQI）制定的2019版血管通路臨床實踐指南[2]，強調(diào)ESRD患者需保持持久的血管通路，優(yōu)先AVF。AVF從上肢遠(yuǎn)端到近段，不僅便于選取穿刺位置，而且保存血管資源。因此橈動脈-頭靜脈AVF作為維持性血透患者的首選，保證其長期通暢成為了腎科醫(yī)生的重要任務(wù)。AVF并發(fā)癥中狹窄最常見，是引起AVF流量不足的原因[3]。AVF維護目標(biāo)就是監(jiān)測并糾正狹窄，避免透析清除率減少，降低血栓閉塞風(fēng)險。經(jīng)皮球囊血管成形術(shù)（PTA）是治療具有臨床意義的AVF狹窄的主要方法。彩色多普勒超聲（CDU）可以通過測量通路血流量（Qa）提高狹窄的診斷率[4]，確定狹窄部位并引導(dǎo)PTA，同時避免輻射和造影劑的不良反應(yīng)，逐步在臨床上推廣。本研究通過分析我院AVF彩超引導(dǎo)PTA的現(xiàn)狀，一方面了解橈動脈-頭靜脈AVF狹窄或血栓閉塞的影響因素及好發(fā)部位，以便指導(dǎo)橈動脈-頭靜脈AVF狹窄的監(jiān)測，另一方面明確彩超引導(dǎo)PTA的療效及治療后通暢率，以便指導(dǎo)內(nèi)瘺流量功能不良時治療方法的選擇。

1 對象與方法?

1.1研究對象 選取中南大學(xué)湘雅醫(yī)院2019年1月～2020年1月，因橈動脈-頭靜脈AVF成熟后流量功能不良（狹窄或血栓閉塞）行彩超引導(dǎo)PTA治療的患者，共30人。

1.2研究方法 （1）術(shù)前評估：當(dāng)患者因體格檢查或透析參數(shù)等臨床異常提示橈動脈-頭靜脈AVF流量功能不良時，輔以彩超進行AVF評估，測量病變到瘺口距離（cm），病變血管內(nèi)徑（mm），周圍血管內(nèi)徑（mm），測量肱動脈血流量作為Qa（mL/min）。（2）球囊成形術(shù)：狹窄與周圍血管內(nèi)徑比<50%或血栓閉塞（無血流，內(nèi)徑為0），則行彩超引導(dǎo)PTA治療。常規(guī)操作，其中球囊采用高壓球囊（爆破壓：30atm），球囊直徑根據(jù)周圍血管內(nèi)徑選取5或6mm，根據(jù)擴張情況充氣20～28atm，持續(xù)30s，重復(fù)2～3次。（3）術(shù)后評估：術(shù)后第二天情況穩(wěn)定后，予彩超進行AVF評估，測量病變血管內(nèi)徑（mm），測量肱動脈血流量作為Qa（mL/min）。進行6個月及1年的隨訪，監(jiān)測臨床指標(biāo)，了解AVF通暢情況。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS26軟件分析，計數(shù)資料以率表示，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（_x±s）表示，手術(shù)前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1患者一般情況 30名患者，年齡30～82歲，平均（58.5±12.6）歲，男性22人（73.3%），女性8人（26.7%）。原發(fā)病以糖尿病腎病為主占50.0%（如圖1）。

2.2橈動脈-頭靜脈AVF流量功能不良的特點 AVF成熟后首次流量功能不良的時間為6～37月，平均（20.5±9.8）月。狹窄或血栓閉塞至瘺口距離為0.0～17.0cm，平均（3.5±3.4）cm，0<距離≤5cm有22例（73.3%）（如圖2）。30例患者有10例AVF血栓閉塞，余20例狹窄與周圍血管內(nèi)徑比為14.5%～50.0%，平均（29.8%±9.4%）。

2.3彩超引導(dǎo)PTA的療效及治療后通暢率 狹窄患者經(jīng)彩超引導(dǎo)PTA治療前后狹窄血管內(nèi)徑明顯改善[（1.2±0.5）mm vs（3.4±0.8）mm，P<0.05]，通路血流量明顯改善[（269.9±123.9）mL/min vs（635.1±299.6）mL/min，P<0.05]（如圖3）。

血栓閉塞患者經(jīng)彩超引導(dǎo)PTA治療前后閉塞血管內(nèi)徑明顯改善[0.0mm vs（3.2±1.0）mm，P<0.05]，通路血流量明顯改善[0.0mL/min vs（790.8±441.6）mL/min，P<0.05]。血栓閉塞和狹窄患者相比，治療后血管內(nèi)徑或通路血流量均無明顯差異（P=0.637，P=0.347）（如圖4）。

已完成6個月隨訪的27例患者中16例（59.3%）未再出現(xiàn)流量功能不良，已完成1年隨訪的8例患者僅1例（12.5%）未再出現(xiàn)流量功能不良。

3 討論

通過分析我院AVF彩超引導(dǎo)PTA的現(xiàn)狀顯示，橈動脈-頭靜脈AVF成熟后流量功能不良的患者原發(fā)病以糖尿病腎病為主。內(nèi)膜增生是AVF靜脈狹窄的主要特征，表現(xiàn)為彈性內(nèi)膜向心增厚和肌細(xì)胞增生引起的管腔減小[5，6]，從而導(dǎo)致血栓閉塞。而內(nèi)膜增生同樣也是糖尿病的基本病變，因此原發(fā)病為糖尿病腎病的患者更易出現(xiàn)AVF靜脈狹窄。

本研究顯示，狹窄或血栓閉塞至瘺口距離為（3.5±3.4）cm，0<距離≤5cm占73.3%。近吻合口狹窄（JAS）通常定義為自吻合口至靜脈端5cm以內(nèi)的狹窄[7]，是橈動脈-頭靜脈AVF最常見的狹窄[8]。有研究顯示94位橈動脈-頭靜脈AVF成熟后流量功能不良的患者中，64%存在JAS[9]，與本研究結(jié)果相當(dāng)。無論AVF狹窄或血栓閉塞，經(jīng)彩超引導(dǎo)PTA治療后血管內(nèi)徑或通路血流量均明顯改善，證明了彩超引導(dǎo)PTA治療的有效性。而且閉塞和狹窄患者相比治療后情況沒有明顯差異，說明閉塞仍可積極選擇彩超引導(dǎo)PTA，操作關(guān)鍵在于順利進入導(dǎo)絲，而本研究中時間最長達(dá)3個月的閉塞得以順利開通。通暢率是PTA治療后最重要的指標(biāo)之一，本研究通暢率6個月為59.3%，1年為12.5%。有研究顯示高壓球囊PTA治療后1年通暢率為25%[10]。這說明PTA后仍需長期隨訪，出現(xiàn)流量功能不良時需再次治療，這將成為患者對治療選擇的考慮方面之一。

綜上所述，在橈動脈-頭靜脈AVF成熟后定期監(jiān)測中，應(yīng)重點關(guān)注糖尿病腎病患者，同時注意近吻合口狹窄。彩超引導(dǎo)PTA療效顯著，即使在血栓閉塞患者中也有很好的效果，其可最大限度保留血管資源，但可能需要反復(fù)治療。

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作者簡介：蒲佳曦（1987.08-），女，漢族，博士，醫(yī)師，研究方向：腎臟疾病。E-mail：143928252@qq.com

通信作者：洪杰，E-mail：596047393@qq.com