潘健

【摘要】食管癌在我國發(fā)病率較高，在全部惡性腫瘤的發(fā)病率中，食管癌約為第六位。而食管癌術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一就是吻合口瘺，發(fā)生率在我國約為1.8%～5.2%。而對于吻合口瘺的患者，并發(fā)主動脈破裂、失血性休克的情況而言，患者不僅存在感染的風(fēng)險，更有循環(huán)系統(tǒng)衰竭、呼吸系統(tǒng)衰竭等一系列危重并發(fā)癥。我科在2019年9月3日收治一例食管癌患者，術(shù)后并發(fā)吻合口瘺，主動脈破裂，失血性休克再次手術(shù)，經(jīng)過醫(yī)生的救治和術(shù)后護(hù)理，成功轉(zhuǎn)出ICU。現(xiàn)將有關(guān)護(hù)理匯報如下。

【關(guān)鍵詞】食管癌;吻合口瘺;主動脈破裂;失血性休克

[中圖分類號]R473.73 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]2096-5249（2020）15-0-02

1 病例介紹

患者尤某，男，70歲，于2019年09月03日11時03分因“兩月前無明顯誘因出現(xiàn)進(jìn)食后胸骨后疼痛不適”來院就診，門診擬“食管癌”收治我科?；颊呒韧懈哐獕菏?，規(guī)律服藥，控制良好。患者入院時消瘦，營養(yǎng)不佳，查Hb：107g/L，貧血狀態(tài)。體溫36.5℃，心率78次/分，呼吸18次/分，血壓135/89mmHg。09月06日在全麻下行“食管病損切除術(shù)”，術(shù)后患者恢復(fù)良好，于抗炎，化痰，止痛，營養(yǎng)治療。09月11日至14日，患者階段性發(fā)燒，最高口溫38.3℃。09月25日05：00患者突發(fā)昏迷，呼之不應(yīng)，意識消失，胃管接胃腸減壓引出700mL血性液體，立即于心電監(jiān)護(hù)，血壓，心率，氧飽和度均測不出，四肢濕冷，床邊心電圖示無規(guī)律波形，予補(bǔ)液對癥治療后，患者意識恢復(fù)，呼之能應(yīng)，轉(zhuǎn)入ICU，繼續(xù)生命支持治療?；颊呒痹\CT示：胸腔積液，考慮吻合口漏可能，擬“急診開胸止血術(shù)”。09月25日07：40在全麻下行“胃切除術(shù)+開胸止血術(shù)+胃造瘺術(shù)+氣管切開術(shù)+頸部食管造口術(shù)+主動脈腔內(nèi)覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)”。于15：00返回ICU，氣管切開處接呼吸機(jī)輔助呼吸，帶回右側(cè)橈動脈置管，頸內(nèi)深靜脈置管，左側(cè)胸腔引流管兩根，一根接瓶引流;一根接硅球，持續(xù)負(fù)壓吸引，腹腔胃造瘺管，頸部食管造瘺管，保留導(dǎo)尿管各一根，陰囊處及肛周處大片濕疹，予液體敷料保護(hù)，術(shù)后遵醫(yī)囑予輸血，補(bǔ)液，止血，強(qiáng)心，升壓，抗炎，化痰，保肝，營養(yǎng)支持治療。09月26日頸部食管造瘺管接硅球持續(xù)負(fù)壓吸引，09月27日夾閉胃造瘺管，頸部食管造口管接袋引流，后改為接胃腸減壓。09月29日暫停呼吸機(jī)輔助呼吸，予氣管切開處氣切型面罩5L/min吸氧。09月30日頸部食管造瘺管接造口袋，患者各項生命體征平穩(wěn)，遷出ICU轉(zhuǎn)入普通病房。

2 護(hù)理

2.1生命體征的護(hù)理 患者行主動脈腔內(nèi)覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)，為心血管的重大創(chuàng)傷性手術(shù)，術(shù)后嚴(yán)重影響了循環(huán)系統(tǒng)以及呼吸系統(tǒng)。為此，患者在監(jiān)護(hù)室期間，密切檢測患者的各項生命體征，包括心律、心率、有創(chuàng)血壓、CVP、血氧飽和度、體溫。觀察患者瞳孔，球結(jié)膜有無水腫，面色、口唇、甲床顏色及皮膚溫度，四肢末梢血運狀況。遵醫(yī)囑正確使用血管活性藥物，劑量準(zhǔn)確，根據(jù)生命體征，及時改變參數(shù)的設(shè)定，做好交接班，防止藥液外滲。保證患者血流動力學(xué)以及氧合狀態(tài)的穩(wěn)定。

2.2引流管的護(hù)理 （1）胸腔引流管：根據(jù)病情，保持床頭抬高至少40度[1]。妥善固管道，每班查看置管深度，定時擠捏，保持各引流管的在位通暢，避免扭曲，受壓。及時傾倒，保持負(fù)壓吸引的管道持續(xù)有負(fù)壓。保持管道的密閉，嚴(yán)防空氣進(jìn)入。嚴(yán)格無菌操作，保持裝置無菌，防止逆行感染。密切觀察引流液的顏色，性狀，量，如有異常，及時匯報處理。（2）頸部造瘺管：該引流管是我科罕見的管道，因此我們請求胃腸外科護(hù)理會診，使用空腸造口袋代替硅球引流管[2-3]。早期引流液較多，采取q8h，在專業(yè)造口師指導(dǎo)下更換造口袋，觀察引流液同時，注意保護(hù)造口周圍皮膚。為防止瘺口阻塞，遵醫(yī)囑使用生理鹽水100mL+慶大霉素注射液2mL沖洗。6日后直至出院，患者造瘺管引流正常，采措施取同空腸造瘺管護(hù)理常規(guī)，同時指導(dǎo)患者家屬造口袋的護(hù)理流程。患者住院期間未有相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，減少了患者身體創(chuàng)傷和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。（3）胃腸造瘺管：患者術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的唯一管道，對于患者的營養(yǎng)支持舉足輕重。因此要妥善固定營養(yǎng)管，每班更換固定膠貼，病情允許取半臥位，輸注前后及中途每隔4小時用溫開水進(jìn)行脈沖式?jīng)_管，至40mL。合理安排好輸注速度，觀察有無腹痛、腹脹、腹瀉等。認(rèn)真做好記錄，床邊交接班。做好口腔護(hù)理，協(xié)助并指導(dǎo)患者進(jìn)行口腔清潔，q8h，預(yù)防口腔感染。及時評估患者的配合度，協(xié)助患者戴乒乓球手套，防止意外拔管。

2.3腸內(nèi)外的營養(yǎng)支持 患者術(shù)前禁食，吸收差，合并貧血，加上手術(shù)創(chuàng)傷大，消耗增加，術(shù)后長期禁食，導(dǎo)致營養(yǎng)失調(diào)，水電解質(zhì)紊亂[4]。因此要通過臨床干預(yù)，進(jìn)行良好的糾正，以此來保證患者術(shù)后吻合口能夠良好的愈合[5-6]。根據(jù)血液檢查的結(jié)果，密切觀察鉀，鈉，氯，鈣等電解質(zhì)的變化，及時匯報醫(yī)生，予對癥處理，并嚴(yán)格遵守靜脈補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣原則。遵醫(yī)囑予腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持治療。血容量不足時，應(yīng)做好大量輸血的護(hù)理，嚴(yán)格遵守輸血制度。

2.4舒適度的護(hù)理 患者手術(shù)創(chuàng)傷大，病情危重，臥床時間長。導(dǎo)致患者疼痛，皮膚完整性破損，焦慮等并發(fā)癥。我們使用數(shù)字疼痛評分量表，做好疼痛評分，并記錄好疼痛的性質(zhì)，部位，疼痛情況，持續(xù)時間。必要時使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，以保證患者充分休息。做好皮膚護(hù)理，口腔護(hù)理，會陰護(hù)理等基礎(chǔ)護(hù)理工作，及時清理肛周皮膚，保持皮膚清潔干燥。保持床單位平整、清潔，無碎屑、雜物。配合使用造口粉及增強(qiáng)型潰瘍貼。提高患者的舒適度。建立良好的護(hù)患關(guān)系，關(guān)心體貼理解病人。主動與患者接觸，溝通，做好其思想工作，同時在生活上給予患者細(xì)致的照顧，耐心詳細(xì)的介紹治療護(hù)理的意義及配合要點，爭取患者的積極配合。

3 總結(jié)

本案例中的患者不僅有吻合口瘺，更加合并了動脈破裂?；颊卟∏閺?fù)雜，集合了心血管系統(tǒng)?？谱o(hù)理、消化道術(shù)后護(hù)理的要點。病情危重之余對，對我們的護(hù)理也是新的挑戰(zhàn)。我們保證患者生命體征平穩(wěn)的同時，加強(qiáng)患者的營養(yǎng)管理，提高患者的舒適度，減少并發(fā)癥的發(fā)生。對于專科性較強(qiáng)的管道護(hù)理，我們通過院內(nèi)會診，得到了較好的護(hù)理效果，同時也是對新知識的學(xué)習(xí)。最后，對于罕見危重患者的護(hù)理，我們要有信心，在工作中積累經(jīng)驗，為更多患者提供更加專業(yè)的護(hù)理支持。

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