劉超，施瑩瑩，于軼群，陳燕燕

下肢深靜脈血栓形成(Deep Venous Thrombosis，DVT)是術(shù)后常見并發(fā)癥，雖發(fā)生于下肢，但如得不到及時(shí)有效的治療與護(hù)理，將通過逆行擴(kuò)張而累及全身而危及患者生命[1-2]。文獻(xiàn)報(bào)道，長期臥床患者使用氣壓治療儀可有效預(yù)防DVT[3]。而由于氣壓治療儀是壓力氣泵及需佩戴全腿護(hù)套，患有急性炎癥性皮膚病、心律不齊或不穩(wěn)定型高血壓等疾病患者不宜使用[4]。Unger等[5]報(bào)道，間歇性氣壓治療可使患者動脈血壓升高，進(jìn)而影響其循環(huán)穩(wěn)定。鑒此，本研究探討自制踝泵運(yùn)動儀在預(yù)防結(jié)直腸癌術(shù)后患者DVT中的應(yīng)用效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 便利選取我院結(jié)直腸外科收治的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)直腸癌術(shù)后臥床，Caprini風(fēng)險(xiǎn)評分[6]評定為靜脈血栓中高風(fēng)險(xiǎn)患者；②知情同意，且自愿加入本研究；③意識清楚，能配合完成研究過程。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前已發(fā)生DVT；②有抗凝治療禁忌證。將2018年1～5月收治的100例患者設(shè)為對照組，6～10月收治的100例患者設(shè)為常規(guī)組，2018年11月至2019年3月收治的100例設(shè)為觀察組。三組患者一般資料比較，見表1。

表1 三組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

對照組實(shí)施結(jié)直腸癌術(shù)后DVT的常規(guī)預(yù)防護(hù)理措施，即術(shù)后第1天上午由責(zé)任護(hù)士評估患者踝關(guān)節(jié)功能、肌腱、下肢肌力和張力無異常后指導(dǎo)患者自主進(jìn)行踝泵運(yùn)動。具體方法：雙腿伸直，雙足尖盡量伸直，堅(jiān)持5 s；雙足再盡力向上勾腳尖，堅(jiān)持5 s；以踝關(guān)節(jié)為中心，足部按照順時(shí)針和逆時(shí)針的方向進(jìn)行旋轉(zhuǎn)運(yùn)動。上述3個(gè)步驟為1組踝泵運(yùn)動，每次30組，每日3次，以患者能耐受為宜。常規(guī)組在對照組基礎(chǔ)上使用氣壓治療儀干預(yù)，即術(shù)后第1天經(jīng)床旁雙下肢血管B超檢查評估證實(shí)雙下肢無血栓發(fā)生，由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者自主進(jìn)行踝泵運(yùn)動后，將患者下肢放置在套筒上，拉好拉鏈，固定鎖扣，將套筒經(jīng)氣管連接主機(jī)，設(shè)定壓力7.98～11.97 kPa，待適應(yīng)后，逐漸增壓至10.64～15.96 kPa。每天3次，每次20 min。使用過程中，密切觀察患者生命體征，若出現(xiàn)不適則立即停止。觀察組在對照組基礎(chǔ)上使用自行設(shè)計(jì)的踝泵運(yùn)動儀干預(yù)，具體如下。

1.2.1.1踝泵運(yùn)動儀制作 自制踝泵運(yùn)動儀尺寸為35 cm×24 cm×12 cm，由驅(qū)動箱體和腳踏板兩部分組成。箱體外殼由多層椴木板制作，上面覆蓋軟墊；內(nèi)部由電源適配器、直流電機(jī)、桿件和變速器、限位器等組成，電源適配器驅(qū)動直流電機(jī)，在變速器的調(diào)節(jié)下，維持桿件運(yùn)轉(zhuǎn)，結(jié)合限位器的控制，實(shí)現(xiàn)腳踏板以一定的速度和幅度來回?cái)[動。限位器位于箱體內(nèi)，通過調(diào)節(jié)限位器的位置可控制腳踏板擺動幅度。腳踏板由不銹鋼面板、軟墊和尼龍粘帶組成，軟墊起到保護(hù)和緩沖腳踝的作用，尼龍粘帶起到固定腳踝的作用，兩者分別固定在不銹鋼面板上。

1.2.1.2踝泵運(yùn)動儀使用 研究成員由本科室2名工作5年以上的責(zé)任護(hù)士及研究者本人組成，經(jīng)集中培訓(xùn)后，于患者術(shù)后返回病房當(dāng)天協(xié)助其使用。在指導(dǎo)患者自主進(jìn)行踝泵運(yùn)動后使用自制踝泵儀輔助鍛煉，首先打開腳踏板，依據(jù)患者下肢長度及體位舒適度調(diào)節(jié)踝泵運(yùn)動儀的位置，使雙足放在腳踏板上，分別系好左右兩側(cè)尼龍粘帶；將限位器移至近患者一端后旋緊，打開變速器開關(guān)，腳踏板開始小幅度擺動。通過變速器開關(guān)控制鍛煉速度，通過限位器旋鈕控制幅度及角度，循序漸進(jìn)增加鍛煉強(qiáng)度。結(jié)束鍛煉時(shí)，關(guān)閉變速器開關(guān)，解開尼龍粘帶，擰松限位器，合上腳踏板，關(guān)閉電源。每天2次，每次30 min，直至患者能進(jìn)行主動運(yùn)動。

1.2.2評價(jià)方法 分別于術(shù)前1 d、術(shù)后當(dāng)日及出院前1 d采用彩色多普勒超聲檢查患者DVT發(fā)生情況，符合下列中1項(xiàng)即可判斷血栓發(fā)生：①管腔內(nèi)有實(shí)質(zhì)性回聲；②靜脈血管不能被壓閉；③血栓處彩色多普勒血流成像和脈沖多普勒缺乏自主或激惹性血流[7]。出院前對常規(guī)組和觀察組患者進(jìn)行儀器使用的滿意度調(diào)查，問卷為自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容為對氣壓治療儀或自制踝泵運(yùn)動儀的使用便捷性、舒適性、穩(wěn)定性和總體滿意度[8]評價(jià)，使用Likert 5級評分，依據(jù)“非常不滿意”到“非常滿意”分別計(jì)1～5分，分值越高代表使用越滿意。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)和方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1三組DVT發(fā)生率比較 對照組發(fā)生DVT 18例(18.0%)，常規(guī)組9例(9.0%)，觀察組6例(6.0%)，三組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.967，P=0.019)；兩兩比較顯示，觀察組、常規(guī)組與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.007、0.041)，觀察組與常規(guī)組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.495)。

2.2常規(guī)組和觀察組儀器使用滿意度比較 見表2。

表2 常規(guī)組和觀察組儀器使用滿意度比較 分，

3 討論

3.1踝泵運(yùn)動儀干預(yù)能有效預(yù)防患者DVT發(fā)生 術(shù)后患者DVT發(fā)生率一直居高不下，且近年來其發(fā)生率更有逐漸增加的趨勢[9]。與其他普通手術(shù)相比，未接受血栓栓塞預(yù)防的結(jié)直腸癌手術(shù)患者DVT的發(fā)生率約為40%[10-11]。DVT一旦形成，即使得到有效的治療和護(hù)理，后期復(fù)發(fā)率仍然較高，且常并發(fā)DVT后綜合征，嚴(yán)重者可喪失勞動能力，所以DVT治療和護(hù)理的重點(diǎn)在于預(yù)防[1]。本研究研制的踝泵運(yùn)動儀根據(jù)腳踝運(yùn)動功能原理，能協(xié)助患者進(jìn)行預(yù)定時(shí)長的被動運(yùn)動，促進(jìn)腳踝在自然狀態(tài)下的屈伸鍛煉，從而加速關(guān)節(jié)組織血液循環(huán)，緩解腫脹，達(dá)到預(yù)防DVT的目的。本研究結(jié)果顯示，使用踝泵運(yùn)動儀的觀察組DVT發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。觀察組與常規(guī)組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與王賢卿等[12]報(bào)道的氣壓治療儀治療效果相似，可見踝泵運(yùn)動儀與氣壓治療儀預(yù)防深靜脈血栓的效果相當(dāng)，能有效預(yù)防DVT，進(jìn)而預(yù)防患者下肢肌肉廢用性萎縮等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.2踝泵運(yùn)動儀使用便捷、穩(wěn)定性好 目前市場上促使下肢靜脈血流加速的用具有足底靜脈泵、梯度彈力襪、氣壓治療儀等[13]，臨床上現(xiàn)有足底靜脈泵功能多，操作復(fù)雜，多用于骨科康復(fù)訓(xùn)練。戴雅琴等[14]報(bào)道，氣壓治療儀預(yù)防效果優(yōu)于梯度彈力襪，在預(yù)防DVT中發(fā)揮了重要作用。但氣壓治療儀有一定的使用局限性，如患有心律不齊和不穩(wěn)定型高血壓等疾病的患者禁忌使用，且儀器操作復(fù)雜。本研究制作的踝泵運(yùn)動儀在一定程度上彌補(bǔ)了氣壓治療儀的使用局限性和因體積大、拆卸收納麻煩、不利于拆洗等缺點(diǎn)。本研究結(jié)果表明，觀察組患者對自制踝泵運(yùn)動儀的便捷性和穩(wěn)定性兩項(xiàng)評價(jià)顯著優(yōu)于氣壓治療儀的常規(guī)組(均P<0.01)?？梢?，自制踝泵儀較氣壓治療儀體積小、收納攜帶方便，操作相對簡單，且穩(wěn)定性方面也有明顯優(yōu)勢。本研究制作的踝泵儀為結(jié)直腸癌術(shù)后患者預(yù)防DVT而特別設(shè)計(jì)，使用便捷，提升了患者鍛煉的主觀能動性。本研究結(jié)果顯示，雖然觀察組使用總體滿意度顯著高于常規(guī)組(P<0.01)，但舒適性評價(jià)不如常規(guī)組，可能由于自制踝泵儀箱體未完全貼合患者腳踝，以及軟墊厚度不足等有關(guān)，尚需在臨床中進(jìn)一步改進(jìn)，以提高舒適性，使患者更易于接受。

3.3踝泵運(yùn)動儀使用指導(dǎo) 為保證踝泵運(yùn)動儀的安全性和有效性，初次使用踝泵運(yùn)動儀之前，給患者及家屬發(fā)放使用手冊，指導(dǎo)其閱讀手冊并調(diào)試儀器使用；使用期間，需要家屬或醫(yī)護(hù)人員幫助患者，指導(dǎo)患者仰臥或半躺進(jìn)行腳踝屈伸訓(xùn)練，保證人機(jī)運(yùn)動的靈活性。如尼龍粘帶松動，將導(dǎo)致腳踝與踝泵運(yùn)動儀分離，影響鍛煉效果。鍛煉應(yīng)從小幅度和慢速開始，循序漸進(jìn)，逐漸加大活動幅度，并正確控制鍛煉時(shí)間。若鍛煉時(shí)發(fā)生疼痛或機(jī)械故障，立即關(guān)閉電源，同時(shí)詳細(xì)記錄患者情況及排查故障原因，必要時(shí)改變治療方案。若研究過程中發(fā)現(xiàn)DVT則立即停止相應(yīng)干預(yù)方法，改溶栓治療。

綜上所述，自制踝泵運(yùn)動儀能夠有效預(yù)防結(jié)直腸術(shù)后患者DVT，使用便捷、性能穩(wěn)定，患者總體滿意度好，為臨床有效預(yù)防DVT提供了新途徑。本研究樣本量較小，觀察周期較短，其長期效果還需進(jìn)一步驗(yàn)證。