高東紅，李玖利，潘佩嬋，高小霞，鄒小玲

中山市中醫(yī)院，廣東 528400

隨著我國步入老齡化社會，老年脊柱疾病病人越來越多[1‐2]。很多老年脊柱外科病人多伴有心血管疾病，該疾病存在血流緩慢、血液黏稠度高等特點[3‐4]。且由于脊柱外科手術，尤其是脊髓損傷手術，術后病人需要長期臥床，這極易導致病人出現(xiàn)深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT），引發(fā)肺栓塞，危害病人生命安全[2,5]。據(jù)統(tǒng)計，脊柱外科手術術后DVT 發(fā)生率為2%～6%，尤其是行脊柱矯形手術和椎體骨傷手術病人DVT 發(fā)生率高[6‐7]。因此，預防腰椎骨折術后DVT 發(fā)生顯得尤為重要。踝泵運動是預防DVT發(fā)生最主要的預防措施之一，其可有效促進下肢肌肉收縮運動，使血液和淋巴液回流加快，防止靜脈或靜脈竇內(nèi)血液淤滯，減少下肢DVT 形成[8‐9]。然而，常規(guī)踝泵運動缺乏量化，很難對病人運動量進行精確化。且未檢索到有研究輔助腰椎骨折術后病人進行踝泵運動的器械。本研究擬采用一種可量化踝泵運動輔助器輔助腰椎骨折術后臥床病人進行踝泵活動，評估可量化踝泵運動輔助器在腰椎骨折術后病人預防DVT 中的應用效果以及安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取于2020 年1 月—12 月我院收治的腰椎骨折術后病人100 例，均行腰椎骨折內(nèi)固定術（包括開放和經(jīng)皮通道內(nèi)固定）。納入標準：腰椎骨折術后病人，深靜脈血栓Caprini 評分>3 分，年齡41～74歲；病人及其家屬對研究均知情且簽署同意書；能獨立完成或在護士幫助下完成問卷調(diào)查；意識清楚，言語表達正常，無精神系統(tǒng)疾病。排除標準：有精神疾病或智力障礙不能配合研究者；經(jīng)下肢彩色多普勒超聲檢查術前診斷為下肢深靜脈血栓者；視力障礙、聽力障礙者；合并其他骨科手術等。使用隨機數(shù)字法將病人隨機分為治療組和對照組，每組50 例。兩組病人一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組病人一般情況比較

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 予以常規(guī)踝泵運動，以常規(guī)心理、基礎、飲食及體位護理，進行健康宣教，觀察肢體血液循環(huán)。根據(jù)病人病情選擇器械輔助鍛煉及藥物治療措施以預防DVT。病人入院當天在醫(yī)護人員指導下進行標準踝泵運動，并在次日組長查房時檢查病人是否完全掌握。責任護士每日查房時監(jiān)督，提醒病人完成3次踝泵運動，組長查房時檢查病人當日功能鍛煉情況。

1.2.2 治療組 在術后予以可量化式踝泵運動輔助器預防?？闪炕锦妆眠\動輔助器如圖1 所示（專利號：ZL 2019 2 2063775.4）?？闪炕锦妆眠\動輔助器的工作原理為：鍛煉者穿上固定在傾斜板上的輔助鞋，系緊鞋帶，手持輔助桿向前推，使傾斜板帶動足部向前翻轉(zhuǎn)，保持一段時間，傾角傳感器檢測到傾斜板角度達到踝泵的合格角度后且保持時間合格（3 s）后，傳輸信號至計數(shù)模塊，計數(shù)模塊進行計數(shù)，數(shù)碼管顯示屏顯示數(shù)字加1，若不達標，則不進行計數(shù)?？闪炕妆眠\動輔助器從是否達到合適傾斜角度以及是否達到合格時間，對病人進行踝泵運動質(zhì)量控制。

圖1 可量化式踝泵運動輔助器

責任護士在病人入院當天指導其進行標準踝泵運動，組長在第2 天查房時檢查病人是否完全掌握踝泵運動功能鍛煉方法。病人完全掌握鍛煉方法后，由護理組長根據(jù)病人活動耐力、身體素質(zhì)等情況，預設功能鍛煉目標（遵循因人制宜、循序漸進原則）。一般每天3 組或4 組，每組30 次，每次在股四頭肌用力時持續(xù)3 s后逐漸放松。同時向每例病人發(fā)放1 份踝泵鍛煉量化表，用于登記和檢查功能鍛煉完成情況。病人均按表格設定時間進行鍛煉，完成后由責任護士在相應欄打鉤標記。組長在每天白天交班前評價踝泵運動效果，并設定第2 天鍛煉目標，第2 天目標一般在原訓練基礎上每組增加5～10 次踝泵訓練或增加1 組踝泵訓練。

1.3 評價指標 術后2 周使用彩色多普勒超聲（美國GE 公司VIVID7 型超聲儀）檢查評估兩組病人下肢深靜脈血栓形成情況，有DVT、未發(fā)現(xiàn)下肢有DVT 形成但下肢肢體有輕微的臨床癥狀以及有臨床癥狀并且癥狀加重的均可定義為DVT 形成。同時，使用美國貝克曼ACL Futura 全自動血凝分析儀檢測治療前及術后48 h D‐二聚體、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶時間（APTT）、血漿纖維蛋白原（FBG）、凝血酶時間（TT）等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 24.0 軟件進行統(tǒng)計分析，定量資料使用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。定性資料使用例數(shù)、百分比（%）表示，兩組比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人術后凝血指標比較（見表2）

表2 兩組病人術后48 h 凝血指標比較(±s)

表2 兩組病人術后48 h 凝血指標比較(±s)

① 與對照組術后48 h 比較，P<0.05。

組別治療組例數(shù)50對照組50時間術前術后48 h P術前術后48 h P D‐二聚體(mg/L)0.15±0.11 0.24±0.13①0.043 0.16±0.09 0.28±0.14 0.037 PT(s)12.35±0.78 15.38±1.94①0.009 13.06±0.84 17.64±2.03 0.015 APTT(s)33.01±3.24 37.55±4.72①0.042 32.24±3.87 41.02±5.48 0.027 FBG(g/L)3.32±1.17 4.26±1.05①0.019 3.44±1.09 4.77±1.13 0.011 TT(s)17.43±1.75 20.39±2.18①0.026 18.06±1.54 23.08±2.31 0.013

2.2 兩組病人術后下肢DVT 發(fā)生率比較 術后2 周治療組病人出現(xiàn)下肢腫脹1 例（2%），行雙下肢彩色多普勒超聲檢查顯示小腿腓靜脈處出現(xiàn)DVT；對照組病人出現(xiàn)下肢腫脹3 例（6%），雙下肢彩色多普勒超聲檢查顯示DVT 形成，1 例在腘靜脈，2 例在腓靜脈。兩組DVT 病人予以低分子肝素規(guī)范用藥、加強患肢功能鍛煉后均好轉(zhuǎn)。

2.3 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組病人術后傷口均愈合良好，無感染、延遲愈合、內(nèi)固定松動或者斷裂等不良事件發(fā)生。治療組病人佩戴可量化式踝泵運動輔助器處未出現(xiàn)過敏、皮膚壓痛、紅腫以及踝關節(jié)活動受限等不良反應。兩組病人均無黑便、咯血、牙齦出血以及鼻出血等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 DVT 研究現(xiàn)狀 DVT 是指血液在深靜脈系統(tǒng)內(nèi)不正常的凝結(jié)，是骨科術后常見并發(fā)癥之一，病人可能無明顯癥狀或表現(xiàn)為肢體疼痛、腫脹等，如不能有效控制，其常導致肺栓塞等致死致殘性疾病，危害病人健康[10‐12]。脊柱外科病人因臥床時間長，病情危重，或合并神經(jīng)損傷等原因，極易導致DVT 發(fā)生[13‐14]。且脊柱病人多為中老年人群，常伴有心血管類疾病，如冠狀動脈粥樣硬化、高血壓，具有血管彈性差、血液黏度高、血流緩慢等特點，這進一步增加了腰椎骨折術后DVT 發(fā)生的風險[15]。

3.2 DVT 常見預防方法 DVT 一般多發(fā)于腓腸肌靜脈叢，并向近端主干靜脈蔓延，引發(fā)靜脈血流障礙，從而影響下肢功能的恢復[10,16]。踝泵運動是目前簡單、易學、有效的一種預防DVT 形成的措施，其可通過踝關節(jié)背伸、跖屈主動活動下肢肌群如股四頭肌、脛前后肌、比目魚肌、腓腸肌、腓骨長短肌等，通過肌肉活動擠壓血液回流，達到加速靜脈回流的目的，從而預防DVT 發(fā)生[17‐19]。然而，在實際臨床工作中發(fā)現(xiàn)，不同病人踝泵運動很難做到標準化和量化管理，加上病人理解不一致，不同病人踝泵運動持續(xù)時間也很難一致，這都影響了踝泵運動對于DVT 的預防效果。

3.3 本研究創(chuàng)新之處 本研究設計的可量化踝泵運動輔助器用于輔助腰椎骨折術后病人進行踝泵運動，通過設定踝泵運動的斜度、計算踝泵運動的次數(shù)實現(xiàn)踝泵運動的量化，從而預防DVT 發(fā)生，并成功申請了專利。病人在麻醉蘇醒后，雖然病人下肢力量未恢復，但病人可以通過手持推拉桿，控制輔助鞋向前或向后運動，輔助下肢力量不足、無法自主進行踝泵運動的鍛煉者進行踝泵鍛煉，效果好，成本低。相比于傳統(tǒng)的下肢力量恢復后再行踝泵運動，可量化踝泵運動輔助器可以更早地幫助病人進行踝泵運動，避免下肢DVT 發(fā)生。其次，可量化踝泵運動輔助器可以通過角度檢測模塊檢測傾斜角度是否達標，規(guī)范訓練動作，使訓練更加有效，通過計數(shù)模塊進行計數(shù)，能夠方便地知道鍛煉次數(shù)是否達標，以增加踝泵運動的質(zhì)量控制，提高康復鍛煉的高效性。

諶艷等[8]設計了一種踝泵訓練儀，其可對踝泵運動進行量化和動作標準化，結(jié)果顯示雖然踝泵訓練儀治療組血栓發(fā)生率的絕對值明顯小于傳統(tǒng)踝泵運動組，但差異無統(tǒng)計學意義。諶艷等[8]設計的踝泵訓練儀缺乏力量輔助器，對于術后早期缺乏力量、無法獨立完成踝泵訓練的病人，并不能讓病人早期進行踝泵訓練，從而降低血栓發(fā)生率。因此，本研究在實現(xiàn)踝泵訓練量化、動作標準化的同時，增加了推桿，讓病人術后早期可以在上肢力量輔助下，盡早、盡快進行踝泵訓練，降低血栓發(fā)生率。

本研究納入了100 例病人評估可量化踝泵運動輔助器在腰椎骨折術后預防DVT 發(fā)生的安全性和有效性。結(jié)果顯示，可量化踝泵運動輔助器安全可靠，治療組所有病人在佩戴可量化式踝泵運動輔助器處未出現(xiàn)過敏、皮膚壓痛、紅腫以及踝關節(jié)活動受限等不良反應。此外，治療組病人術后48 h 凝血功能（D‐二聚體、PT、APTT、FBG 以及TT）均優(yōu)于對照組，且治療組DVT 發(fā)生率低于對照組。

綜上所述，可量化式踝泵運動輔助器應用于腰椎骨折術后可以有效降低下肢DVT 發(fā)生率，安全性好，適合在臨床應用。