張建霞，安俊紅，張 英，劉俐君

1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

1800 年，早期攝影的出現(xiàn)提高了人類的感知能力[1]。1850 年4 月，查爾斯·吉爾伯特(Charles Gilbert)在American Journal of Dental Science上報(bào)道了幾例用照片展示重建手術(shù)的術(shù)前和術(shù)后結(jié)果的病例[2]。在1955 年第一屆國際整形外科大會(huì)上，Harold Gillies 表示，迄今為止整形外科的最大進(jìn)步是在醫(yī)學(xué)應(yīng)用中使用攝影[3]?，F(xiàn)在照相記錄是許多專業(yè)的寶貴工具，包括皮膚病學(xué)、面部整形和重建手術(shù)以及傷口處理。隨著數(shù)碼相機(jī)和帶相機(jī)功能的智能手機(jī)的普及，它們已經(jīng)將照片文檔帶到了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各個(gè)角落，包括急診室、家庭醫(yī)學(xué)和兒科。在對軟組織感染的急診科治療中的照相記錄的一項(xiàng)研究中，有65%的參與醫(yī)師認(rèn)為照相記錄改善了他們對病人的評估，而64%的醫(yī)生認(rèn)為照相記錄提高了他們對抗生素治療決策的信心[4]。Nair 等[5]調(diào)查了280 例病人，有68%的病人認(rèn)為醫(yī)學(xué)攝影對他們理解疾病有積極影響。臨床圖像作為醫(yī)療診斷與治療的補(bǔ)充資料，使醫(yī)護(hù)人員更加清楚地了解疾病治療的進(jìn)展，提供遠(yuǎn)程醫(yī)療與延續(xù)性護(hù)理[6‐7]；可以使臨床教學(xué)資料更加生動(dòng)形象[8]；出于商業(yè)目的進(jìn)行營銷，還可以作為法律證據(jù)[9]。在臨床中，由于每個(gè)人的拍攝方式不同，使得留取的照片在大小、位置、視野、曝光、背景、亮度和對比度等方面各式各樣。由于各種參數(shù)不一致容易給人造成視覺上的誤解，容易使病人或醫(yī)生夸大治療效果，從而使得醫(yī)患之間產(chǎn)生不信任感[10]。因此，圖片的準(zhǔn)確性對于比較術(shù)前和術(shù)后照片時(shí)得出結(jié)論是至關(guān)重要的。2019 年，中國醫(yī)療美容市場規(guī)模達(dá)到1 769 億元，增長率為22.2%，2019 年中國醫(yī)美用戶1 367.2 萬人，預(yù)測到2023 年醫(yī)美用戶達(dá)2 548.3 萬人。中國在2017 年已經(jīng)成為全球第二大醫(yī)美市場,亦是全球增速最快的國家之一。有望在2021 年超越美國，成為醫(yī)美第一大市場，預(yù)計(jì)到2023年市場規(guī)模將達(dá)到3 115 億元[10]。為了滿足現(xiàn)代美學(xué)診斷與設(shè)計(jì)需求，雖然手機(jī)也可以進(jìn)行攝影，但是由于拍攝參數(shù)不統(tǒng)一，現(xiàn)對數(shù)碼相機(jī)在面部標(biāo)準(zhǔn)化拍照中的應(yīng)用進(jìn)行概述。

1 數(shù)碼相機(jī)標(biāo)準(zhǔn)化拍照概述

1.1 拍攝背景 美國遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)會(huì)提出“皮膚攝影標(biāo)準(zhǔn)化”中指出背景使用沒有圖案、沒有顏色過渡的純色背景[11‐12]，建議藍(lán)色、黑色的背景可以形成最佳對比度[13‐15]。有學(xué)者提出可以使用灰色、白色的背景[16]。Chin 等在進(jìn)行眼部拍攝時(shí)選擇的是黑色絨布[16‐17]，絨布具有柔軟、平整、不反光的特點(diǎn)[18]。Rhee 等[19]提出一種新的背景以此來確定拍攝的角度是否水平。他將背景設(shè)置成多行相交的白色網(wǎng)格圖，通過網(wǎng)格圖與拍攝的參考線齊平，從而獲得標(biāo)準(zhǔn)化照片。我國學(xué)者認(rèn)為對于毛發(fā)和色素異常的病人可以選擇白色或淺色背景[20]；膚色深或有頭發(fā)的區(qū)域不適合用黑色背景。背景面積要求足夠大,背景紙的寬度一般為120 cm 或240 cm[21]，不要在照片中出現(xiàn)背景邊緣及以外的物體。

1.2 拍攝的參考線 拍攝的參考線可以確定拍攝對象頭部的位置、脖子是否旋轉(zhuǎn)等。Nair 等[13,22]研究提出使用法蘭克福水平面為拍攝的參考線。法蘭克福水平面是將耳屏的最上端部分與眶下緣之前的連線組成。醫(yī)生在進(jìn)行拍照時(shí)，首先得固定頭部自然位置，定位眶骨的最低位置，之后在皮膚軟組織上定位，最后進(jìn)行拍照。有報(bào)告顯示真實(shí)水平線與法蘭克福線不同[23]。Rhee 等[19]提出了一種新的、簡單操作的參考線定位方法（PSA 線）：瞳孔中心與耳郭最高點(diǎn)之間的連線。這種新的定位方法可以更加容易定位，但是在拍攝時(shí)要注意使病人的雙眼要平視前方。我國專家提出拍攝時(shí)要與瞳孔連線、眶耳平面與地面平行來確定被拍攝者頭部保持水平[24]。

1.3 病人要求 建議病人在拍攝時(shí)避免穿著顏色過于鮮艷的衣服[24]。拍照前，要求病人將頭發(fā)扎好，以免頭發(fā)遮擋臉部，使得重要的細(xì)節(jié)被忽略；同時(shí)要摘除對拍攝有干擾的首飾，避免在皮膚上形成偽影。專家建議病人拍照之前清潔臉部，因?yàn)榛瘖y品一般會(huì)遮蓋面部的紋理走向。隨著人們對美的追求，出門化妝已經(jīng)成為對別人的一種尊重禮儀。Nair 等[13]提出在不干擾觀察患處的前提下可以接受少量的化妝。

1.4 相機(jī)要求 使用合適的設(shè)備對獲得高質(zhì)量圖片至關(guān)重要[25]。市面上有各式各樣的相機(jī)，有傻瓜相機(jī)、無反光鏡數(shù)碼相機(jī)、數(shù)碼單鏡頭反光相機(jī)等。D?len等[22]指出傻瓜相機(jī)具有便攜性、易操作和低成本的優(yōu)點(diǎn)，但是沒有固定的焦距，而且鏡頭容易變形，可能會(huì)誤導(dǎo)病人與外科醫(yī)生。Ong 等[25]也提出了傻瓜相機(jī)不適合用于標(biāo)準(zhǔn)攝影的理由，因?yàn)樗鶕?jù)環(huán)境的狀態(tài)自動(dòng)選取最佳的拍攝模式；無反光鏡數(shù)碼相機(jī)拍攝的圖片清晰，但是配件較少，因此在臨床上也不常使用。數(shù)碼單鏡頭反光相機(jī)存在時(shí)間長、配件多、拍照效果好，通常用于臨床拍攝。數(shù)碼單鏡頭的分辨率要達(dá)到500萬像素以上。像素越大，照片的分辨率越高，顏色越豐富，越能表現(xiàn)出拍攝物體的真實(shí)狀態(tài)。由于拍攝部位不一致，不同學(xué)者[11,13,16,20‐21,27‐30]提出的拍攝參數(shù)也不一致。在共識中提出使用數(shù)碼單反相機(jī)在1 000 萬～2 400 萬像素，應(yīng)用變焦鏡頭，相機(jī)選用AV 模式，光圈F 值為8～11[20]。房柔妤[27]也提出使用單反照相機(jī)拍攝皮膚表面將焦點(diǎn)設(shè)置為60～100 mm，全面部攝影設(shè)置為18～55 mm。朱瑞珠等[29]在拍攝病人面部圖片時(shí)使用了85 mm 的定焦鏡頭。汪琴[30]提出常用的醫(yī)學(xué)攝影焦段在50～135 mm，其中拍攝面部時(shí)常選用105～135 mm 的焦距鏡頭，若想更好地展示局部特征則使用更長的鏡頭。

1.5 拍攝光線 拍攝光線可能會(huì)影響照片的外觀[12]。光源應(yīng)與被拍攝的皮膚呈一定角度。避免日光、閃光燈、燈泡的直射光，以免增白膚色，減少對比度，導(dǎo)致反光。無論光源如何，在拍攝局部和特寫圖像時(shí)，均應(yīng)實(shí)現(xiàn)整個(gè)感興趣區(qū)域的均勻照明，以準(zhǔn)確評估皮膚類型和表面紋理。自然光容易受到天氣的影響[31]，自然光在每天、每個(gè)時(shí)段都不一樣，無法進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。Ong等[26]建議使用專業(yè)的相機(jī)閃光燈，但是進(jìn)行微距拍攝時(shí)，鏡頭可能會(huì)遮擋燈光。他提出使用環(huán)形燈，環(huán)形燈常用于牙科，可以均勻地照在被攝部位。D?len 等[22]在對各種相機(jī)和燈光組合的研究中，通過對燈光的色溫、位置的調(diào)整得出使用數(shù)碼單鏡頭反光照相機(jī)和演播室照明的效果最佳，但容易造成物力與財(cái)力的浪費(fèi)；使用環(huán)形燈的組合也可以更好地顯示面部細(xì)節(jié)，而且光線均勻分布在被攝對象表面，占地面積小，成本低，建議在臨床使用。朱瑞珠等[29]使用專業(yè)柔光罩?jǐn)z影燈克服室內(nèi)現(xiàn)場光的不穩(wěn)定，使普通光線在柔光罩?jǐn)z影燈下擴(kuò)散成漫射光，使光質(zhì)柔和，消除陰影，保留面部細(xì)節(jié)。柔光燈的擺放位置對避免陰影也至關(guān)重要[32]。

2 標(biāo)準(zhǔn)化拍照在面部整形病人中的應(yīng)用

2.1 面部拍攝 面部拍攝多數(shù)由5 組照片組成。Jabir[11]提出要拍攝正面圖、左右側(cè)面圖、左右斜視圖，必要時(shí)要對患處拍攝細(xì)節(jié)圖。通過多角度的圖片來確定患處，更好地了解疾病的發(fā)生發(fā)展，及時(shí)修改治療方案。Nair 等[13]對照片范圍提出了更加準(zhǔn)確的拍攝要求。拍照的區(qū)域頭部上限到頸靜脈切跡之間。左右斜視圖不允許病人通過面部旋轉(zhuǎn)45°進(jìn)行，而是通過身體旋轉(zhuǎn)45°進(jìn)行拍攝。頸部旋轉(zhuǎn)會(huì)牽拉面部肌肉，不利于醫(yī)生對面部的判斷。取景布局的原則[15,33]就是讓被攝部位水平位于相片中央部位，保證完整的基礎(chǔ)上盡可能放大清晰。朱瑞珠等[34]通過使用米字型標(biāo)志的圓形地毯來準(zhǔn)確定位拍攝角度，使得圖片質(zhì)量大大提高。不同部位的美容注射，拍照要求也不同[21]。額紋拍攝抬眉照；川字紋拍攝皺眉動(dòng)作；魚尾紋、眼周紋、法令紋拍攝瞇眼笑、大笑；唇紋拍攝噘嘴吹口哨動(dòng)作；頦紋、木偶紋、火雞紋拍攝咧嘴、下拉口角動(dòng)作。

2.2 面神經(jīng)癱瘓 面神經(jīng)癱瘓的圖片多采取動(dòng)靜態(tài)相結(jié)合的方式。 Santosa 等[35]研究表示，最常用的視圖為靜止時(shí)、露出微笑的大笑容、抬高眉毛和輕閉眼睛。在這4 組照片的基礎(chǔ)上又增加了閉嘴的小笑容、緊閉眼、嘴唇皺起、露出下牙和皺起鼻子5 組照片，來全面了解病人的口周功能不全的嚴(yán)重程度。

2.3 眼部拍攝 張誠等[36]對眼部通過6 組正位動(dòng)作照片更好地反映眼部動(dòng)靜態(tài)變化。6 組動(dòng)作圖片包括平視、上視、下視、閉眼、擠眼和微笑。就6 組照片顯示的眼部信息也做出了概述，讓病人對醫(yī)生的信任感和依從性增加。Ong 等[17]采取正面觀分為睜眼正面觀與閉眼正面觀，其他4 組分別是左右橫向圖、左右斜視圖。通過調(diào)整拍攝距離來確定放大倍數(shù)，從而確定拍攝區(qū)域。例如相機(jī)與拍攝對象距離為23.4 cm 時(shí)，拍攝的區(qū)域?yàn)橐恢谎劬?；拍攝距離為91 cm 時(shí)，拍攝的區(qū)域?yàn)槿樅筒弊印?/p>

2.4 口腔和面部拍攝 朱瑞珠等[29]提出拍攝圖片為正面照、正面微笑照、左右45°照、左右90°照。取景的范圍為整個(gè)面部上方預(yù)留照片的10%的空間，下緣在鎖骨處。我國專家針對口腔疾病提出了各種不同的拍照方式，推薦了16 組照片拍攝的標(biāo)準(zhǔn)[24]，包括正面像照片、側(cè)面像照片、口唇休息位照片、口唇部正面微笑照片、口唇部45°側(cè)面微笑照片、全牙列正面咬合與非咬合照片、后牙咬合照片、上下頜牙列正面照片、上下頜全牙弓照片、上頜前牙切段照片等。其中正面照常用于體現(xiàn)面下1/3 與面部整體的協(xié)調(diào)關(guān)系，以被拍攝者的鼻子為中心，拍攝范圍包括面部的全部與部分頸部。45°側(cè)面照片以眶下區(qū)為中心，90°橫向照以耳前區(qū)為拍攝中心?？诖叫菹⑽徽掌苷宫F(xiàn)被拍攝者自然放松時(shí)的正面唇齒關(guān)系，建議病人在放松狀態(tài)下拍攝，若病人緊張可以通過發(fā)“Me”來誘導(dǎo)放松?？诖讲空嫖⑿φ漳苷宫F(xiàn)被拍攝者微笑時(shí)正面口唇組織、牙齒、牙齦的關(guān)系。照片包括口角在內(nèi)的全部范圍，包含人中，不包括鼻子，以中切牙和側(cè)切牙為中心對焦，無須使用背景。

3 小結(jié)與展望

我國國民生活水平不斷提高，人們購買能力也得到了提高，數(shù)碼相機(jī)隨處可見。通過不同的拍攝要求從而實(shí)現(xiàn)面部整形的標(biāo)準(zhǔn)化拍攝，標(biāo)準(zhǔn)化拍照有利于提高治療前后的對比度，更好地評價(jià)治療效果，便于醫(yī)患之間良好溝通，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，且留取清晰的圖片可為臨床教學(xué)科研及學(xué)術(shù)交流提供良好的材料。Nair 等[5]的研究中40 歲以下的受訪者更愿意使用手機(jī)進(jìn)行攝影，因?yàn)殡S著信息技術(shù)發(fā)展，手機(jī)相機(jī)拍攝鏡頭由單一鏡頭逐漸向多鏡頭發(fā)展，而且許多手機(jī)品牌也和相機(jī)品牌聯(lián)名，使得手機(jī)拍照質(zhì)量也漸漸提高；其次，手機(jī)可以很方便聯(lián)網(wǎng)，通過各種拍照軟件與聊天平臺(tái)連接，使得信息交流更加方便。國家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020 年）》的通知中指出，開展延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，為出院病人提供形式多樣的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，將護(hù)理服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭，逐步完善服務(wù)內(nèi)容和方式，保障護(hù)理服務(wù)的連續(xù)性。拍照作為延續(xù)性護(hù)理的一種方式，如何讓病人在家使用手機(jī)拍攝出有高質(zhì)量、可對比性的照片至關(guān)重要。本研究只介紹了數(shù)碼相機(jī)在面部整形的拍攝，未涉及使用智能手機(jī)拍攝標(biāo)準(zhǔn)化面部整形照片，今后希望進(jìn)一步探索如何使用智能手機(jī)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化面部整形拍照，從而實(shí)現(xiàn)面部整形病人的延續(xù)性護(hù)理。