張俊青，史曉紅，鄭雅寧，李秀花，魏素花，張 浩

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 210003

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020 年11 月—2021 年12 月接受我院產(chǎn)科一體化護(hù)理管理，并行居家產(chǎn)后護(hù)理服務(wù)的32 例產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①陰道分娩；②產(chǎn)婦出院后有產(chǎn)后會(huì)陰傷口、母乳喂養(yǎng)、新生兒護(hù)理服務(wù)需求；③居住地為我市；④產(chǎn)婦和家屬簽署互聯(lián)網(wǎng)+居家產(chǎn)后護(hù)理線下服務(wù)知情同意書；⑤產(chǎn)婦或家屬能熟練使用微信。排除標(biāo)準(zhǔn)：①剖宮產(chǎn)；②有嚴(yán)重妊娠合并癥或并發(fā)癥；③居住地為外市；④產(chǎn)婦或家屬不會(huì)使用智能手機(jī)。32 例產(chǎn)婦中存在會(huì)陰傷口服務(wù)需求的17 例，存在母乳喂養(yǎng)需求的9 例，存在新生兒護(hù)理服務(wù)需求的16 例。

1.2 方法

1.2.1 模式構(gòu)建 互聯(lián)網(wǎng)+居家產(chǎn)后護(hù)理服務(wù)模式涵蓋了產(chǎn)婦的收案、居家產(chǎn)后服務(wù)內(nèi)涵和護(hù)理規(guī)范、健康教育等，整個(gè)模式從產(chǎn)婦預(yù)約下單開始就形成了安全有效的管理路徑。①建立互聯(lián)網(wǎng)+居家產(chǎn)后護(hù)理服務(wù)管理小組。建立以6 名助產(chǎn)專科護(hù)士、2 名母嬰?？谱o(hù)士、1 名新生兒科?？谱o(hù)士為核心的互聯(lián)網(wǎng)+居家產(chǎn)后護(hù)理服務(wù)管理小組，其中7 名成員具有中級(jí)職稱、2 名成員具有副高級(jí)職稱、1 名助產(chǎn)專科護(hù)士為我院傷口護(hù)理組核心成員。②通過(guò)文獻(xiàn)檢索查詢篩選互聯(lián)網(wǎng)+居家產(chǎn)后護(hù)理服務(wù)操作內(nèi)涵和護(hù)理規(guī)范，建立居家產(chǎn)后護(hù)理上門前評(píng)估記錄單、居家產(chǎn)后護(hù)理操作記錄單和居家產(chǎn)后護(hù)理上門后評(píng)估記錄單。③召開專家會(huì)議針對(duì)互聯(lián)網(wǎng)+居家產(chǎn)后護(hù)理服務(wù)模式進(jìn)行論證專家會(huì)議成員共10 人，其中護(hù)理管理專家2 人、科室主任2 人、傷口護(hù)理專家4 人、母乳喂養(yǎng)專家1 人、新生兒護(hù)理專家1 人；高級(jí)職稱4 人，中級(jí)職稱6 人；臨床工作年限>30 年1 人，20～30 年8 人，11～19 年1 人。專家組對(duì)與產(chǎn)婦的收案、互聯(lián)網(wǎng)+居家產(chǎn)后護(hù)理服務(wù)的流程和內(nèi)涵等提出意見和建議，并形成最終的互聯(lián)網(wǎng)+居家產(chǎn)后護(hù)理服務(wù)模式。

1.2.2 模式實(shí)踐及護(hù)理干預(yù)

1.2.2.1 產(chǎn)婦端 孕婦從20～24 周至我院產(chǎn)科門診建卡時(shí)納入“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”平臺(tái)收案，定期推送健康教育課程及進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)健康咨詢。出院后有居家護(hù)理需求的通過(guò)“鼓醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”APP 選擇居家產(chǎn)后護(hù)理服務(wù)，進(jìn)行線上預(yù)約，填寫服務(wù)需求及家庭住址等信息。

1.2.2.2 護(hù)士端 護(hù)士收到預(yù)約訂單，根據(jù)合適的服務(wù)時(shí)間選擇接單，接單護(hù)士查看產(chǎn)婦住院期間病例，電話聯(lián)系產(chǎn)婦，了解產(chǎn)婦需求，填寫居家產(chǎn)后護(hù)理上門前評(píng)估記錄單，評(píng)估是否符合居家產(chǎn)后護(hù)理?xiàng)l件并確定居家護(hù)理上門服務(wù)時(shí)間。每次由1 名助產(chǎn)?？谱o(hù)士（負(fù)責(zé)產(chǎn)婦情況）和1 名母嬰專科護(hù)士或新生兒科?？谱o(hù)士（負(fù)責(zé)母乳喂養(yǎng)和新生兒護(hù)理）進(jìn)行居家產(chǎn)后護(hù)理。

1.2.2.3 物品準(zhǔn)備 居家產(chǎn)后護(hù)理服務(wù)箱，包括碘伏、乙醇、棉簽、鞋套、無(wú)菌紗布、速干免洗手皮膚消毒液、無(wú)菌手套、一次性薄膜手套、一次性會(huì)陰護(hù)理墊、黃疸檢測(cè)儀（南京理工大學(xué)科技公司生產(chǎn)）、換藥器械、醫(yī)用垃圾袋。

1.2.2.4 居家護(hù)理 上門后再次進(jìn)行評(píng)估，如產(chǎn)婦陰道流血較多、會(huì)陰傷口嚴(yán)重感染、急性乳腺炎、產(chǎn)褥期感染、新生兒臍部嚴(yán)重感染、新生兒嚴(yán)重黃疸及其他用護(hù)理方法無(wú)法解決的問(wèn)題，則無(wú)法進(jìn)行居家護(hù)理，建議到醫(yī)院就診。填寫居家產(chǎn)后護(hù)理上門評(píng)估單，評(píng)估環(huán)境、生命體征、產(chǎn)婦及新生兒的情況。進(jìn)行居家服務(wù)。產(chǎn)婦護(hù)理：①評(píng)估產(chǎn)后子宮復(fù)舊情況，查看子宮底高度和惡露；②會(huì)陰傷口護(hù)理，查看會(huì)陰傷口愈合情況，傷口輕微紅腫者，指導(dǎo)產(chǎn)婦清洗會(huì)陰部，保持會(huì)陰部的清潔干燥；傷口有硬結(jié)者，指導(dǎo)產(chǎn)婦會(huì)陰按摩、溫水坐浴促進(jìn)硬結(jié)的吸收；有線結(jié)反應(yīng)者，拆除不吸收線頭；傷口輕度感染者，拆除縫線，清除傷口處腐肉和壞死組織，碘伏消毒并用高錳酸鉀溫水坐浴促進(jìn)傷口愈合；③母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)，指導(dǎo)正確含接姿勢(shì)，乳脹者進(jìn)行手法按摩，疏通乳腺；乳汁不足者，飲食指導(dǎo)、增加哺乳次數(shù)。新生兒護(hù)理：①臍部護(hù)理，查看臍帶是否脫落、是否有臍部感染；臍周皮膚紅腫或有少許膿性分泌物，進(jìn)行碘伏消毒；嚴(yán)重的臍部感染需到醫(yī)院就診；②黃疸檢測(cè)，測(cè)量新生兒黃疸值，根據(jù)出生天數(shù)判斷是否正常，查看新生兒皮膚、黏膜黃染情況，進(jìn)行退黃的相關(guān)指導(dǎo)；③新生兒撫觸，指導(dǎo)產(chǎn)婦及家屬進(jìn)行撫觸，包括時(shí)機(jī)、方法、溫度等；④臀部護(hù)理，查看臀部皮膚是否完好，有無(wú)發(fā)紅、破潰等，指導(dǎo)正確清洗及護(hù)理方法。

近年，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展，國(guó)家對(duì)生態(tài)環(huán)境保護(hù)越來(lái)越重視。建設(shè)水生態(tài)文明城市的主要內(nèi)容之一就是城市中小河流治理，要求整個(gè)工程的總體布置和設(shè)備選型不但具有常規(guī)水利工程所要求的使用功能， 而且更要具備與生態(tài)環(huán)境相適應(yīng)的多種功能。

1.2.2.5 健康宣教 對(duì)產(chǎn)婦及家屬進(jìn)行產(chǎn)褥期母嬰護(hù)理的健康教育。

1.2.2.6 填寫記錄單 ①居家產(chǎn)后護(hù)理操作記錄單，包括會(huì)陰傷口的護(hù)理、乳脹的處理、新生兒護(hù)理及其他異常情況等；②居家產(chǎn)后護(hù)理服務(wù)費(fèi)用結(jié)算清單，包括項(xiàng)目及出診費(fèi)用等；③醫(yī)療廢物處理，居家產(chǎn)后護(hù)理服務(wù)期間產(chǎn)生的所有垃圾需帶回醫(yī)院進(jìn)行處理。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 會(huì)陰傷口愈合情況 隨訪居家產(chǎn)后護(hù)理后產(chǎn)婦會(huì)陰傷口愈合情況。傷口愈合分為3 個(gè)等級(jí)，傷口愈合良好，局部無(wú)感染、脂肪液化為甲級(jí)愈合；傷口伴有急性或慢性的炎癥或者傷口出現(xiàn)脂肪液化為乙級(jí)愈合；傷口內(nèi)伴有局部膿腫形成，需要局部清創(chuàng)引流為丙級(jí)愈合[5]。

1.3.2 純母乳喂養(yǎng)率 跟蹤居家產(chǎn)后護(hù)理后42 d 純母乳喂養(yǎng)率[6]。

1.3.3 新生兒臍炎發(fā)生率 隨訪居家產(chǎn)后護(hù)理后新生兒臍炎發(fā)生率，表現(xiàn)為臍部分泌物增多，可出現(xiàn)臍部發(fā)臭，而且出現(xiàn)血性或其他膿性分泌物[7]。

1.3.4 產(chǎn)婦及其照顧者獲得感受 對(duì)32 例產(chǎn)婦及照顧者進(jìn)行訪談。探究其對(duì)互聯(lián)網(wǎng)+居家產(chǎn)后護(hù)理服務(wù)模式的獲得感受，根據(jù)研究目的擬定訪談提綱，內(nèi)容主要為：①您認(rèn)為居家產(chǎn)后護(hù)理服務(wù)能解決您的會(huì)陰傷口、新生兒喂養(yǎng)及新生兒護(hù)理相關(guān)問(wèn)題嗎？②您對(duì)居家護(hù)理服務(wù)是否滿意？③您對(duì)居家產(chǎn)后護(hù)理的體驗(yàn)如何？

2 結(jié)果

2.1 會(huì)陰傷口愈合情況 居家產(chǎn)后護(hù)理后產(chǎn)婦的會(huì)陰傷口甲級(jí)愈合率為100%。

2.2 純母乳喂養(yǎng)率 居家產(chǎn)后護(hù)理后42 d 純母乳喂養(yǎng)率為95%以上。

2.3 新生兒臍炎發(fā)生率 居家產(chǎn)后護(hù)理的新生兒臍炎發(fā)生率為0。

2.4 產(chǎn)婦及照顧者獲得感受 產(chǎn)婦和家屬均認(rèn)為互聯(lián)網(wǎng)+居家產(chǎn)后護(hù)理服務(wù)可以減少往返醫(yī)院的次數(shù)，在家就能得到專業(yè)的護(hù)理和照護(hù)，掌握產(chǎn)后護(hù)理的相關(guān)知識(shí)和技能，減輕產(chǎn)后焦慮。產(chǎn)婦及家屬體驗(yàn)良好，滿意度為100%。

3 討論

3.1 互聯(lián)網(wǎng)+居家產(chǎn)后護(hù)理提供了優(yōu)質(zhì)延續(xù)性護(hù)理服務(wù) 延續(xù)性護(hù)理是指通過(guò)制定計(jì)劃讓病人在不同的健康照護(hù)場(chǎng)所得到連續(xù)性或協(xié)作性的照護(hù)，通常是指從醫(yī)院到社區(qū)、家庭的延續(xù)，包括醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的延續(xù)以及醫(yī)患關(guān)系的維持[8‐9]?；ヂ?lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)主要用于“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”的慢病?？谱o(hù)理服務(wù),根據(jù)調(diào)查,國(guó)外的居家護(hù)理服務(wù)主要為60 歲以上的老年病人[10],國(guó)內(nèi)的居家護(hù)理的研究主要集中在腦卒中慢病管理等方面[11]。近年來(lái)，隨著圍生期保健服務(wù)技術(shù)的增加，延續(xù)性護(hù)理逐漸被應(yīng)用于圍生期服務(wù)，有效促進(jìn)了自然分娩[12]，明顯改善了產(chǎn)婦的生活質(zhì)量，提高了母乳喂養(yǎng)率，促進(jìn)了產(chǎn)婦子宮復(fù)舊[13‐14]。居家護(hù)理服務(wù)開始被孕產(chǎn)婦廣泛需要。雖然居家產(chǎn)后護(hù)理并不是一個(gè)新概念，但是現(xiàn)階段尚沒有成熟的居家產(chǎn)后護(hù)理實(shí)踐模式及評(píng)價(jià)方式，且居家產(chǎn)后護(hù)理服務(wù)覆蓋率與熟知度較低[15‐16]。對(duì)于資源有限、有產(chǎn)后合并癥和特殊護(hù)理需求的婦女，居家護(hù)理可以解決此方面的問(wèn)題[17]。

3.2 互聯(lián)網(wǎng)+居家產(chǎn)后護(hù)理模式的建立可拓展居家護(hù)理服務(wù)應(yīng)用范圍，提高專業(yè)性 隨著三胎政策的實(shí)施，妊娠人群結(jié)構(gòu)復(fù)雜及疾病譜多元化，高齡再生育與高齡合并妊娠并發(fā)癥的孕產(chǎn)婦比例顯著增加[18]，臨床高齡經(jīng)產(chǎn)婦的數(shù)量從原來(lái)上升1.62% 增加到10.32%[19]，尤其三級(jí)醫(yī)院收治的孕產(chǎn)婦大多為高危妊娠婦女，給產(chǎn)科臨床工作帶來(lái)巨大沖擊，各種產(chǎn)科合并癥增多，高危妊娠增多，產(chǎn)后出血、會(huì)陰傷口愈合不良、乳腺炎、早產(chǎn)、巨大兒的發(fā)生率較高[20]，產(chǎn)后康復(fù)護(hù)理困難，單純靠社區(qū)的家訪難以全面掌握產(chǎn)婦及新生兒的情況，針對(duì)性差，因此，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)+居家產(chǎn)后護(hù)理服務(wù)可以使得優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)資源下沉，有效實(shí)現(xiàn)高危孕產(chǎn)婦產(chǎn)前、產(chǎn)后一體化管理，全面掌握產(chǎn)婦及新生兒產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后的動(dòng)態(tài)變化。醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員專業(yè)知識(shí)更豐富，護(hù)理服務(wù)更有針對(duì)性，能夠更好地取得產(chǎn)婦及家屬的信任，顯著提升滿意度及體驗(yàn)。同時(shí)，產(chǎn)婦通過(guò)手機(jī)下單，避免了產(chǎn)褥期醫(yī)院復(fù)診的煩惱，線上申請(qǐng)便可享受到專業(yè)護(hù)理人員居家手把手的指導(dǎo)和護(hù)理，節(jié)省了時(shí)間，方便了產(chǎn)婦。

3.3 互聯(lián)網(wǎng)+居家產(chǎn)后護(hù)理服務(wù)能夠改善產(chǎn)科質(zhì)量，增強(qiáng)醫(yī)院影響力 2021 年中國(guó)婦幼保健健康大會(huì)明確指出將降低足月新生兒窒息率、提高會(huì)陰傷口愈合率作為產(chǎn)科質(zhì)量改善指標(biāo)。本研究針對(duì)圍生期母嬰健康，利用互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)，建立居家產(chǎn)后護(hù)理實(shí)踐模式與評(píng)價(jià)方法，大力發(fā)展圍生期居家產(chǎn)后護(hù)理服務(wù)，結(jié)果顯示產(chǎn)婦會(huì)陰傷口愈合率、純母乳喂養(yǎng)率、新生兒臍炎發(fā)生率均明顯改善。研究者通過(guò)訪談，產(chǎn)褥期的產(chǎn)婦與家屬最關(guān)心的問(wèn)題即產(chǎn)婦會(huì)陰傷口的愈合情況、新生兒臍帶護(hù)理與母乳喂養(yǎng)情況，同時(shí)，大多數(shù)產(chǎn)婦都愿意接受居家產(chǎn)后護(hù)理服務(wù)。根據(jù)電話回訪，接受居家產(chǎn)后護(hù)理服務(wù)的產(chǎn)婦與家屬照顧新生兒的信心比之前更高，護(hù)理更規(guī)范。證實(shí)居家產(chǎn)后護(hù)理服務(wù)能夠有效提高產(chǎn)婦及家屬的健康意識(shí)，改變健康行為，提高依從性，減少產(chǎn)褥期各種并發(fā)癥，最終改善產(chǎn)科質(zhì)量，提升滿意度，增強(qiáng)醫(yī)院的影響力。

3.4 互聯(lián)網(wǎng)+居家產(chǎn)后護(hù)理服務(wù)能夠促進(jìn)護(hù)理人員的專業(yè)成長(zhǎng)，提高產(chǎn)婦自我管理能力 國(guó)內(nèi)有學(xué)者對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)后需求進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示現(xiàn)階段產(chǎn)婦對(duì)產(chǎn)褥期保健知識(shí)及嬰兒護(hù)理知識(shí)匱乏[21]，大多反饋存在產(chǎn)后宣教遺忘的現(xiàn)象，國(guó)外也有相關(guān)研究顯示產(chǎn)后居家康復(fù)知識(shí)對(duì)母嬰健康的重要性[22]。張瑩等[23]認(rèn)為延續(xù)性護(hù)理能夠增強(qiáng)病人自我管理能力，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)的專業(yè)人員的指導(dǎo)，使得產(chǎn)婦了解產(chǎn)褥期的正常變化及護(hù)理要點(diǎn)，科學(xué)合理地飲食、運(yùn)動(dòng)，并手把手指導(dǎo)產(chǎn)婦主動(dòng)參與嬰兒的照顧中，讓產(chǎn)婦更好地適應(yīng)角色的轉(zhuǎn)化。建立后續(xù)的互動(dòng)渠道，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。通過(guò)開展互聯(lián)網(wǎng)+居家產(chǎn)后護(hù)理，專科助產(chǎn)士走出醫(yī)院，走進(jìn)家庭，面臨著更多的壓力和挑戰(zhàn)，不僅需要?？浦R(shí)和技能、產(chǎn)褥期的相關(guān)知識(shí)，還需要良好的溝通、協(xié)調(diào)、健康教育及指導(dǎo)能力[24]，把專業(yè)知識(shí)傳授給產(chǎn)婦與家屬，以提升產(chǎn)婦與家屬自我照顧與新生兒護(hù)理的能力。對(duì)居家護(hù)理服務(wù)的護(hù)士有著較高的要求，具備豐富的知識(shí)儲(chǔ)備、隨機(jī)應(yīng)變的能力等，并且通過(guò)參與居家產(chǎn)后護(hù)理服務(wù)，積極進(jìn)行總結(jié)，反饋產(chǎn)褥期存在的問(wèn)題，有針對(duì)性地進(jìn)行住院期間的管理，提高住院期間的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。發(fā)揮?？谱o(hù)士的專業(yè)引領(lǐng)作用。

4 小結(jié)

建立規(guī)范的互聯(lián)網(wǎng)+居家產(chǎn)后護(hù)理服務(wù)模式，可提供延續(xù)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，提高產(chǎn)婦滿意度，改善產(chǎn)科質(zhì)量，增強(qiáng)醫(yī)院影響力，促進(jìn)護(hù)理人員的專業(yè)成長(zhǎng)，能夠滿足產(chǎn)婦、家庭及社會(huì)的需求。