谷 靜，陳一萍，李琳波，楊 輝

1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西 030000；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

全球護(hù)理事業(yè)一直面臨護(hù)士短缺問題，對為病人提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)產(chǎn)生嚴(yán)重影響。護(hù)士高離職率是導(dǎo)致護(hù)士短缺的重要原因，所以有必要全面了解護(hù)士離職的原因[1]。通過文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，以往有關(guān)護(hù)士職業(yè)的研究，多是集中在護(hù)士工作壓力、職業(yè)倦怠感、工作滿意度、職業(yè)獲益感、職業(yè)價值感評價、職業(yè)認(rèn)同感等角度的現(xiàn)狀研究和影響因素分析[2‐4]，而這一系列的研究并未明顯提高護(hù)士對自我職業(yè)認(rèn)知的水平。Hall等[5]認(rèn)為自我認(rèn)知是職業(yè)生涯規(guī)劃的必要前提，明確的護(hù)理職業(yè)生涯規(guī)劃對穩(wěn)定護(hù)理隊伍、提升護(hù)理服務(wù)有重要意義。職業(yè)發(fā)展的混沌理論能幫助護(hù)士在職業(yè)發(fā)展的不可預(yù)測性和追尋確定感之間找到一個理想的平衡點[6]。在此基礎(chǔ)上，本研究提出護(hù)士職業(yè)不確定感的概念、研究與思考，以期為研究者和管理者解決我國護(hù)士長期心理健康問題另辟蹊徑。

1 相關(guān)研究的啟示

1.1 不確定感及其對心理健康的影響 不確定感最早由Budner 于1962 年提出，是指個體缺乏有關(guān)事件的信息，不能對某特定事件或情境做出適當(dāng)判斷時所產(chǎn)生的一種認(rèn)知[7]。不確定感是隨著社會心理學(xué)發(fā)展而來的重要概念。與疾病不確定感相關(guān)的研究[8‐10]提示醫(yī)護(hù)人員對存在不確定感的人群應(yīng)給予足夠幫助和支持，因為他們的心理調(diào)節(jié)能力相對較弱、困擾較多、生活質(zhì)量偏低。通過文獻(xiàn)回顧，筆者發(fā)現(xiàn)不確定感對個體心理健康的影響存在雙重性，既有消極影響又有積極影響。Bar‐Anan 等[11]提出不確定感強化假說，證實了不確定感會加劇個體對負(fù)面事件的情感反應(yīng)[12]，同時也能增強個體對積極事件的情感反應(yīng)[11]。有研究認(rèn)為,不確定感與個體生活質(zhì)量之間存在明顯的負(fù)相關(guān)關(guān)系[13]。不確定感體驗會使個體喪失安全感,出現(xiàn)典型的厭惡和不舒適感，引起焦慮和抑郁[14]。另一研究顯示，不確定感會激發(fā)尋求知識的行為，一般的不確定感僅引起有限的焦慮或緊張,在一定程度上,這種不確定感會使得人們產(chǎn)生努力的動力[15]。

1.2 生涯混沌理論（Chaos Theory of Career）及不確定感 混沌理論主要研究復(fù)雜系統(tǒng)是如何發(fā)展變化的,并揭示這種變化的非線性、不確定性和復(fù)雜性等特征[16]。Bright 等[17]將混沌理論引入生涯研究領(lǐng)域，提出了生涯混沌理論，揭示了個體生涯發(fā)展具有復(fù)雜、變化、非線性、開放性等特征，但在復(fù)雜的變化中蘊含著可把握性。生涯混沌理論認(rèn)為，個體在人生發(fā)展或自我成長的歷程中，不確定和變化是常態(tài)，沒有必要刻意地追求“確定感”，應(yīng)該尋找與不確定感和平共處的方式，甚至積極創(chuàng)造不確定性或“機緣巧合”并從中獲益[18]。

1.3 生涯混沌理論對護(hù)士職業(yè)不確定感研究的指導(dǎo)意義 當(dāng)今醫(yī)學(xué)系統(tǒng)是一個典型的、具備混沌特性的非線性系統(tǒng)，同時人體又是復(fù)雜、無序、無法預(yù)知的有機整體[19]。護(hù)士作為醫(yī)學(xué)系統(tǒng)中必不可少的組成部分，有必要具備系統(tǒng)的混沌思維。生涯混沌理論可為提高護(hù)士職業(yè)生涯適應(yīng)力的研究提供新的理論視角。因此，在提高護(hù)士職業(yè)適應(yīng)力的過程，非常重要的一個環(huán)節(jié)就是讓護(hù)士認(rèn)知不確定感、接受不確定感，從而適應(yīng)不確定感，護(hù)理管理者有必要引導(dǎo)護(hù)士從態(tài)度上積極看待不確定感，將外在的不確定感轉(zhuǎn)化為內(nèi)在的職業(yè)動力，從而提升自身的職業(yè)調(diào)適能力。

從職業(yè)生涯的角度來看，在規(guī)劃和決策時，應(yīng)綜合考慮并利用職業(yè)生涯中的確定及不確定因素，以推進(jìn)生活、事業(yè)的優(yōu)化發(fā)展[20]。筆者認(rèn)為，護(hù)理職業(yè)的特殊性，再加上其服務(wù)對象疾病的復(fù)雜性和不可預(yù)測性，護(hù)理人員可能會面臨經(jīng)濟(jì)、法律、人身安全等一系列不確定的風(fēng)險，但同時也能體現(xiàn)其職業(yè)的高尚和價值。如果用生涯混沌理論的觀點去辯證地看待護(hù)理職業(yè)不確定感，那么護(hù)理職業(yè)不確定感屬于一種中性認(rèn)知體驗。如何避開職業(yè)不確定感的消極影響，發(fā)揮其積極影響，正是對護(hù)士職業(yè)不確定感研究的意義所在。通過對護(hù)士職業(yè)不確定感的研究，還可預(yù)測護(hù)士將來的心理狀況，起到防患于未然的作用。

2 護(hù)士職業(yè)不確定感的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

目前，尚未檢索到國內(nèi)外針對護(hù)士職業(yè)不確定感的研究報道，但已有部分文獻(xiàn)提及護(hù)士職業(yè)中存在不確定感，也有不確定感管理的相關(guān)研究，綜述如下。

2.1 護(hù)士職業(yè)不安全感現(xiàn)狀 Johnny 等[21]在總結(jié)前人研究的基礎(chǔ)上，提出了工作不安全感的多維概念，他們認(rèn)為工作不安全感除了是員工對自己未來工作持續(xù)性的擔(dān)憂以外，還應(yīng)當(dāng)是員工的一種主觀感受，這種感受基于員工對所處工作環(huán)境不確定性的感知。護(hù)士職業(yè)的不安全感多體現(xiàn)于工作中的職業(yè)暴露。陳潔瑜等[22]調(diào)查血源性疾病職業(yè)暴露后護(hù)理人員的不確定感和焦慮變化發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員發(fā)生職業(yè)暴露后，由于對病人血源性疾病的未知，容易引發(fā)不確定感，從而產(chǎn)生焦慮和恐懼情緒。護(hù)理管理者若能提供有效的信息支持，對存在焦慮的護(hù)理人員進(jìn)行干預(yù)，可降低負(fù)性情緒的影響。黃俊等[23]關(guān)于職業(yè)暴露護(hù)士心理狀態(tài)的縱向研究表明，大部分護(hù)士會因缺乏所暴露感染性疾病的相關(guān)知識（疾病不確定感）而產(chǎn)生暴露恐慌，加重其職業(yè)暴露初期的心理負(fù)擔(dān)。一項以170 名護(hù)士為調(diào)查對象的輻射風(fēng)險和職業(yè)暴露調(diào)查結(jié)果顯示，90%的護(hù)士表現(xiàn)出對職業(yè)暴露的不安全感，大多數(shù)因其專業(yè)經(jīng)驗和知識不足，對于評估暴露的部分、劑量、可能遭受的損害、發(fā)生時間存在不確定性[24]。Lee 等[25]對美國11個州的36 910 名注冊護(hù)士進(jìn)行的研究表明，工作不安全感可能會增加女性非致命性心肌梗死發(fā)生的風(fēng)險。高士紅等[26]對我國護(hù)士不安全感現(xiàn)狀、相關(guān)因素及策略進(jìn)行綜述，闡明了護(hù)士產(chǎn)生職業(yè)不安全感的因素，包括人際關(guān)系、組織公平、職業(yè)壓力等方面，這些不安全感除了導(dǎo)致護(hù)士出現(xiàn)個人健康問題外，還會使其對醫(yī)院的信任感和忠誠度降低，從而產(chǎn)生消極的工作態(tài)度，甚至有離職傾向。性別差異也可能造成護(hù)士職業(yè)不安全感的產(chǎn)生。有研究表明，受社會大眾的偏見和歧視，許多男護(hù)士感覺缺失獨特的自我，增加了其職業(yè)壓力和對前途的不確定感知[27‐28]。在此情況下,他們的職業(yè)安全感和期望感會降低，導(dǎo)致男護(hù)士考慮改變其職業(yè)。

2.2 護(hù)士職業(yè)不確定感的概念及其內(nèi)涵 概念作為相關(guān)理論和研究的起點，其相對精準(zhǔn)的界定至關(guān)重要。雖然目前尚未檢索到護(hù)士職業(yè)不確定感的明確定義，但可以借鑒疾病不確定感研究來對護(hù)士職業(yè)不確定感的概念做初步界定，通過扎根理論研究方法，借鑒生涯混沌理論來進(jìn)一步完善其概念框架和主要內(nèi)容，通過深入訪談來豐富其內(nèi)涵，主要是以傾聽的方式來獲得護(hù)士對職業(yè)不確定感的切身感受和主觀體驗，以便更全面地反映護(hù)士職業(yè)不確定感的內(nèi)涵和來源。采用一對一訪談或焦點小組討論的方式與各學(xué)歷和資歷的護(hù)士展開對話，特別注意剛?cè)肼毜男伦o(hù)士，因為他們剛踏入職場，對職業(yè)不確定感的體驗更加明顯。通過訪談資料，提煉護(hù)士職業(yè)不確定感的主題，構(gòu)建出護(hù)士職業(yè)不確定感的概念框架，旨在為護(hù)士職業(yè)不確定感的干預(yù)研究提供理論基礎(chǔ)。

2.3 護(hù)士職業(yè)不確定感的測評工具 職業(yè)不確定感屬于情感認(rèn)知范疇，具有可測性。測評工具可為認(rèn)知干預(yù)的研究提供依據(jù)，同時也可以評價認(rèn)知干預(yù)的效果。因此，醫(yī)護(hù)人員需要以護(hù)士職業(yè)不確定感的理論研究為指導(dǎo)，為準(zhǔn)確評估護(hù)士職業(yè)不確定感水平，研制符合國情、體現(xiàn)護(hù)士職業(yè)特點、操作簡單、具有較高信效度的護(hù)士職業(yè)不確定感測評工具，為后續(xù)護(hù)士職業(yè)不確定感實證研究提供理論參考和工具支持。

筆者經(jīng)廣泛查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，目前國內(nèi)外均未見專門針對護(hù)士職業(yè)不確定感的測評工具，涉及不確定感的測評工具主要有兩種。原因不確定感量表（Causal Uncertainty Scale,CUS）是由美國俄亥俄州立大學(xué)心理學(xué)系的Weary 和Edwards 編制，共含有14 個條目，量表采用李克特6 級計分法，1～6 分分別表示“非常不同意”“不同意”“基本不同意”“基本同意”“同意”和“非常同意”，其Cronbach's α 系數(shù)為0.88，量表在測定和鑒別人們之間的原因不確定感程度具有較高的信效度[29]。該量表對測定護(hù)士職業(yè)不確定感程度和來源有一定參考價值。生涯不確定感量表（Career Uncertainty Scale）由曾維希[18]編制，量表共28 個條目，分4 種生涯不確定感類型。量表采用Likert 5 點計分，重測信度為0.644～0.818。通過分析4 種不確定感類型發(fā)現(xiàn)，各類型中的條目大部分能體現(xiàn)護(hù)士職業(yè)不確定感的心理狀態(tài)，對于測評護(hù)士的職業(yè)不確定感具有一定的實用性和可借鑒性。

2.4 護(hù)士職業(yè)不確定感的認(rèn)知干預(yù) 有研究表明，當(dāng)個體體驗到不確定感時，會對支持其文化世界觀的人和行為產(chǎn)生積極反應(yīng)，而對于威脅其文化世界觀的人和行為則會消極抵抗[30]。因此，護(hù)理管理者若能對護(hù)士職業(yè)不確定感給予恰當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)和情感支持，可能會增加護(hù)士對組織的認(rèn)同感和歸屬感，若能通過干預(yù)將不確定感進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為職業(yè)發(fā)展的動力時，則會堅定護(hù)士的職業(yè)選擇，從而降低護(hù)士離職率。關(guān)于其他導(dǎo)致護(hù)士離職的相關(guān)因素的干預(yù)研究，之所以未達(dá)到預(yù)期效果，是因為干預(yù)只針對確定、單一的因素展開，而忽略了不確定因素的影響。目前，關(guān)于對護(hù)士職業(yè)心理健康的干預(yù)研究仍存在諸多困難和瓶頸。本研究的最大優(yōu)勢是站在生涯混沌理論的角度，以護(hù)士群體作為職業(yè)不確定感的研究對象，系統(tǒng)、全面地審視個體心理、組織管理、職業(yè)環(huán)境等各個層面的共同作用。對護(hù)士職業(yè)不確定感的干預(yù)也應(yīng)從多角度進(jìn)行，整合各方力量和幫助，目的并非是消除護(hù)士職業(yè)不確定感，而是強化不確定感的積極影響，弱化不確定感的消極影響，最終增強其職業(yè)適應(yīng)力、感受其職業(yè)價值、促進(jìn)其職業(yè)熱情，以更好地為病人提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

3 護(hù)士職業(yè)不確定感的研究價值與意義

雖然已有大量不確定感管理的相關(guān)研究，早期Van den Bos[7]就不確定感理論開展了一系列理論探索與實證研究，并建構(gòu)了不確定感管理的早期模型。但在護(hù)士這個特殊群體中，尚未檢索到關(guān)于護(hù)士職業(yè)不確定感的系統(tǒng)研究。新時代賦予護(hù)理工作新的機遇，也提出了新的挑戰(zhàn)。護(hù)士作為一種救死扶傷的特殊職業(yè)，其職業(yè)本身就具有難以預(yù)測性和不可控性；同時，護(hù)士工作量大、社會地位低、護(hù)患矛盾等現(xiàn)實問題長期影響著護(hù)士的心理健康發(fā)展，護(hù)士職業(yè)不確定感也由此產(chǎn)生。有研究者認(rèn)為，人們在面臨風(fēng)險和不確定性決策問題時，受理性判斷和認(rèn)知情感因素的雙重影響[31]。護(hù)士職業(yè)不確定感是積極認(rèn)知體驗還是消極認(rèn)知體驗對增加護(hù)理專業(yè)的選擇率、降低護(hù)士離職率具有重大影響。護(hù)士職業(yè)不確定感的研究價值在于激發(fā)其積極心理，激勵護(hù)士個體在認(rèn)知、感覺、行為以及自信心方面建立自我確定感，從而更加堅定為生命保駕護(hù)航的初心，承擔(dān)維護(hù)人類健康的使命。