胡杏平 張慶霞 呂燃 李子祺 鐘瀅 許一吟

廣東省中醫(yī)院芳村骨科（廣州510370）

踝關(guān)節(jié)骨折是常見(jiàn)的下肢骨折，可導(dǎo)致嚴(yán)重的骨骼肌肉并發(fā)癥。切開復(fù)位內(nèi)固定是治療踝關(guān)節(jié)骨折的標(biāo)準(zhǔn)方法，但術(shù)后患者常因關(guān)節(jié)制動(dòng)導(dǎo)致肌肉萎縮，嚴(yán)重影響踝關(guān)節(jié)功能，制約了手術(shù)療效［1］。早期、持續(xù)、系統(tǒng)的肌肉訓(xùn)練是預(yù)防骨科手術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬與肌肉萎縮的關(guān)鍵［2?5］。其中踝泵運(yùn)動(dòng)是下肢骨折功能鍛煉最簡(jiǎn)便、有效的訓(xùn)練方法，主要通過(guò)踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)帶動(dòng)下肢肌肉收縮，加快血液回流，最終達(dá)到消除腫脹以及促進(jìn)肢體功能康復(fù)的效果［6］。目前臨床中多通過(guò)護(hù)士口頭宣教完成踝泵鍛煉，但該方法時(shí)間成本高、患者依從性差，難以到達(dá)預(yù)期效果。針對(duì)這一缺陷，筆者根據(jù)踝泵運(yùn)動(dòng)的原理設(shè)計(jì)了踝泵鍛煉儀，力求持續(xù)、系統(tǒng)輔助患者進(jìn)行踝泵鍛煉，提升踝泵鍛煉的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年11月至2017年5月在廣東省中醫(yī)院芳村骨科住院的踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者60例。其中男32例，女28例。60例患者均采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)醫(yī)生相同，術(shù)后宣教護(hù)士相同，根據(jù)手術(shù)日期簡(jiǎn)單隨機(jī)方法分為治療組（30例）和對(duì)照組（30例），兩組間實(shí)驗(yàn)開始前各數(shù)據(jù)對(duì)比情況見(jiàn)表1，兩組患者基線資料具有可比性。

1.2 方法及觀察指標(biāo) 兩組患者均在術(shù)后6 h進(jìn)行踝泵鍛煉，治療組在首次應(yīng)用踝泵鍛煉儀的同時(shí)予口頭宣教踝泵鍛煉方法、作用，同時(shí)每日上下午進(jìn)行2次踝泵鍛煉儀輔助鍛煉，每次30 min。對(duì)照組進(jìn)行口頭宣教且每日1次，指導(dǎo)患者進(jìn)行自主踝泵鍛煉。比較兩組術(shù)后3、7 d的肢體腫脹發(fā)生率、疼痛評(píng)分，術(shù)后30 d AOFAS踝?后足評(píng)分的差異。

表1 兩組基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data between two groups

1.3 踝泵鍛煉儀的制作原理及操作方法

1.3.1 原理及結(jié)構(gòu) 踝關(guān)節(jié)的踝泵運(yùn)動(dòng)（即踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈各30°為一個(gè)運(yùn)動(dòng)周期），主要作用是通過(guò)踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈運(yùn)動(dòng)加速下肢血液循環(huán)，減輕肢體腫脹，降低肢體疼痛，達(dá)到促進(jìn)骨折愈合的目的。通過(guò)杠桿運(yùn)動(dòng)原理推動(dòng)足托來(lái)完成踝泵運(yùn)動(dòng)，而杠桿運(yùn)動(dòng)是在電力作用下通過(guò)滑輪運(yùn)動(dòng)完成。其基本結(jié)構(gòu)見(jiàn)圖1。

1.3.2 使用方法 首先把此踝泵鍛煉儀接通電源，將足部置于足托部位，腿部置于腿托部位，通過(guò)足底綁帶和大腿綁帶固定踝關(guān)節(jié)和小腿于踝泵鍛煉儀上，打開開關(guān)旋鈕，通過(guò)滑輪在電力作用下帶動(dòng)杠桿即可進(jìn)行踝泵鍛煉（注：開關(guān)旋鈕可控制踝泵鍛煉儀的速度和時(shí)間）。

圖1 踝泵段煉儀示意圖Fig.1 Schematic diagram of ankle pump section

1.4 效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）肢體腫脹情況觀察：術(shù)后第3、7天分別觀察兩組患者足背部皮膚腫脹情況。足背部皮膚腫脹程度分級(jí)：1分：無(wú)腫脹；2分：輕度腫脹，較正常皮膚腫脹，皮紋未消失；3分：中度腫脹，皮膚腫脹，皮紋消失；4分：重度腫脹，皮膚腫脹嚴(yán)重，可見(jiàn)張力性水泡。（2）疼痛評(píng)估：利用視覺(jué)模擬評(píng)分法（又稱VAS評(píng)分）［7］予患者進(jìn)行術(shù)后疼痛評(píng)分。VAS疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（0～10分）：0分：無(wú)痛；1～3分：有輕微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。觀察術(shù)后第3、7天患者疼痛評(píng)分情況。（3）功能評(píng)估：利用AOFAS踝?后足評(píng)分量表在術(shù)后1個(gè)月（患者回門診復(fù)查時(shí)間段）對(duì)兩組患者患足進(jìn)行功能評(píng)分。AOFAS踝?后足評(píng)分量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：90～100分；良75～ 89分；可：50～74分；差：50 分以下［8?9］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 資料經(jīng)核查后錄入SPSS 19.0，計(jì)量資料采用±s表示。組間對(duì)比根據(jù)數(shù)據(jù)類型采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)開始前兩組組間各數(shù)據(jù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。治療3及7 d后，治療組患者的腫脹評(píng)分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表2。治療3及7 d后對(duì)照組疼痛評(píng)分與治療組相比，VAS評(píng)分升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表3。實(shí)驗(yàn)前，兩組踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），各組術(shù)后30 d的踝關(guān)節(jié)的功能評(píng)分與實(shí)驗(yàn)前踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；但通過(guò)治療組與對(duì)照組術(shù)后30 d踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分組間對(duì)比顯示，治療組踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組，兩組間踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表4。

表2 術(shù)后肢體腫脹評(píng)估Tab.2 Postoperative limb swelling assessment ±s

表2 術(shù)后肢體腫脹評(píng)估Tab.2 Postoperative limb swelling assessment ±s

組別治療組對(duì)照組t值P值例數(shù)30 30術(shù)后3 d 1.07±0.25 1.43±0.50-3.559 0.001術(shù)后7 d 0.78±0.42 1.22±0.42-3.854 0.000

表3 術(shù)后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分評(píng)估（VAS評(píng)分）Tab.3 Postoperative pain visual simulation score evaluation（VAS score） x ± s

表4 兩組治療前后踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（AOFAS踝?后足評(píng)分）Tab.4 Ankle joint function score before and after treatment（AOFAS） ± s

表4 兩組治療前后踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（AOFAS踝?后足評(píng)分）Tab.4 Ankle joint function score before and after treatment（AOFAS） ± s

組別對(duì)照組治療組t值P值例數(shù)30例30例術(shù)前48.3±6.91 48.0±7.94-0.173 0.863術(shù)后30 d 88.1±5.21 92.97±2.36 4.663 0.00 t值-25.160-29.725 P值0.00 0.00

3 討論

四肢閉合性骨折患者接受手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療，存在局部腫脹、疼痛癥狀［10］。而疼痛是導(dǎo)致術(shù)后功能鍛煉延遲與缺乏的重要原因［11?12］。踝泵運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)下肢肌肉收縮，防止韌帶攣縮、變形、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬而導(dǎo)致的足下垂；同時(shí)能充分發(fā)揮肢體的最大潛能及殘存功能，提高患側(cè)肢體功能同時(shí)降低深靜脈血栓的形成［13］。踝部骨折術(shù)后腫脹疼痛主要是由于骨折本身已經(jīng)對(duì)周圍軟組織、肌肉血管等造成損傷，手術(shù)切開復(fù)位固定治療會(huì)一定程度上加重這種損傷，使得組織保護(hù)性地釋放多種炎癥因子，刺激神經(jīng)產(chǎn)生疼痛，同時(shí)引發(fā)肌肉收縮，造成微小靜脈及淋巴管回流障礙，局部水分、電解質(zhì)等深入組織間隙形成腫脹，還能加重肢體疼痛程度［14］。通過(guò)踝關(guān)節(jié)的背屈、跖屈活動(dòng)，加快靜脈血液回流速度，有效地減輕下肢腫脹，同時(shí)通過(guò)踝泵康復(fù)功能鍛煉在一定程度上能減輕術(shù)后疼痛［15］，提高踝泵訓(xùn)練的有效性，有助于促進(jìn)踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者康復(fù)。傳統(tǒng)的踝泵運(yùn)動(dòng)僅僅靠口頭宣教和現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)模式，由于受患者理解力、依從性及肢體疼痛等因素的影響往往不敢進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)鍛煉，達(dá)不到鍛煉效果，難以形成踝泵鍛煉的習(xí)慣，在一定程度上阻礙了踝關(guān)節(jié)的快速康復(fù)［16］。在本次研究中，對(duì)照組30例患者VAS評(píng)分4～10分，術(shù)后3 d 19例，7 d 8例均因?yàn)樘弁炊鴮?dǎo)致依從性差，不能配合主動(dòng)進(jìn)行踝泵鍛煉。針對(duì)以上存在的問(wèn)題，我科護(hù)理人員根據(jù)踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)方式和規(guī)律，自主研發(fā)踝泵鍛煉儀，設(shè)計(jì)輕巧簡(jiǎn)便，便于臨床和居家使用。筆者將此款踝泵鍛煉儀應(yīng)用于臨床，在踝關(guān)節(jié)術(shù)后6 h即按照使用方法輔助患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，根據(jù)患者耐受程度調(diào)節(jié)速度，每次鍛煉時(shí)間為30 min，由于患者進(jìn)行輔助踝泵鍛煉后踝關(guān)節(jié)處于放松狀態(tài)，進(jìn)而疼痛減輕，有利于患者后續(xù)進(jìn)行自主鍛煉。本研究發(fā)現(xiàn)：踝泵鍛煉儀讓患者能更加直觀地理解什么叫踝泵鍛煉，且經(jīng)過(guò)輔助鍛煉后患者更加有勇氣進(jìn)行自我主動(dòng)鍛煉，進(jìn)而形成踝泵鍛煉的習(xí)慣，同時(shí)能解決患者術(shù)后因?yàn)樘弁床桓疫M(jìn)行踝泵鍛煉而導(dǎo)致肢體腫脹、疼痛時(shí)間延長(zhǎng)等一系列問(wèn)題。

以上臨床數(shù)據(jù)表明，自制踝泵鍛煉儀在踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者中的正確應(yīng)用能有效降低踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后肢體腫脹發(fā)生率、減輕術(shù)后疼痛、促進(jìn)踝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，同時(shí)能讓患者形成良好的踝泵鍛煉的習(xí)慣，對(duì)患者的快速康復(fù)起到至關(guān)重要的作用。但由于受制于納入樣本數(shù)量與隨訪時(shí)間，該儀器的遠(yuǎn)期療效尚不明確，需要進(jìn)一步進(jìn)行臨床研究和評(píng)價(jià)。