馮潤(rùn)林 王燕

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院病理科（昆明650101）

患者男，62歲，因“發(fā)現(xiàn)全身皮膚黏膜、鞏膜黃染1個(gè)月余”于2016年4月28日入院。1個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)皮膚黃染，伴上腹不適、食欲減退、乏力、體質(zhì)量減輕?；颊呔窨桑卟?，飲食差，大便陶土樣改變，小便濃茶樣改變。查體：皮膚黏膜黃染，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，腹部平坦、對(duì)稱，無(wú)腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及異常腫塊。肝脾未觸及，肝頸靜脈回流征陰性。

入院后完善相關(guān)檢查：（1）血常規(guī)：WBC 7.9×109/L，NEUT 8.20×109/L。（2）血清腫瘤標(biāo)記物：CEA 8.18 ng/mL，CA199 606.02 kU/L，CA50 ＞ 180 U/mL。（3）血尿淀粉酶均為陰性。（4）B超檢查示于胰頭位置處探及一大小約3.7 cm×2.8 cm低回聲結(jié)構(gòu)，邊界尚清，形態(tài)欠規(guī)整，其內(nèi)回聲尚均，多考慮胰頭癌并主胰管擴(kuò)張。（5）CT檢查示胰頭部見(jiàn)軟組織團(tuán)塊影，不均勻強(qiáng)化，主胰管擴(kuò)張，考慮胰頭癌。（6）MRI檢查示胰腺體尾部稍萎縮，胰腺頭部見(jiàn)類(lèi)圓形稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)影，邊界不清楚，大小約3.12 cm×3.19 cm×4.27 cm，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期強(qiáng)化，較周?chē)Ｒ认偃?，后期輕度不均勻輕度強(qiáng)化，考慮胰頭癌。綜合上述病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查，臨床診斷為胰腺占位性病變。術(shù)中探查見(jiàn)膽囊腫大，膽總管明顯擴(kuò)張，直徑約1.7 cm；膽總管下端壺腹部捫及1.5 cm×1 cm大小質(zhì)硬腫塊，未侵及下腔靜脈，未觸及腫大淋巴結(jié)。行胰十二指腸根治術(shù)并送病檢。

病理檢查：（1）巨檢：帶十二指腸的胰腺組織一塊，總長(zhǎng)約17 cm，周徑約2.5 cm，于胰腺處見(jiàn)大小約3.4 cm×3.0 cm×2.5 cm的腫塊一個(gè)，切面灰白，質(zhì)實(shí)，未見(jiàn)正常的胰腺小葉結(jié)構(gòu)，腫塊壓迫十二指腸大乳頭并侵犯周?chē)Ｊ改c腸壁。（2）鏡檢：胰腺破壞嚴(yán)重，部分小葉結(jié)構(gòu)尚存，其間散在鱗狀細(xì)胞癌巢（圖1）；癌細(xì)胞呈不同程度的分化，細(xì)胞核大小不一，有較多病理核分裂象。分化好的區(qū)域細(xì)胞呈多角形或圓形，可見(jiàn)胞質(zhì)豐富，紅染，細(xì)胞間橋清晰可見(jiàn)，形成典型角化珠（圖2）；分化差的區(qū)域細(xì)胞較小，呈短梭形、橢圓形或不規(guī)則形，未見(jiàn)角化及細(xì)胞間橋，未見(jiàn)腺樣結(jié)構(gòu)。殘存胰腺腺泡萎縮，間質(zhì)纖維組織增生，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)（圖3）。瘤細(xì)胞胞核大，卵圓形、短梭形、明顯異型，核染色質(zhì)粗，核仁明顯、核分裂易見(jiàn)（圖4）。（3）免疫組化標(biāo)記：瘤細(xì)胞 P63（圖 5）、CK、EMA、CK5/6均（+），P40、CK19、CK7均（+），MOC?31、CEA、CK20、Villin、Syn、CgA、CD56均（-），KI67陽(yáng)性率約40%。

圖1 胰腺結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞，周邊見(jiàn)小葉結(jié)構(gòu)尚存，其間散在鱗狀細(xì)胞癌巢（HE×200）Fig.1 Severe destruction of the structure of the pancreas，see the surrounding leaflet structure survived，during which scattered squamous cell carcinoma nest（HE × 200）

圖2 癌細(xì)胞呈多角形或圓形，可見(jiàn)胞質(zhì)豐富，紅染，細(xì)胞間橋清晰可見(jiàn)，形成典型角化珠（HE×200）Fig.2 Cancer cells were polygonal or circular，showing abundant cytoplasm，red staining，clear intercellular bridges，the formation of typical keratinizing beads（HE × 200）

圖3 癌細(xì)胞呈條索狀，間質(zhì)纖維組織增生，伴淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)（HE×200）Fig.3 Cancer cells were cord-like，interstitial fibrous tissue hyperplasia，with lymphocyte infiltration（HE × 200）

圖4 癌細(xì)胞胞核大，明顯異型，核染色質(zhì)粗，核仁明顯、核裂易見(jiàn)（HE×400）Fig.4 Large nuclei of cancer cells，obvious atypi?cal，nuclear chromatin thick，obvious nucleoli，nuclear fissure is easy to see（HE × 400）

圖5 免疫組化P63胞核呈彌漫強(qiáng)陽(yáng)性（HE×200）Fig.5 Immunohistochemical P63 nu?clei were diffusely strong positive（HE × 200）

病理診斷：（1）胰腺：中?低分化鱗狀細(xì)胞癌，癌組織浸潤(rùn)十二指腸壁肌層，膽總管斷端未見(jiàn)癌，淋巴結(jié)24枚未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移（0/24）。（2）胰腺導(dǎo)管上皮內(nèi)瘤變 panIN?2，?3，局灶癌變伴微浸潤(rùn)。

討論 胰腺癌的遺傳演進(jìn)從組織學(xué)正常上皮到低級(jí)別胰腺上皮內(nèi)瘤變（panIN1 panIN2）、高級(jí)別胰腺上皮內(nèi)瘤變（panIN3）和浸潤(rùn)性癌，伴隨特異性遺傳改變的積累。其中90%以上為胰腺導(dǎo)管腺癌，而胰腺原發(fā)性鱗狀細(xì)胞癌實(shí)屬罕見(jiàn)，雖有幾例胰腺原發(fā)性鱗狀細(xì)胞癌的相關(guān)報(bào)道，但部分學(xué)者認(rèn)為純粹的鱗狀細(xì)胞癌可能是腺鱗癌的亞型。針對(duì)這一觀點(diǎn)，筆者對(duì)本病例進(jìn)行了廣泛病理取材和鏡下觀察，均未見(jiàn)腺癌成分，同時(shí)本病例全身其他部位檢查無(wú)異常，亦無(wú)其他部位鱗癌病史，故排除了胃腸道、肺部、食管等其他部位鱗癌轉(zhuǎn)移至胰腺可能。由于本病例尚存在胰腺導(dǎo)管上皮內(nèi)瘤變panIN?2，?3，和局灶癌變伴微浸潤(rùn)，即存在常規(guī)胰腺癌發(fā)生發(fā)展的模式，故亦不能排除腺鱗癌亞型的可能，只是本病例以鱗癌成分占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。

鑒別診斷：（1）轉(zhuǎn)移性鱗狀細(xì)胞癌：由身體其他部位鱗癌轉(zhuǎn)移到胰腺的病例亦少見(jiàn)，兩者組織形態(tài)難以鑒別，須根據(jù)臨床資料及相關(guān)檢查予以排除。（2）腺鱗癌：此型由導(dǎo)管腺癌和鱗癌混合而成，其中鱗癌成分不少于30%，同時(shí)可見(jiàn)腺癌成分以及胰腺導(dǎo)管上皮內(nèi)瘤變。（3）黏液表皮樣癌：包括表皮樣細(xì)胞、黏液細(xì)胞和中間細(xì)胞，多成大的巢、片狀結(jié)構(gòu)排列，一般無(wú)明顯角化，同時(shí)細(xì)胞內(nèi)含黏液，用PAS染色陽(yáng)性，并可見(jiàn)明顯黏液柱狀上皮分化。

總之，胰腺原發(fā)性鱗狀細(xì)胞癌是一種胰腺罕見(jiàn)的高度侵襲性腫瘤，常常伴有局灶浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移，放療及化療并不能改善患者預(yù)后，80%以上的病例在診斷時(shí)已不可切除，5年存活率不到1%，目前外科手術(shù)是其唯一有效的治療手段。