黃海進 焦峰 仲艷陽 何秀芝 鐘文

1江蘇省淮安市洪澤區(qū)人民醫(yī)院普通外科（江蘇淮安223100）；解放軍第八二醫(yī)院2普通外科，3護理部（江蘇淮安 223001）；4解放軍第四二一醫(yī)院海潛科（廣州 510318）

切開引流是外科治療肛周膿腫的基本原則，切開后殘腔需要持續(xù)引流。傳統(tǒng)方法是填塞紗布條或藥捻，但更換填塞物產生劇烈疼痛和痛苦［1?3］。近來，引流管或直接敞開等方法也被推薦于肛周膿腫切開術后引流［4?6］。筆者前期針對小的低位肛周膿腫，研究發(fā)現(xiàn)敞開引流和填塞引流對膿腫復發(fā)和肛瘺形成的影響相似，但敞開引流有效減輕術后換藥時疼痛。但是，對于高位肛周膿腫而言，位置較深、術后殘腔較大，直接敞開引流是否同樣安全目前尚缺乏研究回答。本研究選擇高位肛周膿腫為研究對象，首次系統(tǒng)性對比填塞、引流管和敞開3種引流方式的優(yōu)劣。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性納入2013年10月至2017年5月收治的高位肛周膿腫患者，術前經查體、彩超、CT或MRI等影像學檢查和術中探查明確診斷。納入標準：（1）術前、術中明確診斷為高位肛周膿腫；（2）首發(fā)肛周膿腫；（3）年齡18周歲或以上。排除標準：（1）復發(fā)性肛周膿腫；（2）低位肛周膿腫；（3）累及多個間隙的復雜性膿腫；（4）伴有明確肛瘺形成者；（5）術前接受理療等治療者；（6）克羅恩病相關肛周膿腫；（7）合并影響術后愈合的相關疾病，糖尿病等；（8）長期鎮(zhèn)痛藥服用史者；（9）其他。

最終納入90例，男75例、女15例，年齡18～69歲，平均（37.1±10.1）歲。直腸后深間隙膿腫19例、高位括約肌間膿腫53例、肛提肌上膿腫18例。膿腫最大徑2～13 cm，發(fā)病時間3～14 d。均先行膿腫切開放盡膿液，其中經括約肌間入路68例、括約肌外入路22例，根據不同引流方式，按照隨機數字表法隨機分為填塞組、引流管組和敞開組，每組30例。3組在性別、年齡、病程、膿腫大小、膿腫類型、手術入路、手術時間、術中出血量、術后隨訪時間等方面，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。見表1。本研究經醫(yī)學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

表1 3組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of patients among 3 groups ±s

表1 3組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of patients among 3 groups ±s

填塞組（n=30）引流管組（n＝30）敞開組（n＝30）性別（例）F/χ2值1.920 P值0.383男 女年齡（歲）病程（d）膿腫大?。╟m）膿腫類型（例）直腸后深間隙高位括約肌間肛提肌上手術入路（例）括約肌間入路括約肌外入路切口大?。╟m）手術時間（min）術中出血量（mL）隨訪時間（月）25 5 36.5±9.8 8.9±2.5 6.8±2.7 27 3 37.2±10.3 8.6±2.5 6.5±2.5 23 7 37.5±10.5 8.8±2.6 6.7±2.9 0.074 0.085 0.096 3.561 0.929 0.919 0.909 0.469 5 8 6 16 9 17 5 20 4 0.8420.656 24 6 2.9±0.8 27.8±7.0 15.3±4.0 16.0±4.8 21 9 2.8±0.7 26.5±6.0 16.7±4.2 17.0±4.5 23 7 3.0±0.9 25.6±5.6 17.2±5.2 16.0±6.3 0.511 0.970 1.484 0.390 0.601 0.383 0.232 0.678

1.2 手術方法和術后處理 手術原則和操作流程：常規(guī)術前準備，選擇骶麻或持續(xù)硬膜外麻醉。側臥位，麻醉成功后，高位括約肌間膿腫或肛提肌上膿腫采用經括約肌間入路（距肛緣2.5 cm沿括約肌間溝取長約2～3 cm弧形切口）、直腸后深間隙膿腫選擇括約肌外入路（外括約肌外側取長約2～3 cm弧形切口），逐層切開，探查并鈍性分離膿腔，避免損傷內外括約肌，不強行探查內口，分離至膿腔最頂端，鈍性打開膿腔內間隔，清除壞死組織，排出膿液，沖洗殘腔。

3組引流方式不同：（1）填塞組：殘腔內填塞紗布條引流。術后1周內每1～2 d、2周及以后每2～3 d更換紗布條1次。（2）引流管組：殘腔內放置18F多側孔橡膠引流管，近端放置于距殘腔頂部1 cm處，引流管于臀部皮膚縫合固定。引流管放置時間為早期放置，原則上以經適當調整引流管位置后無膿性分泌物和大量滲出液排出為拔管指征，通常放置時間約1周。當引流管早期無液體排出或發(fā)生堵塞時，適當調整引流管位置或必要時由醫(yī)生更換引流管。（3）敞開組：殘腔直接敞開，不填塞紗布條，不放置引流管。術后3組遵循同樣的坐浴方案。

1.3 觀察指標 （1）術后換藥時VAS疼痛評分：采用VAS量表評估術后1、3、7、14 d換藥過程中疼痛程度。（2）傷口愈合時間。（3）肛周膿腫復發(fā)和肛瘺形成情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 20.0軟件處理，計量資料以均數±標準差表示，多組間比較用方差分析，兩兩比較用LSD?t檢驗；計數資料以例數或百分比表示，組間比較用卡方檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 引流管組術后引流管放置時間為（7.2±0.5）d，未發(fā)生引流管堵塞情況，術后根據引流量等情況由醫(yī)生適當調整引流管位置2～3次，未發(fā)生引流管脫落情況。

2.2 3組術后疼痛評分和傷口愈合時間比較 術后1、3、7、14 d，3組換藥時VAS疼痛評分、傷口愈合時間差異均具有統(tǒng)計學意義，其中引流管組和敞開組均顯著低于填塞組（P＜0.01），但引流管組和敞開組差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 3組術后換藥時VAS評分、傷口愈合時間比較Tab.2 Comparison of VAS score andwound healing time among 3 groups ±s

表2 3組術后換藥時VAS評分、傷口愈合時間比較Tab.2 Comparison of VAS score andwound healing time among 3 groups ±s

注：與填塞組比較，*P＜0.01

組別填塞組（n＝30）引流管組（n＝30）敞開組（n＝30）F值P值術后VAS疼痛評分1 d 7.5±1.5 4.5±1.8*4.0±1.5*43.652＜0.001 3 d 7.0±1.8 3.5±1.5*3.2±1.2*56.681＜0.001 7 d 5.6±1.5 3.1±1.0*2.8±0.8*57.850＜0.001 14 d 3.8±0.9 1.5±0.6*1.3±0.5*75.015＜0.001傷口愈合時間40.5±13.2 30.2±10.5*27.5±9.8*11.195＜0.001

2.3 3組術后肛周膿腫復發(fā)和肛瘺形成情況比較 填塞組、引流管組和敞開組膿腫復發(fā)率分別為16.7%、13.3%和40.0%（χ2＝7.081，P＝0.029），肛瘺形成率分別為10.0%、6.7%和30.0%（χ2＝9.120，P＝0.010），敞開組膿腫復發(fā)和肛瘺形成方面均顯著高于填塞組和引流管組（P＜0.05），而引流管組與填塞組差異均無統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 3組術后肛周膿腫復發(fā)和肛瘺形成情況比較Tab.3 Comparison of perianal abscess recurrence and anal fistula formation between the 3 groups 例（%）

3 討論

肛周感染早期可保守治愈，一旦膿腫形成，主要依靠切開引流［7?8］。傳統(tǒng)方法是切開排膿后以紗布條、藥捻等敷料行填塞引流，但術后多次換藥時填塞敷料的更換既帶來醫(yī)源性創(chuàng)傷和疼痛，又增加醫(yī)護工作量［9?10］。近年來，國內外還報道了引流管、直接敞開等引流方式應用于肛周膿腫的治療，初步證實均有一定價值［11］。

TONKIN等發(fā)現(xiàn)敞開引流并不增加肛周膿腫復發(fā)和肛瘺形成風險，且疼痛輕、敷料消耗少。但是，該研究病例幾乎都是低位肛周膿腫，且膿腫較小，因此結論僅適用于小的低位肛周膿腫。筆者前期研究也證實，低位肛周膿腫填塞引流和敞開引流具有同樣的安全性和有效性。另外，引流管也被用于肛周膿腫切開引流，橡膠引流管最常用，術后換藥時疼痛輕，膿腫復發(fā)率和肛瘺形成率與填塞引流相似［12］。但是，目前該領域仍存在以下問題：既缺乏不同特點肛周膿腫（如部位、類型、大?。┳罴岩鞣绞降奶接懀秩狈Σ煌鞣绞剑ㄈ缣钊?、引流管、敞開）之間安全性和有效性的系統(tǒng)比較。

本研究首次針對高位肛周膿腫進行不同引流方式的系統(tǒng)性對比研究，發(fā)現(xiàn)填塞引流術后換藥時VAS評分最高，而引流管和敞開引流術后換藥時VAS評分顯著降低。在術后愈合方面，填塞組傷口愈合時間最長，提示術后殘腔填塞敷料在一定程度上延緩了傷口的愈合，這與每次換藥時反復更換敷料進行重新填塞，增加了殘腔內張力有關。傷口愈合時間的延長，理論上給殘腔引流提供了充分有利的時間保障，對降低術后膿腫復發(fā)率和肛瘺形成率具有一定意義。本研究中，引流管組在顯著縮短傷口愈合時間的前提下，膿腫復發(fā)率和肛瘺形成率與填塞組相似，但是敞開組卻增加了膿腫復發(fā)和肛瘺形成風險。筆者認為，高位膿腫和復雜性膿腫，殘腔較大，尤其是深部殘腔直接敞開引流可能造成假性愈合，并影響引流效果，因此增加膿腫復發(fā)和肛瘺形成風險。所以，以上3種引流方式各有優(yōu)劣，填塞引流的引流效果最充分，但對于深部和高位膿腫殘腔的非肉眼直視下填塞操作具有難度，且在很大程度上延緩了術后愈合、并增加了換藥時的疼痛；敞開引流有效避免了術后換藥時疼痛，術后愈合時間快，但引流效果受限，并增加肛周膿腫復發(fā)和肛瘺形成風險，可能并不適用于高位膿腫；引流管引流既有效減輕了術后換藥時疼痛，又不延遲傷口愈合，且引流效果好，膿腫復發(fā)率和肛瘺形成率低，可能是高位膿腫切開后引流的最佳選擇。當然，本研究納入的病例均采用了大小相對一致的手術切口，在此基礎上得出以上結論。至于擴大敞開引流組手術切口能否進一步降低復發(fā)率和肛瘺形成率仍有待研究，同時擴大切口對肛門功能的影響也值得進行安全性評估。

綜上，本研究表明引流管引流是高位肛周膿腫切開后的有效治療手段，既有效減輕換藥時疼痛，且并不增加膿腫復發(fā)和肛瘺形成風險。由于填塞引流必然涉及到殘腔填塞敷料的定期更換，消耗大量人力財力［3］，而引流管引流避免了填塞敷料相關的人力物力消耗，我們推測引流管引流可能潛在降低醫(yī)護工作量，節(jié)省醫(yī)療費用。當然，本研究例數相對較少，且為單中心數據，今后仍有待大樣本多中心前瞻性隨機對照臨床研究加以驗證。