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        高位肛周膿腫切開(kāi)術(shù)后不同引流方式的臨床對(duì)照研究

        2018-07-26 06:27:14黃海進(jìn)焦峰仲艷陽(yáng)何秀芝鐘文
        實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志 2018年13期
        關(guān)鍵詞:殘腔管組肛瘺

        黃海進(jìn) 焦峰 仲艷陽(yáng) 何秀芝 鐘文

        1江蘇省淮安市洪澤區(qū)人民醫(yī)院普通外科(江蘇淮安223100);解放軍第八二醫(yī)院2普通外科,3護(hù)理部(江蘇淮安 223001);4解放軍第四二一醫(yī)院海潛科(廣州 510318)

        切開(kāi)引流是外科治療肛周膿腫的基本原則,切開(kāi)后殘腔需要持續(xù)引流。傳統(tǒng)方法是填塞紗布條或藥捻,但更換填塞物產(chǎn)生劇烈疼痛和痛苦[1?3]。近來(lái),引流管或直接敞開(kāi)等方法也被推薦于肛周膿腫切開(kāi)術(shù)后引流[4?6]。筆者前期針對(duì)小的低位肛周膿腫,研究發(fā)現(xiàn)敞開(kāi)引流和填塞引流對(duì)膿腫復(fù)發(fā)和肛瘺形成的影響相似,但敞開(kāi)引流有效減輕術(shù)后換藥時(shí)疼痛。但是,對(duì)于高位肛周膿腫而言,位置較深、術(shù)后殘腔較大,直接敞開(kāi)引流是否同樣安全目前尚缺乏研究回答。本研究選擇高位肛周膿腫為研究對(duì)象,首次系統(tǒng)性對(duì)比填塞、引流管和敞開(kāi)3種引流方式的優(yōu)劣。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 前瞻性納入2013年10月至2017年5月收治的高位肛周膿腫患者,術(shù)前經(jīng)查體、彩超、CT或MRI等影像學(xué)檢查和術(shù)中探查明確診斷。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前、術(shù)中明確診斷為高位肛周膿腫;(2)首發(fā)肛周膿腫;(3)年齡18周歲或以上。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)復(fù)發(fā)性肛周膿腫;(2)低位肛周膿腫;(3)累及多個(gè)間隙的復(fù)雜性膿腫;(4)伴有明確肛瘺形成者;(5)術(shù)前接受理療等治療者;(6)克羅恩病相關(guān)肛周膿腫;(7)合并影響術(shù)后愈合的相關(guān)疾病,糖尿病等;(8)長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛藥服用史者;(9)其他。

        最終納入90例,男75例、女15例,年齡18~69歲,平均(37.1±10.1)歲。直腸后深間隙膿腫19例、高位括約肌間膿腫53例、肛提肌上膿腫18例。膿腫最大徑2~13 cm,發(fā)病時(shí)間3~14 d。均先行膿腫切開(kāi)放盡膿液,其中經(jīng)括約肌間入路68例、括約肌外入路22例,根據(jù)不同引流方式,按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為填塞組、引流管組和敞開(kāi)組,每組30例。3組在性別、年齡、病程、膿腫大小、膿腫類型、手術(shù)入路、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后隨訪時(shí)間等方面,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者均簽署知情同意書(shū)。

        表1 3組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of patients among 3 groups ±s

        表1 3組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of patients among 3 groups ±s

        填塞組(n=30)引流管組(n=30)敞開(kāi)組(n=30)性別(例)F/χ2值1.920 P值0.383男 女年齡(歲)病程(d)膿腫大?。╟m)膿腫類型(例)直腸后深間隙高位括約肌間肛提肌上手術(shù)入路(例)括約肌間入路括約肌外入路切口大?。╟m)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)隨訪時(shí)間(月)25 5 36.5±9.8 8.9±2.5 6.8±2.7 27 3 37.2±10.3 8.6±2.5 6.5±2.5 23 7 37.5±10.5 8.8±2.6 6.7±2.9 0.074 0.085 0.096 3.561 0.929 0.919 0.909 0.469 5 8 6 16 9 17 5 20 4 0.8420.656 24 6 2.9±0.8 27.8±7.0 15.3±4.0 16.0±4.8 21 9 2.8±0.7 26.5±6.0 16.7±4.2 17.0±4.5 23 7 3.0±0.9 25.6±5.6 17.2±5.2 16.0±6.3 0.511 0.970 1.484 0.390 0.601 0.383 0.232 0.678

        1.2 手術(shù)方法和術(shù)后處理 手術(shù)原則和操作流程:常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備,選擇骶麻或持續(xù)硬膜外麻醉。側(cè)臥位,麻醉成功后,高位括約肌間膿腫或肛提肌上膿腫采用經(jīng)括約肌間入路(距肛緣2.5 cm沿括約肌間溝取長(zhǎng)約2~3 cm弧形切口)、直腸后深間隙膿腫選擇括約肌外入路(外括約肌外側(cè)取長(zhǎng)約2~3 cm弧形切口),逐層切開(kāi),探查并鈍性分離膿腔,避免損傷內(nèi)外括約肌,不強(qiáng)行探查內(nèi)口,分離至膿腔最頂端,鈍性打開(kāi)膿腔內(nèi)間隔,清除壞死組織,排出膿液,沖洗殘腔。

        3組引流方式不同:(1)填塞組:殘腔內(nèi)填塞紗布條引流。術(shù)后1周內(nèi)每1~2 d、2周及以后每2~3 d更換紗布條1次。(2)引流管組:殘腔內(nèi)放置18F多側(cè)孔橡膠引流管,近端放置于距殘腔頂部1 cm處,引流管于臀部皮膚縫合固定。引流管放置時(shí)間為早期放置,原則上以經(jīng)適當(dāng)調(diào)整引流管位置后無(wú)膿性分泌物和大量滲出液排出為拔管指征,通常放置時(shí)間約1周。當(dāng)引流管早期無(wú)液體排出或發(fā)生堵塞時(shí),適當(dāng)調(diào)整引流管位置或必要時(shí)由醫(yī)生更換引流管。(3)敞開(kāi)組:殘腔直接敞開(kāi),不填塞紗布條,不放置引流管。術(shù)后3組遵循同樣的坐浴方案。

        1.3 觀察指標(biāo) (1)術(shù)后換藥時(shí)VAS疼痛評(píng)分:采用VAS量表評(píng)估術(shù)后1、3、7、14 d換藥過(guò)程中疼痛程度。(2)傷口愈合時(shí)間。(3)肛周膿腫復(fù)發(fā)和肛瘺形成情況。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 20.0軟件處理,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,多組間比較用方差分析,兩兩比較用LSD?t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示,組間比較用卡方檢驗(yàn),P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 一般情況 引流管組術(shù)后引流管放置時(shí)間為(7.2±0.5)d,未發(fā)生引流管堵塞情況,術(shù)后根據(jù)引流量等情況由醫(yī)生適當(dāng)調(diào)整引流管位置2~3次,未發(fā)生引流管脫落情況。

        2.2 3組術(shù)后疼痛評(píng)分和傷口愈合時(shí)間比較 術(shù)后1、3、7、14 d,3組換藥時(shí)VAS疼痛評(píng)分、傷口愈合時(shí)間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其中引流管組和敞開(kāi)組均顯著低于填塞組(P<0.01),但引流管組和敞開(kāi)組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

        表2 3組術(shù)后換藥時(shí)VAS評(píng)分、傷口愈合時(shí)間比較Tab.2 Comparison of VAS score andwound healing time among 3 groups ±s

        表2 3組術(shù)后換藥時(shí)VAS評(píng)分、傷口愈合時(shí)間比較Tab.2 Comparison of VAS score andwound healing time among 3 groups ±s

        注:與填塞組比較,*P<0.01

        組別填塞組(n=30)引流管組(n=30)敞開(kāi)組(n=30)F值P值術(shù)后VAS疼痛評(píng)分1 d 7.5±1.5 4.5±1.8*4.0±1.5*43.652<0.001 3 d 7.0±1.8 3.5±1.5*3.2±1.2*56.681<0.001 7 d 5.6±1.5 3.1±1.0*2.8±0.8*57.850<0.001 14 d 3.8±0.9 1.5±0.6*1.3±0.5*75.015<0.001傷口愈合時(shí)間40.5±13.2 30.2±10.5*27.5±9.8*11.195<0.001

        2.3 3組術(shù)后肛周膿腫復(fù)發(fā)和肛瘺形成情況比較 填塞組、引流管組和敞開(kāi)組膿腫復(fù)發(fā)率分別為16.7%、13.3%和40.0%(χ2=7.081,P=0.029),肛瘺形成率分別為10.0%、6.7%和30.0%(χ2=9.120,P=0.010),敞開(kāi)組膿腫復(fù)發(fā)和肛瘺形成方面均顯著高于填塞組和引流管組(P<0.05),而引流管組與填塞組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

        表3 3組術(shù)后肛周膿腫復(fù)發(fā)和肛瘺形成情況比較Tab.3 Comparison of perianal abscess recurrence and anal fistula formation between the 3 groups 例(%)

        3 討論

        肛周感染早期可保守治愈,一旦膿腫形成,主要依靠切開(kāi)引流[7?8]。傳統(tǒng)方法是切開(kāi)排膿后以紗布條、藥捻等敷料行填塞引流,但術(shù)后多次換藥時(shí)填塞敷料的更換既帶來(lái)醫(yī)源性創(chuàng)傷和疼痛,又增加醫(yī)護(hù)工作量[9?10]。近年來(lái),國(guó)內(nèi)外還報(bào)道了引流管、直接敞開(kāi)等引流方式應(yīng)用于肛周膿腫的治療,初步證實(shí)均有一定價(jià)值[11]。

        TONKIN等發(fā)現(xiàn)敞開(kāi)引流并不增加肛周膿腫復(fù)發(fā)和肛瘺形成風(fēng)險(xiǎn),且疼痛輕、敷料消耗少。但是,該研究病例幾乎都是低位肛周膿腫,且膿腫較小,因此結(jié)論僅適用于小的低位肛周膿腫。筆者前期研究也證實(shí),低位肛周膿腫填塞引流和敞開(kāi)引流具有同樣的安全性和有效性。另外,引流管也被用于肛周膿腫切開(kāi)引流,橡膠引流管最常用,術(shù)后換藥時(shí)疼痛輕,膿腫復(fù)發(fā)率和肛瘺形成率與填塞引流相似[12]。但是,目前該領(lǐng)域仍存在以下問(wèn)題:既缺乏不同特點(diǎn)肛周膿腫(如部位、類型、大?。┳罴岩鞣绞降奶接懀秩狈Σ煌鞣绞剑ㄈ缣钊?、引流管、敞開(kāi))之間安全性和有效性的系統(tǒng)比較。

        本研究首次針對(duì)高位肛周膿腫進(jìn)行不同引流方式的系統(tǒng)性對(duì)比研究,發(fā)現(xiàn)填塞引流術(shù)后換藥時(shí)VAS評(píng)分最高,而引流管和敞開(kāi)引流術(shù)后換藥時(shí)VAS評(píng)分顯著降低。在術(shù)后愈合方面,填塞組傷口愈合時(shí)間最長(zhǎng),提示術(shù)后殘腔填塞敷料在一定程度上延緩了傷口的愈合,這與每次換藥時(shí)反復(fù)更換敷料進(jìn)行重新填塞,增加了殘腔內(nèi)張力有關(guān)。傷口愈合時(shí)間的延長(zhǎng),理論上給殘腔引流提供了充分有利的時(shí)間保障,對(duì)降低術(shù)后膿腫復(fù)發(fā)率和肛瘺形成率具有一定意義。本研究中,引流管組在顯著縮短傷口愈合時(shí)間的前提下,膿腫復(fù)發(fā)率和肛瘺形成率與填塞組相似,但是敞開(kāi)組卻增加了膿腫復(fù)發(fā)和肛瘺形成風(fēng)險(xiǎn)。筆者認(rèn)為,高位膿腫和復(fù)雜性膿腫,殘腔較大,尤其是深部殘腔直接敞開(kāi)引流可能造成假性愈合,并影響引流效果,因此增加膿腫復(fù)發(fā)和肛瘺形成風(fēng)險(xiǎn)。所以,以上3種引流方式各有優(yōu)劣,填塞引流的引流效果最充分,但對(duì)于深部和高位膿腫殘腔的非肉眼直視下填塞操作具有難度,且在很大程度上延緩了術(shù)后愈合、并增加了換藥時(shí)的疼痛;敞開(kāi)引流有效避免了術(shù)后換藥時(shí)疼痛,術(shù)后愈合時(shí)間快,但引流效果受限,并增加肛周膿腫復(fù)發(fā)和肛瘺形成風(fēng)險(xiǎn),可能并不適用于高位膿腫;引流管引流既有效減輕了術(shù)后換藥時(shí)疼痛,又不延遲傷口愈合,且引流效果好,膿腫復(fù)發(fā)率和肛瘺形成率低,可能是高位膿腫切開(kāi)后引流的最佳選擇。當(dāng)然,本研究納入的病例均采用了大小相對(duì)一致的手術(shù)切口,在此基礎(chǔ)上得出以上結(jié)論。至于擴(kuò)大敞開(kāi)引流組手術(shù)切口能否進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)率和肛瘺形成率仍有待研究,同時(shí)擴(kuò)大切口對(duì)肛門(mén)功能的影響也值得進(jìn)行安全性評(píng)估。

        綜上,本研究表明引流管引流是高位肛周膿腫切開(kāi)后的有效治療手段,既有效減輕換藥時(shí)疼痛,且并不增加膿腫復(fù)發(fā)和肛瘺形成風(fēng)險(xiǎn)。由于填塞引流必然涉及到殘腔填塞敷料的定期更換,消耗大量人力財(cái)力[3],而引流管引流避免了填塞敷料相關(guān)的人力物力消耗,我們推測(cè)引流管引流可能潛在降低醫(yī)護(hù)工作量,節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。當(dāng)然,本研究例數(shù)相對(duì)較少,且為單中心數(shù)據(jù),今后仍有待大樣本多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究加以驗(yàn)證。

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