周同，胡雁，彭健，張曉菊，楊瑒，汪洋，顧文英

胃腸惡性腫瘤發(fā)病人數(shù)已居世界惡性腫瘤首位，嚴(yán)重威脅人類健康和社會發(fā)展[1]?；熓俏改c惡性腫瘤患者綜合治療的重要組成部分，可以提高生存率，延長生存時間[2]。然而，患者健康狀況的下降、治療選擇的增加、治療的不良反應(yīng)、對疾病復(fù)發(fā)和死亡的擔(dān)憂以及與照顧者關(guān)系的改變都可能加劇患者的生理、心理和社會經(jīng)濟壓力，嚴(yán)重影響患者的軀體功能和生活質(zhì)量[3-4]。壓力與應(yīng)對模式指出，壓力源作用于個體后，能否產(chǎn)生壓力，主要取決于兩個重要的心理學(xué)過程，包括認(rèn)知評價過程及應(yīng)對過程[5]，因此有必要聚焦這兩個過程構(gòu)建針對性的干預(yù)方案。多學(xué)科團隊合作以多專業(yè)小組為基礎(chǔ)，通過各學(xué)科人員相互協(xié)作而為患者提供全面、規(guī)范、系統(tǒng)的服務(wù)[6-7]，有助于改善癌癥患者的健康結(jié)局[8-9]。本研究以壓力與應(yīng)對模式為理論基礎(chǔ)，聚焦胃腸惡性腫瘤化療患者壓力管理問題，綜合相關(guān)證據(jù)，構(gòu)建適用于胃腸惡性腫瘤化療患者的多學(xué)科合作心理社會干預(yù)方案，為臨床多學(xué)科合作的心理社會支持提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 ①方案構(gòu)建小組。小組成員共5人，男1人，女4人；年齡23～52(32.8±11.6)歲。其中醫(yī)院2人，包括腫瘤內(nèi)科護士長、帶教護士各1人；學(xué)校3人，包括護理專業(yè)教授1人，護理學(xué)碩士2人。護理學(xué)教授負(fù)責(zé)方案構(gòu)建過程中的方法學(xué)問題及方案構(gòu)建；護理學(xué)碩士1人負(fù)責(zé)研究方案設(shè)計，文獻(xiàn)檢索、篩選、綜合及方案構(gòu)建；另1人負(fù)責(zé)協(xié)助文獻(xiàn)篩選、綜合及方案構(gòu)建；腫瘤內(nèi)科護理人員負(fù)責(zé)給予學(xué)科建議。②方案論證成員。專業(yè)人員納入條件：從事臨床腫瘤學(xué)、腫瘤護理學(xué)、循證護理學(xué)、社會工作學(xué)、精神心理學(xué)等領(lǐng)域的相關(guān)工作且有研究經(jīng)歷；工作年限≥5年。患者納入條件：年齡≥18歲；臨床病理學(xué)確診為胃腸惡性腫瘤；確診惡性腫瘤時間≥3年；具有良好的語言溝通和理解能力；對該研究知情同意。共納入專家11人，男4人，女7人；年齡31～52(40.7±7.5)歲；學(xué)歷：本科2人，碩士3人，博士6人；專業(yè)領(lǐng)域從業(yè)年限7～30(17.0±7.9)年；胃腸腫瘤醫(yī)生1人(副主任醫(yī)師)、護理部主任1人(主任護師)、副主任1人(副主任護師)、腫瘤內(nèi)科護士長1人(主管護師)、腫瘤內(nèi)科帶教護士1人(主管護師)、姑息治療科醫(yī)生1人(主任醫(yī)師)、社工部社會工作者2人(副研究員1人、助理研究員1人)、護理學(xué)教授1人(教授)、精神心理方向教師2人(高級講師)。納入胃腸腫瘤患者1例，男，47歲，本科，確診為結(jié)腸癌41個月。

1.2方法

1.2.1確定焦點問題 研究者在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院進(jìn)行為期4個月的現(xiàn)場參與式觀察，了解臨床情景，提取臨床心理社會干預(yù)過程中的焦點問題，包括：患者的壓力主要來源于哪些方面？如何幫助患者減少癌癥診斷和治療過程中的壓力？患者有哪些層面的需求？如何發(fā)揮多學(xué)科團隊成員的作用？何時、何地、何人、何種方式向患者提供心理社會干預(yù)？

1.2.2證據(jù)檢索 采用PCC模式[10]確定胃腸惡性腫瘤壓力管理領(lǐng)域文獻(xiàn)范圍。P(Population，研究對象)為胃腸惡性腫瘤患者；C(Concept，核心概念)為壓力/應(yīng)對；C(Context，具體情形)不做限定。使用英文關(guān)鍵詞"gastrointestinal cancer/stress/coping"，中文關(guān)鍵詞“胃腸惡性腫瘤/壓力/應(yīng)對”，系統(tǒng)檢索中英文數(shù)據(jù)庫Cochrane Library，PubMed(Medline)，PsycArticles(EBSCO)，Web of Science核心集，EMbase(OVID)，CINAHL(EBSCO)，ProQuest Health & Medical Complete，知網(wǎng)，萬方，生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，維普，檢索時間為建庫至2018年12月。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①納入人群包括胃腸惡性腫瘤患者，年齡≥18歲；②干預(yù)方案為壓力應(yīng)對干預(yù)方案；③納入文獻(xiàn)類型包括隨機對照試驗、類實驗性研究(包括非隨機對照研究和自身前后對照研究)；④文獻(xiàn)語種包括中文、英文。

1.2.3文獻(xiàn)篩選和資料提取 由2名接受過循證護理課程的復(fù)旦大學(xué)護理學(xué)碩士對文獻(xiàn)進(jìn)行篩選和提取。提取內(nèi)容包括：作者、發(fā)表年份、國家和地區(qū)、研究目的、研究設(shè)計、干預(yù)情景、癌癥類型、研究人群、研究概念、干預(yù)類型、干預(yù)提供者、干預(yù)內(nèi)容(時間、頻率等)、結(jié)局指標(biāo)、主要發(fā)現(xiàn)。根據(jù)確定的焦點問題對提取的資料進(jìn)行分析、匯總。

1.2.4擬定方案初稿 由研究團隊成員對文獻(xiàn)內(nèi)容進(jìn)行分析、比較、綜合與提煉，通過研究團隊討論，構(gòu)建多學(xué)科團隊，形成胃腸道惡性腫瘤患者多學(xué)科合作心理社會干預(yù)方案初稿。

1.2.5現(xiàn)場論證 12名論證成員對干預(yù)方案的合理性、可操作性、是否符合患者意愿、是否符合臨床情景進(jìn)行評價，對每個維度從1～4分評分，同時對干預(yù)方案進(jìn)行討論，最后形成胃腸惡性腫瘤化療患者心理社會干預(yù)方案終稿。

2 結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)情況 最終納入文獻(xiàn)51篇，由于文獻(xiàn)干預(yù)內(nèi)容重復(fù)和本文篇幅限制，研究者僅列出部分代表性的文獻(xiàn)。干預(yù)內(nèi)容主要包括：評估患者情況[11-13]、給予情感支持[11-12,14-18]、引導(dǎo)積極面對[11-21]、鼓勵家庭和親友參與[11,16-17]、專業(yè)人員提供支持信息[11-12,14，16-25]、建立與同伴溝通的渠道[17-18,26-28]、放松訓(xùn)練[11，14,16-17,20，23,25,29-30]等。

2.2論證成員評分和建議 以壓力與應(yīng)對模式為框架，將提取的干預(yù)內(nèi)容按照“應(yīng)對方式”“社會支持”和“認(rèn)知評價”進(jìn)行分類，結(jié)合多學(xué)科團隊成員各自的學(xué)科專長，形成多學(xué)科合作的心理社會干預(yù)方案初稿并進(jìn)行論證。12名論證成員均返回書面論證表，回收率為100%。論證成員打分情況見表1。

表1 現(xiàn) 場 論 證 評 分 表 分，

論證成員的建議主要有：調(diào)整健康宣教的內(nèi)容使患者更容易接受和理解，明確多學(xué)科團隊的資質(zhì)，幫助患者明確與多學(xué)科成員溝通的方式，保證多學(xué)科成員的參與度，向患者提供個性化的支持信息，保證問題解答的專業(yè)性，幫助患者明確自身需求，設(shè)定有限的認(rèn)知改變目標(biāo)，康復(fù)患者志愿者分享的適宜性等。

2.3多學(xué)科合作心理社會干預(yù)方案 根據(jù)論證成員的意見進(jìn)行修改，最終形成心理社會干預(yù)方案終稿，具體內(nèi)容見表2。為確保每例患者均能接收到多學(xué)科合作的心理社會干預(yù)，干預(yù)形式除集體授課、團體活動、個體干預(yù)、座談會和一對一咨詢外，還包括微信推送以及紙質(zhì)版心理社會干預(yù)資源手冊干預(yù)。每次完成現(xiàn)場干預(yù)后，研究者整理講座和活動內(nèi)容進(jìn)行微信推送。研究者在干預(yù)開始前向患者發(fā)放胃腸腫瘤化療科普手冊。

表2 胃腸惡性腫瘤化療患者多學(xué)科合作心理社會干預(yù)方案

3 討論

3.1以壓力與應(yīng)對模式為理論依據(jù)，構(gòu)建過程嚴(yán)謹(jǐn) 目前國內(nèi)針對胃腸惡性腫瘤患者的心理社會干預(yù)多無相關(guān)理論框架，本研究采用Lazarus的壓力與應(yīng)對模式[5]為方案構(gòu)建的理論框架。根據(jù)模式中前期相關(guān)因素、前期適應(yīng)反應(yīng)與后期適應(yīng)反應(yīng)三者之間的關(guān)系，對影響反應(yīng)的中介因素，即應(yīng)對方式、社會支持和認(rèn)知評價進(jìn)行干預(yù)[31]。認(rèn)知評價一般受個人因素、社會因素和疾病相關(guān)因素的影響，幫助患者確定壓力源、重新思考壓力有助于改善患者對應(yīng)激水平的適應(yīng)反應(yīng)。同時，向患者提供應(yīng)對資源包括改善自身健康狀況、轉(zhuǎn)變態(tài)度、提高解決問題的能力和社會支持，有助于提高患者的各種社會能力和身心健康。

3.2多學(xué)科干預(yù)團隊的成員參與方案的構(gòu)建和論證，有利于方案的執(zhí)行 癌癥患者的心理社會問題受到多方面的影響，需要多學(xué)科專家進(jìn)行協(xié)作。研究表明，多學(xué)科團隊間相互協(xié)調(diào)，既有助于提高專業(yè)人員的工作積極性、也有助于改善患者健康結(jié)局[32-33]。本方案在多學(xué)科團隊成員的共同參與下完成，方案構(gòu)建階段邀請臨床工作人員提出學(xué)科建議，方案論證階段采用現(xiàn)場論證法對形成的心理社會干預(yù)方案初稿進(jìn)行論證，多學(xué)科成員對方案的合理性、可操作性、是否符合患者意愿、是否符合臨床情景等方面進(jìn)行評價和討論，從而使最終的心理社會干預(yù)方案更加完善。多學(xué)科成員既是干預(yù)方案的構(gòu)建者、論證者，也是后期方案的實踐者，有助于提升方案實施的可行性。

3.3新媒體與傳統(tǒng)心理社會干預(yù)相結(jié)合，有利于滿足不同患者的需求 線下面對面的心理社會干預(yù)可以改善患者的負(fù)性情緒，提高患者的適應(yīng)水平、應(yīng)對能力和生活質(zhì)量。但是，研究者在參與式觀察過程中發(fā)現(xiàn)，部分患者可能會由于時間沖突、地域限制、身體狀況等原因無法全程參與線下干預(yù)，進(jìn)而影響干預(yù)效果。此外，不同年齡層次的患者期望獲得支持的途徑并不完全相同[34]。因此，本研究在構(gòu)建干預(yù)方案的過程中，考慮臨床的實際情況，結(jié)合專業(yè)人員的建議和患者的意愿，采用新媒體與傳統(tǒng)心理社會干預(yù)相結(jié)合的方式向患者提供支持。新媒體不受時間、空間等的限制，更方便患者獲取信息，使得心理社會干預(yù)的形式更加多樣化。在本方案中，患者可以通過多學(xué)科成員的線下面對面的指導(dǎo)了解疾病相關(guān)知識和壓力應(yīng)對技巧，也可以在無法參與線下活動時，通過閱讀微信推送、紙質(zhì)版干預(yù)手冊的方式接受相關(guān)心理社會支持，還可以借助電話、微信等工具以一對一的形式尋求多學(xué)科成員的幫助，通過“線上+線下”結(jié)合的方式滿足自身的需求。

4 小結(jié)

本研究以壓力與應(yīng)對模式為框架形成的多學(xué)科合作的胃腸惡性腫瘤化療患者心理社會干預(yù)方案，為臨床多學(xué)科成員的合作提供了參考。后期將進(jìn)行干預(yù)方案的臨床適用性調(diào)整和效果評價，以期尋求多學(xué)科照顧團隊資源利用最大化的途徑。