陳燕，黃金銀，寧香香

死亡焦慮(Death Anxiety)被認(rèn)為是由死亡認(rèn)知引起的一種焦慮[1]。通過死亡教育，可以改變和糾正對死亡的認(rèn)知，從而減輕對死亡焦慮的各種表現(xiàn)[2]。有研究顯示，實習(xí)護生的死亡焦慮高于醫(yī)學(xué)院校學(xué)生的總體水平[3]，其死亡焦慮水平不僅會影響護理質(zhì)量，還會影響未來的職業(yè)選擇。在護理實習(xí)過程中關(guān)于患者死亡的最早記憶會影響到護生的專業(yè)和個人生活[3-4]。大多數(shù)實習(xí)護生表示，他們的死亡教育理論知識與臨床實踐存在一定差距，學(xué)校的死亡教育不能滿足臨床實踐的需要[5-6]。因此，有必要將死亡教育融入到實習(xí)教育中。到目前為止，關(guān)于實習(xí)護生死亡教育最佳教學(xué)策略的文獻非常有限[7]。工作坊(workshop)是一種小班化教學(xué)方式，通過體驗、參與、互動和探討等方式，使理論緊密結(jié)合實踐，啟發(fā)學(xué)習(xí)者的思維，提高學(xué)習(xí)興趣，被廣泛應(yīng)用于護理教育和培訓(xùn)中[8-10]。本研究為高職實習(xí)護生設(shè)計了互動式死亡焦慮舒緩工作坊(下稱工作坊)，采用討論的形式引導(dǎo)護生主動獲取應(yīng)對死亡的信念和技能，以緩解其死亡焦慮水平，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 以我校2016級高職護生為研究對象。均已進入畢業(yè)實習(xí)階段，自愿參與本研究。采用便利抽樣，抽取我校在舟山醫(yī)院實習(xí)的20名護生(全部納入)為研究組，在寧波市第二醫(yī)院實習(xí)的20名護生(37名中隨機抽取20名)為對照組。研究組年齡(20.3±0.4)歲，對照組年齡(20.1±0.4)歲，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2方法

1.2.1教學(xué)方法

兩組護生招募完成后，分別組建2個微信群，成員包括入組護生，3名課題組成員，1名學(xué)校實習(xí)帶教教師和1名醫(yī)院實習(xí)帶教教師。護生的實習(xí)時間為2018年6月至2019年4月，期間需經(jīng)過內(nèi)、外、婦、兒科及手術(shù)室和ICU等科室的輪轉(zhuǎn)。本研究開展時間為2018年5月至2019年2月。為對照組護生提供相關(guān)網(wǎng)絡(luò)資源的學(xué)習(xí)，“生命不能承受之重，醫(yī)學(xué)對生命和死亡的看法”系列公開課視頻，由我國臺灣成功大學(xué)護理學(xué)系趙可式教授錄制，北京生前預(yù)囑推廣協(xié)會得到授權(quán)，在“選擇與尊嚴(yán)”公益網(wǎng)站(網(wǎng)址：http://www.lwpa.org.cn/)免費向公眾開放，共36 h，視頻內(nèi)容經(jīng)課題組成員審核，符合學(xué)校對該課程的要求。告知護生在學(xué)習(xí)期間如遇到任何困惑可隨時尋求老師的幫助。研究組采用工作坊對護生進行死亡教育培訓(xùn)，具體如下。

1.2.1.1課程設(shè)計 通過知識講授、案例呈現(xiàn)、自學(xué)討論、成果匯報、總結(jié)提煉、體驗分享6大模塊來組織開展。運用主動學(xué)習(xí)原則，開展生與死的教育與討論，介紹死亡的信仰體系和死亡焦慮的緩解策略，通過真實的病例討論死亡，并邀請臨床護理專家和心理專家進行心理輔導(dǎo)。

1.2.1.2課程實施 在實習(xí)前1周，護生分成5個小組，每組4人，選取1名組長。在臨床實習(xí)2個月后，每2個月舉辦1次工作坊，共4次，每次3 h。每次工作坊包括以下5個部分：主題概述(15 min，課題組成員主持)；主題經(jīng)驗分享(60 min，共4次)；小組討論(60 min);小組代表總結(jié)發(fā)言(每組5 min)；總結(jié)和下次活動公告(15 min，課題組成員主持)。具體實施如下：①第1次活動設(shè)計。在護生的死亡經(jīng)驗分享環(huán)節(jié)，每組選擇1名代表分享個人與死亡有關(guān)的經(jīng)驗，可以是1例患者的死亡經(jīng)歷，或是親人、朋友，也可是寵物或植物的死亡過程，分享主要圍繞以下方面，直接面對死亡的深刻體會；死亡事件的個人理解；小組討論圍繞以下3個問題展開，你認(rèn)為正確的生死觀是什么？生命的意義是什么？對于小組成員共享的死亡案例，如何看待案例中的死亡？②第2次活動設(shè)計。在護理臨終患者經(jīng)驗分享活動環(huán)節(jié)，由資深臨床教師分享臨床真實死亡案例，所涉及的5例患者死亡案例包括兒童白血病、產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、急診車禍、重癥監(jiān)護病房重癥患者、老年癌癥患者。通過對真實臨床情景中真實死亡病例的展示，旨在對護生提前進行心理建設(shè)。經(jīng)驗分享后，每組隨機選取教師分享的5例病例中的1例。小組討論都集中在這個案例上，主要圍繞以下幾個方面展開，臨終患者的精神需求和照護需求；臨終患者家庭成員的精神需求和照護需求；如何進行整體護理和家庭護理。每個小組涉及的案例小組討論有所側(cè)重，例如以白血病患兒為例的小組討論集中在了解適合兒童認(rèn)知能力的死亡應(yīng)對方法，患兒的個性化護理以及如何引導(dǎo)兄弟姐妹向病危兒童說抱歉、感謝、愛和再見，而產(chǎn)婦產(chǎn)后出血死亡重點是如何與丈夫及其他家庭成員的溝通。第3次活動設(shè)計。邀請心理專家分享應(yīng)對死亡事件的策略，包括與其他實習(xí)生分享經(jīng)驗、向家人尋求支援、自我調(diào)整，包括撰寫死亡事件的反思日記。以小組討論的方式，護生探討如何應(yīng)對最近遇到的病患死亡事件。護生如無遇到相關(guān)事件，可選用上次臨床帶教老師的案例。在研討會的最后，每組護生寫1份關(guān)于病患死亡的反思報告。內(nèi)容包括對臨終患者及其家屬需求的思考，護士與家屬之間的死亡相關(guān)溝通，死亡相關(guān)壓力的調(diào)適，以及對工作坊系列活動的反饋。要求在第4次活動結(jié)束后上交書面反思報告。④第4次活動設(shè)計。個人死亡體驗反思日記分享活動環(huán)節(jié)，要求每組1名代表分享個人反思報告。而小組討論環(huán)節(jié)聚焦其面對死亡事件時的情感支持需求。代表進行小組總結(jié)陳述后還要對本次工作坊系列活動作出體會分享。

1.2.3評價方法

1.2.3.1死亡焦慮 采用死亡焦慮量表中文版進行測量，該量表由楊紅等[11]依據(jù)美國Templer編制的量表經(jīng)文化調(diào)適引入中文版。共包括15個條目，分別為情感維度6個條目，壓力與痛苦維度4個條目，時間意識維度2條目，認(rèn)知維度3個條目；其中9個條目正向計分，6個條目負(fù)向計分，采用“是/否”方式計分，回答“是”計1分、“否”計0分，負(fù)向條目反向計分，總分 0～15 分，得分越高說明死亡焦慮水平越高，≥7分視為高水平死亡焦慮。中文版量表重測信度0.831，Cronbach′s α系數(shù)為 0.710。利用手機問卷星軟件生成量表問卷，在護生實習(xí)前及干預(yù)結(jié)束后，區(qū)分研究組和對照組分別發(fā)放問卷鏈接，問卷均有效收回。

1.2.3.2研究組護生和教師對工作坊的評價 研究組護生在活動結(jié)束后提交1份關(guān)于死亡教育工作坊滿意度的反饋調(diào)查，內(nèi)容包括：①實習(xí)期間是否有必要進行死亡教育，為什么？②你認(rèn)為像這樣的工作坊死亡教育，能幫助減輕實習(xí)期間的死亡焦慮水平嗎？③關(guān)于工作坊運用于實習(xí)期間的死亡教育，有哪些意見和建議，包括頻次、時長、內(nèi)容和形式等。活動結(jié)束后收集帶教教師對工作坊的評價。

1.2.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18．0軟件進行數(shù)據(jù)處理，行t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后死亡焦慮得分比較 見表1。

表1 干預(yù)前后兩組死亡焦慮得分比較 分，

2.2研究組護生對工作坊的反饋結(jié)果

2.2.1關(guān)于實習(xí)期間進行死亡教育的必要性 20名研究組護生都認(rèn)為有必要在實習(xí)期間進行死亡教育。原因歸納有以下方面：有12名護生認(rèn)為，在校期間死亡教育缺乏，未接觸過死亡教育；8名護生在校期間雖有選修過相關(guān)的課程，但從理論層面到實踐，還是缺乏心理建設(shè)；6名護生在實習(xí)中遇到了患者的死亡，心理沖擊巨大，對其有不少影響，需要一定的心理疏導(dǎo)。說明在實習(xí)期間開展死亡教育，不僅有一定的現(xiàn)實剛需，而且能彌補在校期間死亡教育的缺乏以及死亡教育理論和實踐的橋梁過渡。

2.2.2對此次工作坊的評價 95%的護生(19名)表示對此次工作坊滿意，認(rèn)為工作坊培訓(xùn)能減輕其實習(xí)期間的死亡焦慮水平，理由如下：可以借此機會思考死亡的命題，公開談?wù)撍劳?，有助于大家更好地認(rèn)知死亡，從而更好地面對死亡；基于實際死亡案例的反思實踐，可以幫助她們樹立面對死亡的信心和對臨終護理能力的信心。其中5名護生表示此次工作坊來得非常及時，因為在實習(xí)中剛好面對患者的死亡，工作坊給予他們心理的疏導(dǎo)，使得她們不再那么害怕死亡。而有1名護生認(rèn)為，自己性格內(nèi)向，不太愿意分享體會經(jīng)驗，所以感覺比較被動。

2.2.3關(guān)于死亡教育工作坊的意見和建議 關(guān)于工作坊開展的頻次，10名護生表示可以多開展幾次工作坊，比如每個月1次；但其他10名護生則表示科室比較忙，2個月1次是比較合適的頻次。關(guān)于工作坊的內(nèi)容，護生表示內(nèi)容基本都已經(jīng)涵蓋了，很多護生提到臨床工作中很急需面對不同的死亡案例，不知如何和死亡患者家屬進行有效溝通。關(guān)于工作坊的實施模式，有護生提出很好的建議，結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢，開展相關(guān)活動。可以建立一個微信公眾號，定期推送相關(guān)內(nèi)容，讓大家更多地接觸真實案例，并可實時地在評論區(qū)討論，而且工作坊也可以采用網(wǎng)絡(luò)視頻的形式，便于靈活地開展實施。

2.3臨床帶教教師對工作坊的評價 參與此次研究的臨床帶教教師也表示，通過這次工作坊，他們也意識到死亡教育的重要性，并表示會有意識地收集典型的臨床死亡案例，為實習(xí)護生和新護士進行經(jīng)驗分享。在臨床帶教中，也會更多地關(guān)注護生的心理狀態(tài)。

3 討論

3.1在護生實習(xí)期間開展死亡教育的必要性 此次研究結(jié)果顯示，護生在經(jīng)歷患者死亡時，會產(chǎn)生復(fù)雜的情緒和心理反應(yīng)，缺乏相關(guān)的專業(yè)知識和技能來應(yīng)對患者死亡，在臨床實踐中對臨終關(guān)懷有很大的教育需求。面對患者死亡時，他們有不同程度的死亡焦慮和各種心理波動。因為從來沒有這么近距離地看到過死亡，所以會害怕。除了害怕，在心理上還難以接受患者的突然死亡，更不能接受兒童和年輕人的死亡。甚至?xí)写鞌「泻蜔o力感，不會安慰死者家人。更不知道如何對死者的家庭成員進行死亡教育，因為他們自己沒有很好地接受過死亡教育。從書本或影像中間接接觸死亡到臨床上直接接觸危重、瀕死患者，從理論到實踐需要一定的緩沖。面對死亡，護生本身也需要一定的心理支持。因此，死亡教育在護理實踐教育中非常有必要。與相關(guān)學(xué)者的研究結(jié)果[12-13]基本一致。而死亡教育的內(nèi)容應(yīng)涵蓋以下幾個方面：生死觀的探討、安寧療護、患者及家屬的需求、死亡相關(guān)的護患溝通、死亡相關(guān)壓力的調(diào)適和減壓方法、可尋求的心理支持等。

3.2工作坊對護生死亡焦慮的影響 此次工作坊主要采用案例呈現(xiàn)、自學(xué)討論、成果匯報、總結(jié)提煉、體驗分享等環(huán)節(jié)設(shè)計，引導(dǎo)護生開展小組討論，個人反思和總結(jié)，有別于在校期間的課堂教學(xué)。工作坊教學(xué)模式不僅注重教授理念，更強調(diào)體驗和學(xué)員的多元互動，和死亡教育的目的相契合。死亡教育不能單純教授理念，需要通過分享經(jīng)歷和體驗，從而讓護生能緩解焦慮情緒。本研究結(jié)果表明，研究組護生在干預(yù)結(jié)束后死亡焦慮水平顯著低于對照組(P<0.05)。說明工作坊教學(xué)模式在進行死亡教育中有其一定的優(yōu)勢，通過護生反饋也發(fā)現(xiàn)護生對于工作坊教學(xué)模式評價較為滿意，也表示愿意參與，能幫助自己解決臨床實際問題，緩解死亡焦慮。但有個別護生因為性格原因，個人比較靦腆，不太善于表達自我，因此在活動開展過程中，積極性不是特別高，需要進行正向的引導(dǎo)。在今后開展過程中，應(yīng)注意關(guān)注大局，及早發(fā)現(xiàn)個別參與度不高的護生，盡量讓所有的護生能受益。在開展工作坊同時，可參考護生的建議，結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢，開展線上互動。

3.3工作坊實施過程中存在的問題 本次工作坊包括教學(xué)、案例分享、小組討論、反思日記等多種方式，尤其注重對真實臨床案例的反思和分析，強調(diào)護生的個體參與。關(guān)于死亡教育的研究報告指出，基于實際案例對死亡教育進行反思，可以幫助護生樹立面對死亡的信心[14]。建議教師和臨床教育工作者應(yīng)該通過反思實踐來支持護生，幫助他們建立對臨終關(guān)懷能力的信心。然而在工作坊實施的過程中，護生的互動性受其實習(xí)經(jīng)歷和死亡經(jīng)歷所影響，有死亡經(jīng)歷的護生更有可能積極參與到工作坊的討論中。在未來的工作坊活動設(shè)計過程中，應(yīng)提前對護生近期遇到的患者死亡情況進行調(diào)查，將其作為工作坊的案例，可以使討論案例更貼近實際，對護生的心理輔導(dǎo)起到直接的作用，從而進一步提高工作坊開展的互動性和實效性。建議根據(jù)醫(yī)院科室特點和護生需求，開展不同科室的死亡教育。在實習(xí)期間，ICU、急診科、腫瘤科是死亡經(jīng)歷最多的科室，建議在常規(guī)的實習(xí)死亡教育的基礎(chǔ)上，ICU、急診等特殊科室可以在護生輪轉(zhuǎn)期間專門開展針對性的死亡教育工作坊。

4 小結(jié)

工作坊教育模式應(yīng)用于護生實習(xí)期間的死亡教育，能緩解護生實習(xí)期間的死亡焦慮水平。但本研究樣本量少，且按護生實習(xí)醫(yī)院分組，可能存在偏倚，今后需擴大樣本量，依據(jù)嚴(yán)格的隨機分組原則進行深入研究。