韋晴宇,周青,吳婷婷,阮家閱,阮娟娟,邵菡清

閉塞性細(xì)支氣管炎(Bronchiolitis Obliterans) 是由支氣管小氣道受損后的炎癥病變以及肺纖維化導(dǎo)致氣道管腔狹窄引起的慢性氣流阻塞綜合征[1]。研究顯示，52.5%的閉塞性細(xì)支氣管炎住院患兒需要機(jī)械輔助呼吸，20% 出院后仍需家庭氧療[2]。部分閉塞性細(xì)支氣管炎患兒出院后會(huì)因呼吸道感染而多次返院治療[3]，導(dǎo)致患兒父母存在較大的心理、經(jīng)濟(jì)壓力。家長(zhǎng)及患兒的積極配合，定期隨訪，監(jiān)測(cè)患兒臨床癥狀，保障患兒長(zhǎng)期規(guī)范的治療和良好的護(hù)理，能有效改善患兒預(yù)后[4]。因此，為閉塞性細(xì)支氣管炎患兒提供從住院到出院以及家庭生活整個(gè)過程的延續(xù)性護(hù)理十分重要。Ahmad延續(xù)性護(hù)理由定向階段、敏感階段、控制階段及評(píng)估階段4部分組成，目的是使患者在不同的地點(diǎn)都能得到連續(xù)的護(hù)理服務(wù)[5-6]。本研究將Ahmadi延續(xù)性護(hù)理應(yīng)用于閉塞性細(xì)支氣管炎患兒，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年9 月至2019年 6月在我院呼吸科住院患兒及其父母為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒符合閉塞性細(xì)支氣管炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；父母作為患兒的主要照顧者全程參與照護(hù)，且知情同意參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他引起患兒咳喘的疾病，如呼吸道感染、支氣管哮喘、各種先天性支氣管肺發(fā)育畸形、肺結(jié)核、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等，或合并其他嚴(yán)重疾病、遺傳代謝性疾??；有精神疾病史的父母或其他照護(hù)者。采用隨機(jī)數(shù)字表將60例研究對(duì)象隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例，其中觀察組失訪1例，對(duì)照組失訪2例，共57例患兒及父母完成研究，兩組一般資料比較，見表1。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

對(duì)照組住院期間接受呼吸科常規(guī)護(hù)理及健康教育，出院后1、3、6個(gè)月由病房護(hù)士進(jìn)行電話隨訪，了解患兒疾病恢復(fù)情況，督促按時(shí)服藥，定期到呼吸科門診復(fù)診根據(jù)病情進(jìn)行藥物調(diào)整，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、氣喘加重等不適需隨時(shí)復(fù)診。觀察組成立延續(xù)性護(hù)理研究小組并實(shí)施Ahmadi延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，具體如下。

1.2.1.1延續(xù)護(hù)理小組職責(zé) 研究小組由醫(yī)護(hù)人員共9人組成，主任護(hù)師1人，負(fù)責(zé)研究過程的質(zhì)控；呼吸科副主任醫(yī)生和心理咨詢醫(yī)生各1人，負(fù)責(zé)提供專業(yè)咨詢服務(wù)；主管護(hù)師2人，護(hù)師4人，其中1名護(hù)師為醫(yī)院兒童醫(yī)療輔導(dǎo)(Child Life)小組成員，負(fù)責(zé)延續(xù)性護(hù)理方案的構(gòu)建和實(shí)施指導(dǎo)，干預(yù)分4階段進(jìn)行。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2.1.2定向階段 此階段貫穿患兒住院期間，其目標(biāo)是確定延續(xù)性護(hù)理方向。入院第1天，延續(xù)性護(hù)理小組成員與患兒父母進(jìn)行面對(duì)面溝通,向患兒家長(zhǎng)介紹患兒疾病相關(guān)知識(shí)，本研究目的及各個(gè)階段的內(nèi)容和安排，引導(dǎo)家長(zhǎng)思考患兒住院期間與出院后照護(hù)所需知識(shí)與技能，并建立患兒檔案。入院第3天，延續(xù)護(hù)理小組與患兒家長(zhǎng)針對(duì)第1次交流預(yù)留問題進(jìn)行討論，確定相互的期望和要求：護(hù)士希望家長(zhǎng)能以積極的態(tài)度參與患兒延續(xù)護(hù)理全程；家長(zhǎng)提出期盼與需求，如了解患兒治療護(hù)理相關(guān)情況，照護(hù)技能，疾病及藥物治療相關(guān)知識(shí)，康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)等。住院期間每周至少溝通1～2次，不斷調(diào)整雙方的期望和需求。

1.2.1.3敏感階段 此階段貫穿于干預(yù)全過程，目標(biāo)是確定和實(shí)施干預(yù)內(nèi)容和方式，改善患兒父母的意識(shí)和行為。住院期間，延續(xù)護(hù)理小組邀請(qǐng)患兒父母關(guān)注本研究微信公眾號(hào)及加入微信群，每周通過微信公眾平臺(tái)進(jìn)行視頻講課，發(fā)布健康教育相關(guān)知識(shí)；邀請(qǐng)家長(zhǎng)參與科室舉辦的兒童醫(yī)療輔導(dǎo)活動(dòng)，并通過面對(duì)面獨(dú)立幫助患兒及父母解決住院期間遇到的問題，回答和解釋問題和疑惑。患兒出院后，研究小組成員在電話隨訪基礎(chǔ)上，通過微信群定時(shí)發(fā)布疾病居家護(hù)理相關(guān)知識(shí)，并隨時(shí)了解患兒父母居家照護(hù)中的困難，及時(shí)幫助解決。開展兒童醫(yī)療輔導(dǎo)情景游戲活動(dòng)，如借助圖片、音樂、繪本、故事、模型和玩具進(jìn)行靜脈穿刺術(shù)、霧化吸入、支氣管鏡檢查等，講解和示范親子互動(dòng)知識(shí)及技能；教會(huì)患兒父母如何預(yù)約掛號(hào)以及如何尋求社會(huì)支持等。

1.2.1.4控制階段 此階段為出院后，目標(biāo)是強(qiáng)化照護(hù)知識(shí)與技能并使之轉(zhuǎn)化為自覺行為。根據(jù)患兒的個(gè)體差異，提供個(gè)性化的幫助和指導(dǎo)。小組成員除每周推送與患兒治療護(hù)理與疾病恢復(fù)相關(guān)的知識(shí)，隨時(shí)了解和幫助將解決患兒父母在實(shí)踐中遇到的困難外，鼓勵(lì)患兒父母之間相互溝通，介紹彼此的照護(hù)經(jīng)驗(yàn)，獲取更多有益信息，不斷強(qiáng)化和修正自己的照護(hù)行為并固化形成良好的習(xí)慣。

1.2.1.5評(píng)估階段 此階段貫穿于延續(xù)性護(hù)理全過程，目標(biāo)是不斷評(píng)估和修正計(jì)劃和行為。實(shí)施干預(yù)過程中，小組成員和患兒父母定期評(píng)估干預(yù)的效果，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通過討論找出原因，及時(shí)解決和調(diào)整計(jì)劃目標(biāo)，以實(shí)現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 ①患兒的臨床癥狀及再住院率。評(píng)估患兒主要癥狀的嚴(yán)重程度，按3個(gè)級(jí)別評(píng)分[7]?？人裕簾o計(jì)0分；輕度，不影響生活和睡眠計(jì)1分；劇烈，影響生活和睡眠計(jì)2分。喘息：無計(jì)0分；輕度不伴有呼吸困難計(jì)1分；喘息明顯，伴有呼吸困難，三凹征明顯計(jì)2分?；顒?dòng)耐受：分為能耐受(無癥狀)計(jì)0分；不能耐受(劇烈活動(dòng)或哭鬧后出現(xiàn)呼吸困難、喘息加重)計(jì)1分，完全不耐受(輕度活動(dòng)或哭鬧后出現(xiàn)呼吸困難、喘息加重)計(jì)2分。由研究小組于患兒入院時(shí)、出院后3、6個(gè)月復(fù)診時(shí)進(jìn)行評(píng)定，同時(shí)記錄患兒6個(gè)月內(nèi)再住院次數(shù)。②患兒父母的心理健康狀態(tài)。采用癥狀自評(píng)量表(SCL-90)[8]測(cè)評(píng)，包含軀體化、人際關(guān)系敏感、強(qiáng)迫、焦慮、抑郁、恐怖、偏執(zhí)、敵對(duì)、精神病性及其他共10個(gè)維度、90個(gè)條目，每個(gè)條目依據(jù)嚴(yán)重程度，從“1”(沒有癥狀)到“5”(極嚴(yán)重)分為5級(jí)。由研究小組于患兒入院當(dāng)天和出院6個(gè)月對(duì)患兒父母進(jìn)行調(diào)查評(píng)定，量表當(dāng)場(chǎng)發(fā)放，均當(dāng)場(chǎng)收回。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1干預(yù)前后兩組臨床癥狀比較 見表2。

表2 干預(yù)前后兩組臨床癥狀比較 例

2.2兩組患兒6個(gè)月內(nèi)再住院次數(shù)比較 觀察組為(1.48±0.99)次，對(duì)照組(2.11±1.26)次，兩組比較，t=-2.090、P=0.041，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3干預(yù)前后兩組患兒父母心理健康狀況比較 見表3。

表3 干預(yù)前后兩組患兒父母心理健康狀況比較 分，

3 討論

3.1Ahmadi延續(xù)性護(hù)理可改善患兒的臨床癥狀 閉塞性細(xì)支氣管炎患兒恢復(fù)期進(jìn)行呼吸運(yùn)動(dòng)鍛煉、加強(qiáng)居家護(hù)理、定期隨訪監(jiān)管是降低反復(fù)感染的關(guān)鍵[9-10]。綜合護(hù)理可以提高患兒臨床效果，改善臨床癥狀[11]。本研究結(jié)果顯示，兩組患兒干預(yù)前后的臨床癥狀比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，但觀察組無臨床癥狀的患兒例數(shù)多于對(duì)照組；且觀察組患兒6個(gè)月內(nèi)再住院次數(shù)顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。主要原因一方面可能是傳統(tǒng)的常規(guī)護(hù)理方式，由責(zé)任護(hù)士將疾病和照護(hù)知識(shí)集中灌輸給患兒父母，其面對(duì)海量的信息難以完全消化吸收，尤其出院后接受隨訪的頻次和時(shí)間有限，護(hù)患雙方均不能有效了解期望和需求，難以達(dá)到理想的效果。本研究觀察組采用Ahmadi延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，分階段制定目標(biāo)，如定向階段通過與患兒父母接觸，通過初步講解疾病知識(shí)，并給予其充分消化和思考的時(shí)間，再次溝通時(shí)，即可了解患兒父母對(duì)照護(hù)知識(shí)和技能的明確需求，進(jìn)而給予其針對(duì)性的指導(dǎo)教育，獲得事半功倍的效果；敏感和控制階段在前期調(diào)研基礎(chǔ)上，采取合適的方式給予全面的健康教育，不斷細(xì)化和強(qiáng)化，并指導(dǎo)患兒父母將獲得的照護(hù)知識(shí)運(yùn)用到日常照護(hù)中，轉(zhuǎn)化為自覺的行為，以獲得持續(xù)的效果；評(píng)估階段保持與患兒父母互動(dòng)，動(dòng)態(tài)評(píng)估實(shí)施的效果并持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，保證了干預(yù)效果的質(zhì)量和持續(xù)性。

3.2Ahmadi延續(xù)性護(hù)理可改善患兒父母的負(fù)性情緒 以家庭為中心的護(hù)理干預(yù)能夠有效改善呼吸道疾病患兒父母不良的心理狀態(tài)[12]。研究顯示，危重癥患兒的父母在照護(hù)患兒的早期階段，容易出現(xiàn)煩躁、焦慮、自責(zé)、抑郁等負(fù)面情緒，這些情緒變化會(huì)阻礙患兒父母對(duì)照護(hù)患兒護(hù)理知識(shí)的獲取，進(jìn)而影響患兒照護(hù)[13]。而延續(xù)性護(hù)理能夠幫助患兒與患兒家長(zhǎng)解決在疾病恢復(fù)過程發(fā)生的諸多問題，從而改善患兒生活質(zhì)量及家長(zhǎng)的負(fù)性情緒[14]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組患兒父母癥狀自評(píng)量表評(píng)分顯著低于干預(yù)前(均P<0.01)，但觀察組下降更明顯，干預(yù)后觀察組患兒父母癥狀自評(píng)量表評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)?；純鹤≡撼跏茧A段，患兒父母由于缺乏疾病知識(shí)和照護(hù)技能，多數(shù)存在焦慮、急躁心理，研究小組通過與患兒父母交談，給予心理護(hù)理，緩解其負(fù)性情緒；通過給予患兒父母所需的知識(shí)與技能，舉辦兒童醫(yī)療輔導(dǎo)活動(dòng)，給予他們照護(hù)患兒的信心，通過微信群等方式主動(dòng)與患兒父母聯(lián)系，傾聽其心理困擾，積極幫助解決困難，尤其通過搭建患兒父母與其他家屬之間的橋梁，建立支助系統(tǒng)，舒緩其壓力，有效改善其心理健康狀況。

綜上所述，Ahmadi延續(xù)性護(hù)理可改善患兒的臨床癥狀和預(yù)后，進(jìn)而改善患兒父母的負(fù)性情緒。本研究納入病例數(shù)較少，觀察的指標(biāo)較少，今后需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證其效果。