雷英

摘要：按病種分值付費的新醫(yī)保結(jié)算形勢，對醫(yī)院全面預(yù)算管理提出了新的更高的要求。為更好的降本增效，醫(yī)院全面預(yù)算管理在加強成本聯(lián)系的同時，也強化了成本管控，為實現(xiàn)預(yù)算指導(dǎo)成本控制的目的提供了新思路。

關(guān)鍵詞：全面預(yù)算管理;成本管控;全成本預(yù)算

新醫(yī)保政策下的按病種分值付費模式倒逼醫(yī)院加強全成本核算管理，與成本核算管理關(guān)聯(lián)的全面預(yù)算管理也提出更高的要求。醫(yī)院全面預(yù)算管理包括如下幾個方面：①預(yù)算形式多樣，囊括從預(yù)算的起點至預(yù)算終點的全流程，包括預(yù)算編制、計劃分解、執(zhí)行控制、期中調(diào)整、結(jié)果確認、分析評價、績效考核等;②預(yù)算內(nèi)容廣泛，既包括收入、支出、成本、費用預(yù)算，也包括資產(chǎn)、權(quán)益、采購、分配等預(yù)算，既涉及醫(yī)療業(yè)務(wù)、財政收付預(yù)算，又涉及科研收支、教學(xué)開支、幫扶義診支出等預(yù)算;③預(yù)算組織復(fù)雜，它要求多個相關(guān)部門的參與和配合，包括主導(dǎo)預(yù)算的預(yù)算委員會和具體的預(yù)算執(zhí)行部門（如：行政職能部門、臨床醫(yī)技科室、后勤外包合作單位、科研實驗部門等），與每個人（包括醫(yī)生、護士、勤雜人員、維修人員、保潔保安等）的預(yù)算意識、行為、職責(zé)、任務(wù)完成率密切相關(guān)。全成本管理除需優(yōu)化全面預(yù)算管理[1]，尚需醫(yī)院構(gòu)建一張涉及各科室與個人的縱橫交錯、系統(tǒng)龐大的全面預(yù)算網(wǎng)絡(luò)。如何將預(yù)算管理全面滲透到醫(yī)院成本管理的各個層面，值得進一步深入研究。本文采用新的思路研究預(yù)算導(dǎo)向與成本控制之間的聯(lián)系和實現(xiàn)方法，為實現(xiàn)醫(yī)院全面預(yù)算管理探索一條新路徑。

一、建立預(yù)算和成本聯(lián)系的意義

（一）加強預(yù)算和成本的聯(lián)系是成本核算與成本控制的內(nèi)在需求

在醫(yī)院全成本核算中，實現(xiàn)了管理費用向醫(yī)、技成本的二次分攤，并經(jīng)多次分攤后轉(zhuǎn)化最終服務(wù)對象——臨床醫(yī)療的成本。成本精細化核算需落實到各業(yè)務(wù)科室，同時對各業(yè)務(wù)科室成本效益通過藥品占比、耗材占比、科室成本等指標(biāo)進行監(jiān)督控制和績效考核，然而，在大多數(shù)醫(yī)院，對這些重要的監(jiān)管指標(biāo)的考評只做到了與歷史數(shù)據(jù)、指標(biāo)增減幅度排名之間的對照，尚未建立全面預(yù)算基礎(chǔ)上的預(yù)算監(jiān)管模式。對各業(yè)務(wù)科室收支預(yù)算的考評，如果沒有一個科學(xué)考評體系，那么科室的增收節(jié)支目標(biāo)與預(yù)算之間的關(guān)聯(lián)性就無法明晰，科室就只能是片面的為完成考核指標(biāo)而進行被動的控費，不能引導(dǎo)各業(yè)務(wù)科室主動進行全面成本控制和可持續(xù)的正確發(fā)展軌道上來。所以建立預(yù)算和成本之間的緊密聯(lián)系，是引導(dǎo)科室明確目標(biāo)、主動發(fā)展的內(nèi)在需求。

（二）建立預(yù)算和成本之間的聯(lián)系是落實預(yù)算方案的必由之路

近年來，在國家實現(xiàn)全民醫(yī)保和醫(yī)保分值付費的醫(yī)保新形勢下，醫(yī)保分值付費的多與少，直接與醫(yī)院運行效率、戰(zhàn)略實現(xiàn)、發(fā)展可持續(xù)性息息相關(guān)，這是醫(yī)院越來越重視醫(yī)保分值管理的內(nèi)在動力。醫(yī)保分值付費占公立醫(yī)院收入的絕大部分，是預(yù)算收入的主要來源，與付費相對應(yīng)的支出成本預(yù)算自然成為是醫(yī)院成本控制的主要目標(biāo)，只有通過收入預(yù)算和成本預(yù)算來引導(dǎo)各科室主動加強收支管理，才能實現(xiàn)真正意義上的成本控制和效益管理。醫(yī)院中業(yè)務(wù)部門的目標(biāo)是為病人診斷和治療，著重關(guān)注業(yè)務(wù)量指標(biāo)的完成，而不會關(guān)注或者極少關(guān)注背后將發(fā)生的收入、成本及預(yù)算情況[2]。所以建立預(yù)算和成本之間的聯(lián)系，引導(dǎo)和規(guī)范科室成本控制行為，是落實預(yù)算方案、實現(xiàn)醫(yī)院精細化管理的必由之路。

（三）加強預(yù)算和成本之間的聯(lián)系，有利于厘清各臨床醫(yī)技科室與行政職能科室之間的分工和協(xié)作關(guān)系

在醫(yī)院管理體系中，各行政職能科室為臨床醫(yī)技科室提供管理和服務(wù)，在其歸口管理的預(yù)算費用中，有一部分與部門自身工作任務(wù)直接相關(guān)，另一部分則直接與各臨床醫(yī)技科室的業(yè)務(wù)發(fā)展和成本控制密不可分，如果不將與臨床醫(yī)技等業(yè)務(wù)科室密切相關(guān)的預(yù)算費用分解和落實到各具體的業(yè)務(wù)科室，那么行政職能科室的管理和服務(wù)就只能是存在于紙上的空中樓閣。例如：采購部門預(yù)算采取措施實現(xiàn)降耗，但假如不將采購降耗預(yù)算和各業(yè)務(wù)科室耗材占比等控費指標(biāo)相對區(qū)分，那么在實際的各業(yè)務(wù)科室成本控費考核中，就可能忽略掉采購部門的降耗預(yù)算所產(chǎn)生的控費利好。因此，加強預(yù)算和成本之間的聯(lián)系，可以在歸口管理的基礎(chǔ)上，更有利于明晰各行政職能科室與臨床醫(yī)技科室之間的職責(zé)和協(xié)作關(guān)系。

二、研究預(yù)算和成本之間各種聯(lián)系的方法

（一）建立科室預(yù)算收入和成本之間的聯(lián)系

醫(yī)院按發(fā)展戰(zhàn)略和長期規(guī)劃目標(biāo)，結(jié)合各臨床醫(yī)技科室發(fā)展情況，分解科室業(yè)務(wù)預(yù)算指標(biāo)，包括科室業(yè)務(wù)增長率、增長人次、平均住院日、次均費用下降率等。從醫(yī)院層面來看，醫(yī)院的預(yù)算收入和成本指標(biāo)都是可控的，成本在預(yù)算范圍內(nèi)支出，但是經(jīng)過醫(yī)保分值付費的嚴格審核和分值核算，超出付費分值以外的不合理部分實際上已成為醫(yī)院不可控收入和控制不力的成本。如將預(yù)算收入分解至各科室，控費壓力下沉，則各科室不僅明了控費成功的實際收入部分和控費不力的收入損耗部分，也會更關(guān)注各項收入所對應(yīng)的次均費用、平均住院日、增長率等相關(guān)指標(biāo)?？紤]到次均費用不再實行如醫(yī)改前由醫(yī)院自行測算的費用水平，而是按區(qū)域化、層級化的費用平均水平，所以建立科室預(yù)算收入和成本之間的聯(lián)系，倒逼科室根據(jù)測算結(jié)果對比，正確把握控費不力所損耗的分值付費收入，及時厘出需要加強成本控制的分值項目，梳理原因并采取針對性的控費措施。

（二）科室預(yù)算收入與成本之間的聯(lián)系

1.藥品和衛(wèi)生材料費預(yù)算收入和成本控制

控制曾經(jīng)在醫(yī)院的業(yè)務(wù)收支中，藥品和衛(wèi)生材料收支均占到很重要的地位，隨著醫(yī)改的深入，藥品及醫(yī)療耗材加成的實際取消，藥品和醫(yī)療耗材收支已與科室績效分配無關(guān)，但藥品和醫(yī)療耗材的年度預(yù)算仍與藥費占比和衛(wèi)生材料占比指標(biāo)直接相關(guān)，也與采購預(yù)算相關(guān)。按照國家醫(yī)改的要求，醫(yī)院根據(jù)實際控費需要，將控費要求分解、下沉到實際使用科室，納入科室成本預(yù)算指標(biāo)，包括業(yè)務(wù)科室的藥費占比、衛(wèi)生材料費占比、采購部門的采購降價率和庫存占用率等，各占比指標(biāo)落實到各業(yè)務(wù)科室。其次，建立預(yù)算收入和成本控制之間的緊密聯(lián)系，也有助于科室根據(jù)評估每張病床的日均藥品費和衛(wèi)生材料費中未納入付費項目的損耗部分，并據(jù)此編制不可直接收費的項目的基數(shù)管理數(shù)據(jù)庫，為進一步提高臨床醫(yī)技科室運行效益提供控費指導(dǎo)。該舉措不僅有利于擠壓藥品和耗材價格中的虛高部分，讓利于民，而且有利于科室根據(jù)藥品和耗材的年度消耗量和降價后的價格重新調(diào)整科室藥占比和醫(yī)療耗材占比，將科室業(yè)務(wù)發(fā)展重心轉(zhuǎn)移到發(fā)展新技術(shù)，將收支重點轉(zhuǎn)移到為民眾健康提供更優(yōu)質(zhì)價廉的醫(yī)療服務(wù)中來，從而使科室醫(yī)療業(yè)務(wù)實現(xiàn)可持續(xù)、良性發(fā)展。

2.行政職能科室預(yù)算費用和臨床醫(yī)技業(yè)務(wù)科室成本控制

按照部門審批和歸口管理的原則，行政職能科室行使管理職能所發(fā)生的與臨床醫(yī)技業(yè)務(wù)科室有關(guān)的成本費用預(yù)算，需進一步分解到業(yè)務(wù)科室：①培訓(xùn)費，業(yè)務(wù)科室根據(jù)科室發(fā)展和人才培養(yǎng)的需要，制定培訓(xùn)計劃和預(yù)算費用，主管培訓(xùn)的部門（如：醫(yī)務(wù)科、護理部）需將預(yù)算分解到具體的業(yè)務(wù)科室;②水電費，醫(yī)院根據(jù)總體的節(jié)能降耗目標(biāo)和科室病床次均日能耗，將能耗控費預(yù)算指標(biāo)分解到科室，減少空耗，降本增效;③設(shè)備維保費等，主管部門可按每張病床日均住院人次將設(shè)備維保費用預(yù)算分解到各臨床醫(yī)技科室，從而指導(dǎo)各臨床醫(yī)技業(yè)務(wù)科室做好設(shè)備日常維保，減少故障率、降低維保頻次，落實業(yè)務(wù)科室主體控費責(zé)任。上述與業(yè)務(wù)科室相關(guān)的行政職能科室預(yù)算費用可參照臨床醫(yī)技科室定編人數(shù)、診療人次、病床日均住院人次等指標(biāo)合理分解下達，使得行政職能科室預(yù)算控費科學(xué)、合理、可操作性強。

3.職工工資和津補貼預(yù)算與業(yè)務(wù)科室成本控制

人事部門根據(jù)人員的總需求和人員構(gòu)成編制年度工資性支出預(yù)算和津補貼預(yù)算，并測算出各類人員成本支出的平均參考值，各科室可據(jù)此測算本科室總體用工成本，結(jié)合預(yù)測的年均診療人次進而得出次均診療所耗費的人工支出成本，其占次均診療收入的比例應(yīng)符合科室可持續(xù)發(fā)展需求和業(yè)務(wù)團隊穩(wěn)定的總體要求，通過把控科室用工成本占科室業(yè)務(wù)成本的比例，引導(dǎo)科室構(gòu)建科學(xué)、合理的人才梯隊，拓展新技術(shù)、新項目，提升科室高技術(shù)和優(yōu)質(zhì)服務(wù)能力。

上述各項可控成本及費用預(yù)算匯總即形成業(yè)務(wù)科室的直接成本預(yù)算，同時將不可控的間接行政管理費用科學(xué)、合理分解到具體的各業(yè)務(wù)科室，最終形成業(yè)務(wù)科室全成本預(yù)算，從而保證科室預(yù)算的完整性和可預(yù)期性。但在醫(yī)保分值付費的醫(yī)改新形勢下，科室全成本預(yù)算作為成本控費的基石，還需完善單病種成本預(yù)算、核算和管理，剔除與患者診療直接相關(guān)的非增值項目（例如：藥品費、衛(wèi)生材料費），這樣將實際發(fā)生成本與預(yù)算成本進行對比，即可幫助科室及時查找控費損耗的原因，及時止損，從而指導(dǎo)科室實現(xiàn)臨床診療工作的精細化管理。

（三）加強成本管控，推進合理預(yù)算

醫(yī)院屬事業(yè)單位，但其日常運營活動部分具有企業(yè)經(jīng)營的特征，例如成本效益、設(shè)備折舊等，但是醫(yī)院面對的患者個體各不相同，所采取的診療方法和手段也會存在許多的個體差異。目前，醫(yī)院的全成本管理、按病種的成本管控尚無法完全按照固定的模式參照執(zhí)行，醫(yī)院終以“救死扶傷、治病救人”為宗旨，醫(yī)院預(yù)算和成本支出也始終圍繞“以病人為中心”這個根本出發(fā)點而展開，所以醫(yī)院全成本管控與合理預(yù)算之間的關(guān)系需經(jīng)歷一個不斷磨合、不斷探索和改進的過程，在公平的基礎(chǔ)上兼顧合理均衡，從而保障醫(yī)院整體可持續(xù)發(fā)展，促進優(yōu)勢學(xué)科跨越式發(fā)展。

三、小結(jié)

醫(yī)保分值付費的醫(yī)療體制改革給醫(yī)院的各方面管理帶來了新的機遇和挑戰(zhàn)，醫(yī)院既要保障自身正常運營和可持續(xù)性發(fā)展，又要避免社會醫(yī)保資源的不合理損耗或浪費，所以，加強預(yù)算管理和全成本管控是醫(yī)院實現(xiàn)精細化管理的必由之路，只有真正吃透分值，加強對預(yù)算的監(jiān)督和對成本的管控，才能讓管理預(yù)算物超所值、成本管控心中有數(shù)。

參考文獻：

[1]肖昱華.談?wù)勧t(yī)院財務(wù)管理如何應(yīng)對新醫(yī)保支付方式帶來的影響[J].財會學(xué)習(xí)，2019 （7）：63-64.

[2]徐玲茜.基于業(yè)財融合的公立醫(yī)院全面預(yù)算管理模式改進策略[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2019 （2）：84-87.