鄭英慧 謝平金 盧啟貴

1 臨床資料

1.1 一般資料納入深圳市羅湖區(qū)中醫(yī)院2018 年6 月-2019 年6 月門診診斷為單側髕骨軟骨軟化癥患者66 例，男性35 例、女31 例，年齡35-45 歲，所有患者均知曉本研究并簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院倫理委員會批準實施，隨機平均分為三組，其中單純中藥熏蒸治療組男性13 例、女9 例，平均年齡（41.28±2.34）歲，平均病程10 個月；中藥熏蒸組+外側膝眼側注射組男性10 例、女12 例，平均年齡（41.68±2.49）歲，平均病程11 個月；中藥熏蒸組+髕上囊注射組男性12 例、女10 例，平均年齡（42.18±2.42）歲，平均病程10.5個月。（1）納入標準：①符合髕骨軟骨軟化癥診斷標準［1］患者；②同意加入本研究，并簽署知情同意書。（2）排除標準：①嚴重的心、腦、肺、腎等內(nèi)科疾病及全身情況較差者；②繼發(fā)因素（損傷、陳舊性半月板損傷、長期關節(jié)絞鎖、先天性膝關節(jié)內(nèi)外翻、x 或0 型腿等）。③孕婦、妊娠或哺乳期婦女；④關節(jié)嚴重畸形如脛骨平臺或股骨髁陳舊性骨折導致力線不正者。⑤髕骨軟骨軟化癥合膝關節(jié)其他疾病等患者。三組患者在年齡、性別、病程的分布等方面，差異均無顯著性意義（P＞0.05），表明三組基線資料一致，具有可比性。

1.2 方法（1）治療方法①單純中藥熏蒸治療組：用骨傷行氣外洗顆粒（深圳市羅湖區(qū)中醫(yī)院骨傷中心）熏洗。主要成分：當歸，川芎，牛膝，木瓜，伸筋草，透骨草，五加皮，雞血藤，紅花，艾葉，20 g/小包。方法：將兩小包顆粒置于盆中，加入1200 ml 開水攪勻，將患膝部位暴露于上方利用熱氣熏蒸，并適當變換患膝部位置及活動關節(jié)，注意防止溫度過高導致燙傷。待藥液溫度降至40°左右時用毛巾充分將浸于藥液中后外敷于患處，直到藥液涼后抹干患處。每天熏洗1 次，共治療12周，期間結合股四頭肌功能鍛煉。②中藥熏蒸+外側膝眼側注射組：患者取仰臥位，患肢伸直，常規(guī)皮膚消毒，采取膝關節(jié)外側膝眼穿刺，證實進入后注入玻璃酸鈉（山東博士倫福瑞達制藥有限公司，國藥準字H10960136），如有積液需先抽盡，每次2-3 mL，5 次為一療程，2 個療程間歇2 周。并結合中藥熏蒸治療，期間結合股四頭肌功能鍛煉。③中藥熏蒸+髕上囊注射組：患者取仰臥位，患肢伸直，常規(guī)皮膚消毒，注射部位選髕骨外上方，注射針針尖向內(nèi)向下傾斜穿刺進入關節(jié)腔內(nèi)，證實進入后注入玻璃酸鈉，如有積液需先抽盡，每次2-3 mL，5-7 d 重復注射，5 次為一療程，2 個療程間歇2 周。并結合中藥熏蒸治療，期間結合股四頭肌功能鍛煉。（2）評定標準 ①視覺模擬量表（VAS）評分治療前、治療結束后分別予以視覺模擬量表（VAS）評分。疼痛程度數(shù)字等級量表（NRS-110）0 分為無疼痛；1-3 分為輕度疼痛，仍可從事正?；顒?；4-6 分為中度疼痛，雖影響工作，但生活能夠自理；7-9 分為比較嚴重的疼痛，生活不能自理；10 分為劇烈疼痛，無法忍受。②Lysholm 膝關節(jié)評分：評 定 內(nèi) 容 包 括 跛 行（5分）、下蹲（5 分）、需要支持（5 分）、腫脹（10 分）、交鎖（15 分）、上 下 樓 梯（10 分）、不 穩(wěn) 定（25 分）、疼痛（25 分），滿分為100 分。

1.3 統(tǒng)計學分析計量資料用（±s）表示，差異比較用成對資料t檢驗。用SPSS19.0軟件對統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，P＜0.05 為表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 各組治療前后VAS 評分見表1。與單純中藥熏蒸組對比，治療兩個療程后中藥熏蒸+髕上囊注射組、中藥熏蒸+外側膝眼側注射組的VAS 評分均低于單純中藥熏蒸組（P＜0.05）；且中藥熏蒸+髕上囊注射組疼痛改善程度均優(yōu)于中藥熏蒸+外側膝眼側注射組（P＜0.05）。

2.2 各組治療前后Lysholm 膝關節(jié)評分見表2。

表1 各組治療前后VAS 評分（±s）

表1 各組治療前后VAS 評分（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與單純中藥熏蒸治療組比較，△P＜0.05；與外側膝眼側注射+中藥熏蒸組比較，＃P＜0.05。

組別單純中藥熏蒸治療組中藥熏蒸+外側膝眼側注射組中藥熏蒸+髕上囊注射組治療前6.27±0.54 6.54±0.72 6.77±0.85治療1 個療程后4.73±0.69*＃3.77±0.67*△3.45±0.49*△治療2 個療程后3.95±0.64*＃2.95±0.37*△2.05±0.47*△＃

表2 各組治療前后Lysholm 膝關節(jié)評分（±s）

表2 各組治療前后Lysholm 膝關節(jié)評分（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與單純中藥熏蒸治療組比較，△P＜0.05；與外側膝眼側注射+中藥熏蒸組比較，＃P＜0.05。

組別單純中藥熏蒸治療組外側膝眼側注射+中藥熏蒸組髕上囊注射+中藥熏蒸組治療前68.81±4.83 68.73±4.75 67.68±4.88治療1 個療程后73.91±1.70*＃76.63±2.81*△79.23±5.30*△治療2 個療程后77.91±2.17*＃84.41±2.62*△91.14±2.91*△＃

2.3 不良事件及副反應所有治療患者治療期間均未出現(xiàn)嚴重不良反應及皮膚過敏。

3 討 論

髕骨軟化癥是因髕骨軟骨面慢性損傷后，出現(xiàn)膝關節(jié)運動后疼痛加重，出現(xiàn)軟腿、假交鎖等臨床癥狀的疾病，目前認為該病與髕骨軟骨創(chuàng)傷、髕骨不穩(wěn)定、自身免疫學說、軟骨營養(yǎng)障礙等因素有關［2］。有研究表明［3］，早期髕骨軟化癥的軟骨可以通過相關治療進行修復。玻璃酸鈉作為一種高分子多糖體生物材料，顯著的親水能力和潤滑作用，可減少關節(jié)腔內(nèi)摩擦、關節(jié)液內(nèi)自由基損傷，并可在組織修復和創(chuàng)傷愈合中發(fā)揮重要生物學功能，對于關節(jié)軟骨有較好的保護作用?，F(xiàn)玻璃酸鈉在結合中藥熏洗［4］、得寶松注射［5］及關節(jié)鏡下清理［6］等治療膝關節(jié)病中具有較好的療效反應。而臨床玻璃酸鈉治療操作中選擇的注射方法多，并缺少相關研究指導，我們選擇了常見的髕上囊注射和外膝眼注射結合傳統(tǒng)中藥熏蒸治療進行對比。結果顯示，與單純中藥熏蒸組對比，治療兩個療程后中藥熏蒸+髕上囊注射組、中藥熏蒸+外側膝眼側注射組的VAS 評分均明顯低于單純中藥熏蒸組，而Lysholm 膝關節(jié)評分則均高于單純中藥熏蒸組）；且中藥熏蒸+髕上囊注射組相關疼痛及膝關節(jié)功能改善程度均優(yōu)于中藥熏蒸+外側膝眼側注射組。玻璃酸鈉關節(jié)腔注射有補充內(nèi)源性的缺陷，減少關節(jié)磨損，吸收緩沖震蕩、應力、抑制炎癥、清除氧自由基洗等作用。中藥熏蒸的中藥：方中首選川芎活血行氣，祛風止痛為君藥。 當歸、紅花、川牛膝活血化瘀，兼養(yǎng)血，化瘀而不傷血；雞血藤行血補血，又舒筋活絡共為輔藥。伸筋草、透骨草、木瓜活血止痛，舒筋活絡；五加皮祛風，活筋骨；艾葉溫經(jīng)散寒，止痛共為佐使藥。溫熱洗患處，共達活血，通行筋絡，消腫止痛之功效，借助熱力外用中藥能加速血液循環(huán)，促進藥液的滲透，達到通經(jīng)活絡的治療效果。蘇藝等［7］、邱小魁［8］運用玻璃酸鈉注射結合中藥外用治療髕骨軟化癥亦有一定的療效。以上結果說明玻璃酸鈉關節(jié)腔注射與中藥熏蒸治療，兩者結合“內(nèi)外合用”對于髕骨軟化癥患者的膝關節(jié)疼痛及功能改善具有更好的療效。

另外髕上囊注射玻璃酸鈉比外側膝眼側注射玻璃酸鈉更能有效改善髕骨軟化癥患者的膝關節(jié)疼痛癥狀及促進功能恢復。筆者認為髕上囊注射相較于外側膝眼側注射更能使玻璃酸鈉成分從髕上囊更為均勻覆蓋于髕骨軟骨面，并減少髕骨軟骨與股骨前髁的在關節(jié)腔內(nèi)的摩擦，并修復和緩髕髕骨軟骨面的損傷，從而改善膝關節(jié)患者疼痛癥狀及促進功能恢復。當然，具體機理，還有待進一步的研究。下一階段將重點從應用解剖學研究不同部位玻璃酸鈉注射在治療髕骨軟骨軟化癥的機制，為在防治髕骨軟骨軟化癥的玻璃酸鈉注射方法方面，提供新的科學依據(jù)和實驗方法。