葉 猛 曹 溢 張 保 俞 宇 董 俊 胡聯(lián)英 項 輝 賈其余

交鎖髓內釘治療脛骨干骨折具有微創(chuàng)和利于早期功能康復的優(yōu)點[1]。當前，脛骨髓內釘固定臨床常用的置釘入路是經髕韌帶入路，臨床結果滿意，但也存在一些不足，其中術后膝關節(jié)前方疼痛較多見[2],另術中在膝關節(jié)極度屈曲位置釘時由于肌肉牽拉易導致骨折斷端的“二次移位”[3]。因此，近幾年髕上入路逐漸引起了骨科醫(yī)生的重視[4]。本研究回顧性分析脛骨干骨折患者臨床資料，比較經髕韌帶入路和髕上入路脛骨髓內釘固定的臨床治療效果，為臨床選擇入路方式提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2018年2月合肥市第二人民醫(yī)院收治并獲完整隨訪的64例脛骨干骨折患者資料，根據置釘入路不同分為經髕韌帶入路組(34例)和髕上入路組(30例)。兩組患者術前一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

注：受傷原因中A為交通事故傷，B為高處墜落傷，C為摔傷，D為其他原因傷

1.2 納入與排除標準 納入標準:①年齡≥18周歲；②脛骨干骨折AO/OTA分型[5]為42-A型、42-B型、42-C型。排除標準:①未成年患者(年齡<18周歲)；②脛骨骨折累及膝關節(jié)或踝關節(jié)；③既往同側脛骨、膝關節(jié)骨折或手術史；④膝關節(jié)骨性關節(jié)炎者；⑤同側下肢并發(fā)其他部位骨折；⑥病理性骨折；⑦Gustilo分型[6]3B或3C的開放性骨折；⑧失訪患者。

1.3 治療方法

1.3.1 術前準備 患者入院后抬高患肢、制動，傷后24 h內冷敷患肢，另外輔助20%甘露醇消腫治療，術前常規(guī)行脛腓骨全長X線片及脛腓骨CT重建檢查，根據患肢軟組織條件及患者全身情況，手術于傷后第3～10天進行。

1.3.2 內固定材料 為避免內固定材料引起的誤差，經髕韌帶入路組和髕上入路組患者均采用施樂輝公司的脛骨髓內釘進行治療。

1.3.3 手術方法 經髕韌帶入路組：平臥位，屈膝90°～120°，自髕骨下緣至脛骨結節(jié)作一縱形小切口，在髕韌帶正中縱行劈開，暴露脛骨平臺前緣斜坡，確定進釘點(脛骨平臺前緣下方5 mm)。具體手術步驟參考文獻[7]。

髕上入路組：平臥位，膝關節(jié)屈曲10°～20°，髕骨上緣作一縱形偏內側小切口，切開股四頭肌，由髕骨上緣切口插入保護套管，保護關節(jié)面軟骨，于套管內鉆入開口螺紋導針，透視下確定進釘點正位片位于脛骨平臺外側棘突的內側緣，側位片上位于脛骨平臺邊緣和前側皮質交界處。具體手術步驟參考文獻[8]。

1.3.4 術后處理 兩組患者術后均以厚敷料加壓包扎并抬高患肢，術后均不行長腿石膏或支具保護性固定。手術當天即開始指導患者進行足踝主動背伸訓練、股四頭肌等長收縮訓練，術后第1天即鼓勵患者開始被動的膝關節(jié)屈、伸活動。常規(guī)手術前及術后各使用1次抗生素，術后48 h內復查X線。依據術后患者的疼痛耐受程度，術后第2天開始拄雙拐不負重行走，復查X線片見骨痂生成后可拄拐部分負重行走，骨折愈合后逐漸全負重行走。

1.4 觀察指標 記錄手術時間、術中出血量、術中透視累計次數。兩組患者術后6周、3個月、6個月、12個月門診復查X線片，記錄兩組患者骨折愈合時間，疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)；參考Lysholm膝關節(jié)評分[9]評定術后膝關節(jié)功能，總分100分，得分越高提示功能越好；參考Johner-Wruhs功能評分標準[10]評定脛骨干骨折術后臨床療效，分為優(yōu)、良、中、差，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數×100%。

2 結果

2.1 兩組術中指標比較 髕上入路組手術時間、術中出血量與經髕韌帶入路組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；髕上入路組術中累計透視次數少于經髕韌帶入路組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2 兩組術后指標比較 髕上入路組患者的骨折愈合時間與經髕韌帶入路組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；髕上入路組術后末次隨訪的VAS評分比經髕韌帶入路組低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；髕上入路組術后末次隨訪的Lysholm膝關節(jié)評分、Johner-Wruhs功能評定優(yōu)于經髕韌帶入路組，差異有統(tǒng)計學意義(P

表2 兩組患者術中情況比較

表3 兩組患者術后功能指標比較

2.3 并發(fā)癥情況 兩組患者均未出現(xiàn)手術切口感染、內固定物斷裂或松動、雙下肢不等長、骨折畸形愈合及骨折不愈合等并發(fā)癥。典型病例見圖1、2。

圖1 經髕韌帶入路

注：A為術前正側位X線片，B為術中手術操作和術中透視片，C為術后復查X線片

圖2 髕上入路

注：A為術前正側位X線片，B為術中手術操作和術中透視片，C為術后復查X線片

3 討論

3.1 髕上入路脛骨髓內釘的優(yōu)勢 髕上入路置釘具有水平共線牽引優(yōu)勢，具備骨折復位快速、透視方便、力線改善確切、減少遠近端骨折塊移位等優(yōu)勢，尤其對于脛骨干多發(fā)骨折中的Melis Ⅲ型(遠端合并近端骨折)[11]；而且髕上入路接近水平位，術中需要輔助其他復位方法時也比較快捷。傳統(tǒng)經髕韌帶入路由于膝關節(jié)彎曲，為了獲取正側位片，需要多次調整C形臂X線機的位置，如果脛骨較長，由于屈曲位的關系，脛骨近端透視困難。相比較來說，髕上入路手術時脛骨水平軸與手術床幾乎平行，術中透視相對簡單，能夠降低透視次數和透視難度[4，12]。本研究也表明，髕上入路可顯著減少透視次數，降低透視難度，并且不需要醫(yī)生保持患者膝關節(jié)屈曲位，降低了手術相關人員的輻射暴露。

髕上入路膝關節(jié)是伸直位，髕韌帶的牽拉作用輕微，復位困難時可以使用阻擋釘技術復位骨折，治療脛骨干骨折可獲得良好的復位和預后。而經髕韌帶入路脛骨髓內釘術中需要極度彎曲膝關節(jié)以便置入髓內釘，如果治療特殊骨折或復雜骨折，如脛骨近端骨折、脛骨多段骨折，骨折復位和髓內釘置入都比較困難，容易導致骨折端由于多次或反復復位增加二次損傷的風險[7]。

髕前疼痛是經髕韌帶入路髓內釘固定的常見并發(fā)癥，疼痛會直接影響患者康復。本研究結果表明，髕上入路組術后疼痛VAS評分更低，術后末次隨訪髕上入路組Lysholm膝關節(jié)評分、Johner-Wruhs功能評定均優(yōu)于經髕韌帶入路組，驗證了髕上入路髓內釘固定更具康復優(yōu)勢。

3.2 髕上入路脛骨髓內釘可能存在的風險和不足 有些學者對髕上入路髓內釘技術引起膝關節(jié)軟骨損害存在擔憂。但本研究結果顯示，髕上入路組術后疼痛VAS評分更低，隨訪時髕上入路組患者中也沒有出現(xiàn)嚴重的髕前疼痛，髕上入路雖然對髕股關節(jié)軟骨有潛在損傷風險，但只要手術操作仔細，使用軟性套管保護髕股關節(jié)，一般是比較安全的。Gaines等[13]通過解剖研究發(fā)現(xiàn)，在尸體模型中，髕股關節(jié)軟骨表面沒有明顯的損傷，而且與髕旁入路相比，髕上入路關節(jié)內損傷發(fā)生率更低。Sanders等[14]對36例髕上入路患者進行1年的隨訪，發(fā)現(xiàn)所有患者膝關節(jié)功能良好，沒有患者出現(xiàn)髕股關節(jié)或脛骨前近端疼痛。

髕上入路在取出髓內釘時，需要采用經髕韌帶入路，會不會出現(xiàn)髕前疼痛，目前也沒有文獻報道。另外，極少數髕股關節(jié)間隙狹窄的患者，術中經髕上入路無法完成置釘，需臨時改行經髕韌帶入路。

綜上所述，髕上入路髓內釘技術更利于脛骨骨折復位(特別是近端骨折)及維持復位，透視方便，有著良好的臨床結果，且沒有出現(xiàn)髕股關節(jié)軟骨損傷及髕前疼痛等并發(fā)癥，是值得推薦的手術入路。由于本研究隨訪時間較短以及樣本量不大，且是回顧性研究，需要大樣本的前瞻性隨機對照研究進一步證實本研究的結果。