王龍勝

1 病史摘要

患者男性，納差、乏力兩月，發(fā)現肝占位1周，既往無肝炎病史。體檢：體溫36.5℃、脈搏78次/分、呼吸20次/分、血壓147/74 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。神清，精神可，全身淺表淋巴結未觸及腫大，皮膚鞏膜未見明顯黃染；雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音；心率70次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音；腹軟，未觸及壓痛及反跳痛，未觸及明顯腫塊。

2 CT檢查

肝臟形態(tài)欠佳，邊緣呈波浪狀，肝左葉體積較小并可見局限肝包膜皺縮凹陷，肝左葉內側段見片狀低密度影，邊界不清晰，未見包膜，平掃測其CT值為35 Hu(圖1)，增強掃描病灶呈漸進延遲性強化，動脈期CT值為42 Hu(圖2),門靜脈期CT值為81 Hu(圖3)，靜脈期CT值為88 Hu(圖4)，腫塊強化欠均勻，病灶周圍肝內膽管局限性擴張；腹膜后未見明顯腫大淋巴結，腹腔未見明顯積液征象。

圖1 CT平掃

圖2 增強掃描動脈期

圖3 增強掃描門靜脈期

圖4 增強掃描靜脈期

3 術中所見及術后病理診斷

術中探查見腹腔無轉移結節(jié)，肝臟質地韌，無明顯膽汁淤積表現，肝左外葉質地較硬，左肝管旁可觸及一3 cm×3 cm×2 cm腫塊。術后病理示肝左葉中低分化膽管細胞癌。

4 討論

肝內膽管細胞癌是起源于膽管上皮細胞的惡性腫瘤，好發(fā)于肝左葉，發(fā)病率比肝細胞性肝癌低，約占原發(fā)性肝癌的10%，其發(fā)病機制尚不清楚，目前傾向認為與肝內膽管炎、膽管結石、寄生蟲感染、炎性腸道疾病、Caroli病等有關。肝內膽管細胞癌組織學上主要由腫瘤細胞、纖維間質組織、凝固性壞死組織及黏蛋白構成，95%以上的膽管細胞癌為腺癌，少數為鱗狀上皮癌、黏液癌，其根據生長方式及大體病理形態(tài)分為管壁浸潤型、膽管腔內生長型及腫塊型，其中腫塊型最常見。孫典學等[1]報道22例肝內膽管細胞癌，其中9例是腫塊型，本例患者亦是腫塊型。

肝內膽管細胞癌的臨床表現：好發(fā)于50～70歲女性，早期癥狀不明顯，具有隱匿性，晚期表現為上腹不適、消瘦、乏力，可有發(fā)熱、黃疸等。實驗室檢查：甲胎蛋白一般正常，糖類抗原19-9可有升高，無特異性。

肝內膽管細胞癌CT特點:①腫瘤形態(tài)及邊緣，多表現為圓形、類圓形、分葉狀或不規(guī)則形占位，邊緣模糊不清，無假包膜，腫瘤周圍有時可見衛(wèi)星灶；②腫瘤密度，平掃一般呈低密度影，其內可見更低密度壞死區(qū)；③增強掃描，動態(tài)增強掃描腫瘤呈輕到中度漸進延遲性強化特點，早期腫瘤呈輕到中度強化，延遲期腫瘤呈持續(xù)性增強變?yōu)楦呙芏?，腫瘤強化不均勻表現，邊緣強化中心無強化或呈分隔狀、斑片狀輕度強化；④腫瘤周圍可見分支狀擴張的膽管，可合并結石或鈣化；⑤腫瘤鄰近肝包膜皺縮凹陷，所在肝葉萎縮。王剛[2]報道32例肝內膽管細胞癌患者，12例有肝臟包膜皺縮凹陷征象，9例見肝葉萎縮。

肝內膽管細胞癌鑒別診斷：①肝臟海綿狀血管瘤平掃呈低密度，增強掃描呈漸進延遲強化特點，與膽管細胞癌相似，但后者常伴有腫瘤鄰近肝包膜皺縮凹陷，所在肝葉萎縮及膽管擴張?zhí)攸c。②早期肝膿腫，可表現為肝內不均勻低密度影，邊界不清楚，增強掃描動脈期呈不均勻強化，內見多個分隔呈蜂窩狀，靜脈期分隔強化更明顯，與膽管細胞癌影像表現有重疊，但肝膿腫臨床常有發(fā)熱、白細胞計數升高，病變肝葉常有腫脹，病變周圍常有水腫、異常灌注等。③腫塊型膽管細胞癌需與原發(fā)性肝細胞癌鑒別，后者實驗室檢查常有甲胎蛋白升高，腫瘤常見包膜，增強掃描動脈期強化明顯，靜脈期迅速減退，呈“快進快出”的強化方式，與膽管細胞癌不同，有助于鑒別診斷。