鄧思敏 陸宇瑤 陳廣輝 彭園園 孫凌瑜

肩胛骨動(dòng)力障礙（Scapular Dyskinesis，SD）為肩胛骨的動(dòng)/靜態(tài)位置或運(yùn)動(dòng)模式的改變［1］。肩胛骨作為肩關(guān)節(jié)解剖學(xué)和功能學(xué)的重要組成部分，當(dāng)發(fā)生SD 時(shí)肩關(guān)節(jié)的功能效率降低，同時(shí)與凍結(jié)肩相互作用，加劇肩關(guān)節(jié)功能障礙［2-3］。本文實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上根據(jù)研究對(duì)象是否存在SD 及其Kibler 具體分型，進(jìn)行各型個(gè)性化的軟組織貼扎技術(shù)糾正SD，同時(shí)評(píng)定兩組康復(fù)治療前后Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Constant Murley scale，CMS），觀察SD 的康復(fù)治療對(duì)肩關(guān)節(jié)功能的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2017 年9 月-2018 年8 月間在中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)、骨科就診的80 位凍結(jié)肩患者，且符合入選標(biāo)準(zhǔn)。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《臨床診療指南—骨科分冊(cè)》肩關(guān)節(jié)周圍炎（凍結(jié)肩）的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；②單側(cè)肩關(guān)節(jié)疾??；③患側(cè)肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，外展時(shí)大于30°，前屈時(shí)大于60°；④年齡在20 歲到60 歲之間；⑤病程在1 年以內(nèi)；⑥三位臨床醫(yī)生視、觸診結(jié)果均一致時(shí)；⑦入選者本人簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)肩關(guān)節(jié)功能障礙的患者，患側(cè)肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，外展小于30°，前屈小于60°；②專業(yè)的投擲運(yùn)動(dòng)員；③心、肺、肝、腎等重要臟器的功能減退或衰竭者；④脊柱畸形（側(cè)彎、后凸等）者；⑤上肢制動(dòng)的患者；⑥有肩胛骨骨折、腫瘤等病史的患者；⑦1 年內(nèi)有肩關(guān)節(jié)脫位或肩部手術(shù)史者；⑧1 月內(nèi)有頸部或上肢直接外傷史者；⑨下肢活動(dòng)受限長(zhǎng)期拄拐病人。

采用將上述研究對(duì)象分為研究組及對(duì)照組，每組40例。研究組年齡（45.95±9.36）歲，身高（160.60±4.44）厘米，體重（55.93±6.22）千克，男性6 例、女性34 例，均為右側(cè)優(yōu)勢(shì)手，5 例參加運(yùn)動(dòng)，患側(cè)為右側(cè)33 例、左側(cè)7 例；對(duì)照組年 齡（42.45±9.13）歲，身 高（163.30±4.16）厘 米，體 重（56.11±8.09）千克，男性6 例、女性34 例，均為右側(cè)優(yōu)勢(shì)手，12 例參加運(yùn)動(dòng)，患側(cè)為右側(cè)31 例、左側(cè)9 例，兩組年齡、身高、體重、性別等一般資料組間差異均無(wú)顯著性意義（P＞0.05），具有可比性。

兩組研究對(duì)象康復(fù)治療前Yes or No 分型比較差異無(wú)顯著性意義（P＞0.05），詳見表1。兩組研究對(duì)象康復(fù)治療前Kibler 具體分型比較差異無(wú)顯著性意義（P＞0.05），詳見表2，具有可比性。

表1 康復(fù)治療前兩組Yes or No 分型

表2 康復(fù)治療前兩組Kibler 具體分型

1.2 研究方法按患者就診號(hào)隨機(jī)雙盲，將80 位研究對(duì)象隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各40 例，均采用在安靜、室溫為25℃左右的環(huán)境下，暴露研究對(duì)象雙側(cè)的肩胛骨，三位臨床醫(yī)生依次立于研究對(duì)象的正后方，在靜息位上采用視診基礎(chǔ)上的三步觸診法［5］，先評(píng)定Yes or No 分型，存在SD 時(shí)，再評(píng)定Kibler 的具體分型。兩組均采用常規(guī)治療，實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上根據(jù)Kibler 具體分型個(gè)性化使用軟組織貼扎技術(shù)改善軟組織的柔韌性及平衡肩胛骨相關(guān)的肌肉力量，糾正SD，同時(shí)評(píng)定兩組治療前后CMS 評(píng)分，此評(píng)分法包括4 個(gè)方面，疼痛程度方面為15 分、日常生活活動(dòng)能力（activities of daily living，ADL）方面為20 分、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion，ROM）方面為40 分和肌力方面為25分，總分100 分，其中肩痛程度和日常生活部分由患者根據(jù)主觀感受進(jìn)行自填，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌力由醫(yī)師客觀測(cè)量后填寫，結(jié)果評(píng)定為CMS≥90 分為治愈、CMS 在70-89 分之間為顯效、CMS 在46-69 之間為有效、CMS≤45 分 為無(wú)效。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SAS9.13 版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，本文所得計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)量資料兩組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料兩組間的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前CMS 評(píng)分比較見表3。

2.2 兩組患者治療后CMS 評(píng)分比較見表4。

表3 兩組患者治療前CMS 評(píng)分比較

表4 兩組患者治療后CMS 評(píng)分比較

3 討 論

SD 為肩胛骨運(yùn)動(dòng)和位置的改變，肩關(guān)節(jié)的位置、運(yùn)動(dòng)、穩(wěn)定、肌肉機(jī)能和運(yùn)動(dòng)控制很大程度上依靠肩胛骨的參與，解剖學(xué)上，肩胛骨是盂肱關(guān)節(jié)和肩鎖關(guān)節(jié)的構(gòu)成部分，是肱骨和鎖骨/中軸骨的連接結(jié)構(gòu)；生理學(xué)上，它是起始肌肉的穩(wěn)定基礎(chǔ)，可維持盂肱關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定和產(chǎn)生手臂的運(yùn)動(dòng)；力學(xué)上，肩胛骨和肱骨之間的合力運(yùn)動(dòng)稱為肩胛盂肱節(jié)律，其為手臂運(yùn)動(dòng)所需要的。SD 與肩部疾病之間的因果關(guān)系目前尚不明確，但SD 能影響肩關(guān)節(jié)功能，促使肩部疾病的發(fā)生發(fā)展，因此在肩部疾病的診療過(guò)程中需對(duì)肩胛骨進(jìn)行評(píng)定。

SD 的評(píng)定主要分為實(shí)驗(yàn)室和臨床兩大類。實(shí)驗(yàn)室評(píng)定，常采用各種復(fù)雜精密的儀器對(duì)肩胛骨在肢體各種功能活動(dòng)中的運(yùn)動(dòng)軌跡進(jìn)行捕捉［15］。目前臨床上SD 的評(píng)定主要通過(guò)視覺(jué)評(píng)定等主觀方法，缺乏能廣泛使用于臨床的客觀易行的評(píng)定方法。考慮到肩胛骨表面覆蓋的肌肉及軟組織，一些研究發(fā)現(xiàn)單純視覺(jué)評(píng)定SD 的信度較低，Huang等［17］的研究顯示采用視覺(jué)觸診結(jié)合法可有效提高SD 評(píng)定的信度。

本文選擇的研究對(duì)象為凍結(jié)肩患者，采用視診基礎(chǔ)上的三步觸診法，首先判斷患者的Yes or No 分型，Yes 型即患者存在SD，No 型即患者不存在SD，通過(guò)評(píng)定Yes or No分型，可初步了解患者SD 的發(fā)生率，本文在康復(fù)治療前研究組SD 的發(fā)生率為82.5%，對(duì)照組SD 的發(fā)生率為70%，兩組研究對(duì)象康復(fù)治療前Yes or No 分型比較差異無(wú)顯著性意義（P＞0.05）。當(dāng)患者存在SD 時(shí)再評(píng)定其具體Kibler 分型，研究組康復(fù)治療前I 型為10 例、II 型6 例、III 型17 例，對(duì)照組康復(fù)治療前I 型為11 例、II 型6 例、III 型11 例，兩組研究對(duì)象康復(fù)治療前Kibler 具體分型比較差異無(wú)顯著性意義。同時(shí)，兩組患者治療前CMS 評(píng)分比較差異無(wú)顯著性意義，因此具有可比性。

凍結(jié)肩主要表現(xiàn)為疼痛及其活動(dòng)受限，兩組均采用了常規(guī)治療，藥物治療及其手法治療能有效地緩解患者的疼痛及其改善主被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，因此兩組治療后CMS 評(píng)分與治療前比較差異有顯著性意義。研究組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上根據(jù)Kibler 具體分型個(gè)性化使用軟組織貼扎技術(shù)，其為非侵入性治療，主要包括白貼和肌內(nèi)效貼，由于白貼彈性差而固定效果佳主要用于穩(wěn)定關(guān)節(jié)，因此本文采用肌內(nèi)效貼治療，其通過(guò)體位擺放、貼布剪切形狀、錨點(diǎn)、拉力、貼扎方向，借皮膚彈性回縮來(lái)調(diào)整肌筋膜，使肌肉機(jī)能正?；Ｍㄟ^(guò)軟組織貼扎技術(shù)的使用，能有效地改善軟組織的柔韌性，平衡肩胛骨相關(guān)肌肉的力量，穩(wěn)定肩胛骨的位置，改善肩胛骨的運(yùn)動(dòng)模式，從解剖上、生理學(xué)上、力學(xué)上提高肩關(guān)節(jié)的功能效率。本文研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)治療后兩組間CMS 評(píng)分比較差異有顯著性意義，研究組優(yōu)于對(duì)照組，研究證實(shí)在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上糾正SD 能有效地改善肩關(guān)節(jié)功能。