張平 彭曉鋒 王建銳 林建濤 林峻嶺 陳金欣

惡性腸梗阻又稱癌性腸梗阻，多見于結(jié)直腸癌患者。在治療惡性腸梗阻的多種手段中，手術(shù)治療仍然是惡性腸梗阻最為有效的治療手段［1］。近年來，有學(xué)者利用腹腔鏡完成腸梗阻手術(shù)治療，取得滿意的臨床效果，為了保證腹腔鏡手術(shù)的效果，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的管理是必不可少的環(huán)節(jié)［2］。術(shù)中運(yùn)用腸腔預(yù)減壓術(shù)可以為腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)造更大的操作空間。術(shù)中結(jié)腸灌洗（ICI）是最常見的腸腔減壓術(shù)，不僅清除腸道內(nèi)的各種積存物，減輕腸腔內(nèi)壓力，而且使擴(kuò)張的腸管收縮，從而達(dá)到結(jié)腸一期切除吻合的目的。本文通過分析廣東省陸豐市人民醫(yī)院普通外科自2017 年1 月至2019 年1 月收治的56 例惡性結(jié)腸梗阻患者的臨床資料，總結(jié)腸腔預(yù)減壓術(shù)在腹腔鏡外科手術(shù)治療急性惡性結(jié)腸梗阻的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料本組56 例中男35 例，女21 例；年齡32-78 歲，平均年齡（48±12）歲。入院前腸梗阻時(shí)間3-6d，均有腹痛腹脹、肛門停止排氣排便等癥狀，部分病例同時(shí)有惡心、嘔吐、發(fā)熱、脫水等表現(xiàn)。56 例均為結(jié)腸癌引起低位腸梗阻，其中升結(jié)腸癌17 例，結(jié)腸肝曲癌6 例，橫結(jié)腸癌5 例，結(jié)腸脾曲癌8 例，降結(jié)腸癌8 例，乙狀結(jié)腸癌12 例。腫瘤大體形態(tài)：腫塊型20 例、浸潤型15 例、潰瘍型21例。組織學(xué)分類：腺癌40 例，粘液癌10 例，未分化癌6 例；Dukes 分期：A 期8 例，B 期31 例，C 期15例，D 期2 例。

1.2 治療方法患者入院后考慮為腸梗阻，均行腹部立位X線平片、超聲或CT 檢查，表現(xiàn)為低位或閉襻性結(jié)腸梗阻，部分病例可見腹部腫塊。經(jīng)24-36 h 保守治療后，對腸梗阻仍不見緩解或進(jìn)行性加重者，急診在全麻下行腹腔鏡探查術(shù)。對于右半結(jié)腸癌梗阻，我們采用的步驟是：（1）行腔鏡探查；（2）取下腹部正中一長約5 cm 切口；（3）距回盲部10.0 cm 回腸處進(jìn)行小腸減壓，后將吸引管經(jīng)回盲辦置入盲腸行結(jié)腸減壓，關(guān)閉回腸減壓口，臨時(shí)閉合腹部切口建立氣腹；（4）腹腔鏡下行右半結(jié)腸游離、淋巴結(jié)清掃及血管根部結(jié)扎；（5）將右半結(jié)腸從腹部切口拉出體外，切除右半結(jié)腸，行回結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合。對于左半結(jié)腸癌梗阻，我們采取的步驟是：（1）行腹腔鏡探查；（2）在下腹部作一繞臍切口，長約5 cm；（3）距回盲部20 cm 回腸處進(jìn)行小腸減壓，后將吸引管經(jīng)回盲辦置入盲腸行結(jié)腸減壓；（4）臨時(shí)關(guān)閉回腸減壓口及腹部切口建立氣腹，腹腔鏡下行左半結(jié)腸游離、淋巴結(jié)清掃及血管根部結(jié)扎；（5）將左半結(jié)腸從腹部切口拉出體外，切除左半結(jié)腸；（6）將0.9%生理鹽水從回腸原減壓孔灌入，至結(jié)腸近心端斷端排出；（7）一期吻合結(jié)腸；（8）略擴(kuò)大右下腹Trocar 口，將末端回腸自Trocar 口拉出體外，利用原回腸減壓口回腸造瘺。術(shù)中均行結(jié)腸一期切除吻合術(shù)，吻合口旁置引流管。術(shù)后每日擴(kuò)肛2 次至腸功能恢復(fù)，繼續(xù)抗感染、支持和對癥治療。

2 結(jié) 果

本組患者腹腔內(nèi)均有淡黃色混濁腹水，量約250-1000 ml 不等；梗阻近端腸壁充血水腫、腸管極度擴(kuò)張，最粗直徑達(dá)12 cm，以升結(jié)腸為著，并延及小腸。所有病例均施行一期切除吻合術(shù)；所有手術(shù)均在腔鏡下完成，無中轉(zhuǎn)開腹。治愈56 例，無圍手術(shù)期死亡。發(fā)生吻合口瘺3 例（5.4%），均為左半結(jié)腸癌術(shù)后，經(jīng)保守治療治愈。出現(xiàn)切口感染3 例（5.4%），經(jīng)清創(chuàng)換藥后痊愈；無腹腔內(nèi)感染及其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無再次手術(shù)病例。所有患者均痊愈出院，住院時(shí)間15d 以內(nèi)者38 例，16-20 d 12 例，超過20d 6 例。

3 討 論

右半結(jié)腸行一期腫瘤切除腸吻合已被普遍接受，阻礙左半結(jié)直腸癌并急性腸梗阻一期手術(shù)的主要原因：（1）術(shù)前無法做到充分的腸道準(zhǔn)備，一期切除吻合后存在吻合口瘺的危險(xiǎn)高；（2）分期手術(shù)存在許多弊端，甚至手術(shù)間隔期間腫瘤還會(huì)繼續(xù) 進(jìn) 展，延 誤 根 治 切 除 的 機(jī) 會(huì)［3，4］。Dudley 和Racliffe 于1980 年首次提出在梗阻性左半結(jié)直腸癌根治術(shù)中采用ICI、一期切除癌腫、一期吻合腸管的方法，并取得較好臨床療效［5］。隨著急救措施的完善、廣譜抗生素的應(yīng)用、術(shù)中腸道清潔、腹腔污染的處理等方面的進(jìn)展，許多人傾向于對左半結(jié)腸破裂患者行一期修復(fù)手術(shù)［6］。本研究在處理右半結(jié)腸癌梗阻時(shí)，先在患者下腹部開一5cm的小口，通過擴(kuò)張腸管進(jìn)行腸腔減壓后再行腔鏡手術(shù)；對于左半結(jié)腸癌梗阻，則在距離回盲部20cm小腸處行減壓后在腹腔鏡下切除左半結(jié)腸腫瘤，最后一期吻合結(jié)腸。我們體會(huì)到腸腔預(yù)減壓術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：（1）明顯緩解腸管擴(kuò)張，為腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)造空間；（2）通過灌洗，將結(jié)腸內(nèi)的糞便、積液及大量細(xì)菌除去，達(dá)到常規(guī)術(shù)前腸道準(zhǔn)備的效果，且0.9%氯化鈉溫鹽水也有利于腸道功能的恢復(fù)。另外，我們也注意到灌洗過程中沖洗液壓力不可過大，動(dòng)作需輕柔，避免損傷腸管；術(shù)中要做到灌洗徹底，重視無菌、無瘤觀念，避免腹腔污染。本研究結(jié)果顯示：通過腸腔預(yù)減壓術(shù)，56 例患者均在腔鏡下完成結(jié)腸一期切除吻合術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹；無圍手術(shù)期死亡。術(shù)后并發(fā)癥較少，僅有吻合口瘺及切口感染各3 例，無腹腔內(nèi)感染及其他嚴(yán)重并發(fā)癥，所有患者最終均痊愈出院。

綜上所述，腸腔預(yù)減壓能夠有效清除梗阻部位上端的腸腔積氣、積液及積糞，為腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)造更大的操作空間，同時(shí)具有改善腸管血運(yùn)、減輕腸管水腫、減少毒素吸收的優(yōu)點(diǎn)，為腹腔鏡下結(jié)腸一期吻合手術(shù)創(chuàng)造了有利條件，避免了傳統(tǒng)的大切口剖腹手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，建議臨床應(yīng)用與推廣。