于燕平　郝曉麗　陳文梅　許振東　荊友斌　劉金旭　張建銳

[摘要] 目的 對目前運行病歷的書寫狀況進行調查，探討建立有效的病歷質控體系。方法 于2018年5—8月對3家三級醫(yī)院內外科各5個科室住院醫(yī)師100名采用問卷調查。 結果 目前運行病歷存在問題為各科室未完全按照病案書寫規(guī)范（55%）、未完全參照病案書寫規(guī)范建立科室模板（57%）、科室病歷書寫模板不具有同質性（84%），各科室病歷模板建立之后未能按照病案書寫規(guī)范（94%）與質控缺陷項目進行及時調整（74%）、科室對醫(yī)院質控結果認同程度不高（61%），并從臨床醫(yī)師、病歷質控人員、數據反饋與追蹤等3個方面尋找原因，最終構建閉環(huán)式病歷書寫質控一體化模式。結論 針對病歷書寫目前存在問題有建立的閉環(huán)式病歷書寫質控一體化模式的必要性，此模式可進一步進行效果分析，為判定其能否進行臨床推廣提供數據基礎。

[關鍵詞] 病歷書寫;質控;模式

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）04（b）-0185-03

[Abstract] Objective To investigate the writing status of current medical records and establish an effective medical record quality control system. Methods A questionnaire survey was conducted among 100 residents in 5 departments in 3 tertiary hospitals in May and August 2018. Results At present， there are problems in running medical records. Each department has not fully complied with the medical record writing specifications（55%）. The department template has not been completely established according to the medical record writing specifications （57%）. Departement case writing templates are not homogeneous（84%）. After the establishment of the department's medical record template， it failed to make timely adjustments in accordance with the standard for writing medical records （94%） and quality control deficiencies（74%）. The department did not agree with the hospital's quality control results （61%）. Control personnel， data feedback and tracking to find the reasons， and finally build a closed-loop medical record writing quality control integration model. Conclusion For the existing problems of medical record writing， it is necessary to establish an integrated quality control model of closed-loop medical record writing. This model can further analyze the effects and provide a data basis for judging whether it can be clinically promoted.

[Key words] Medical record writing; Quality control; Mode

醫(yī)療質量是醫(yī)院生存與發(fā)展的基礎，病案作為醫(yī)療質量的載體，可反映醫(yī)院醫(yī)療與管理水平[1]。病歷在科研與教學、患者就診信息的連續(xù)性及法律責任的判定具有重要意義，因此“客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范”是病歷書寫的基本要求[2]，也是病案質量的根本所在。鑒于病案質量的重要性，國內專家提出構建電子病歷信息質控軟件，質控點前移等獨具特色的病案質控系統來保障病歷書寫質量[3]，但不少專家對病案質量進行研究發(fā)現仍然存在缺陷[4-5]。由此可見，病案質量永無終點，該研究在病案書寫現狀調查的基礎上創(chuàng)建閉環(huán)式的病歷書寫與質控模式，旨在以病案質控分析的數據為基礎，提高病案書寫質量。現報道如下。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

經所在醫(yī)院倫理委員會遵循知情同意的原則。采用方便抽樣的方法采用自編問卷對3家三級醫(yī)院內外科各5個科室住院醫(yī)師100名采用問卷調查。

1.2? 研究方法

數據收集方法：采用自編問卷進行醫(yī)師運行病歷現狀進行調查，調查項目包括：醫(yī)師所在科室、年齡、學歷等基本信息與病歷書寫方式、病歷書寫按照最新規(guī)范調整的及時性、病歷質控數據反饋的有效性、病歷書寫與質控的同質性等方面共10個項目設計問卷，問卷經過三所醫(yī)院病案科主任進行效度分析并通過預調查進行信度效度檢驗，信效度達標，此問卷可用于正式調查[6]。

1.3? 統計方法

采用SPSS 23.0統計學軟件處理數據，計數資料以[n（%）]的形式表示，行χ2檢驗;計量資料以（x±s）表示，行t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 調查結果

發(fā)放調查問卷100份，有效回收100份。被調查醫(yī)師所涉及的科室及份數為神經外科、骨外科、普外科、肝膽外科、手足外科各10份;內科所涉及的科室及分數為神經內科、呼吸內科、心內科、消化內科、內分泌科。被調查醫(yī)師的平均年齡（30±5）歲，見表1。

由表1可見：通過數據顯示病案書寫狀態(tài)存在問題（占比例超過50%的項目）為各科室未完全按照病案書寫規(guī)范、未參照病案書寫規(guī)范建立科室模板、科室病歷書寫模板不具有同質性，各科室病歷模板建立之后未能按照病案書寫規(guī)范與質控缺陷項目進行及時調整、科室對醫(yī)院質控結果認同程度不高。

2.2? 原因分析

將病歷書寫與質控存在問題分析如下。①臨床醫(yī)師。對病案書寫規(guī)范認知不足;病案書寫規(guī)范模板的建立：因對病案書寫規(guī)范認知不足，導致模板的建立未能參照病歷書寫規(guī)范，并且各科室模板同質化程度不高，導致病歷書寫過程因模板不同質化與規(guī)范化問題導致缺陷項目較多;模板完善：臨床醫(yī)師未能按照最新規(guī)范要求與質控缺陷項目及時完善自身模板。②質控人員。質控數據分析：未能將質控數據進行有效分析匯總;與臨床醫(yī)師交流不足：雖有同質化的質控標準，但臨床醫(yī)師出現對于自身質控缺陷項目的認同度不高。③數據反饋追蹤不足。

2.3? 閉環(huán)式病歷書寫與質控一體化模式的建立

根據上述現狀及原因分析建立病案書寫-質控-反饋-追蹤的閉環(huán)式病案管理體系。具體措施如下。

2.3.1 建立病案書寫質控同質化體系? 該研究利用Excell表格形式完成，標題主要為病歷具體項目、書寫要求、質控標準及扣分值等。并將質控標準做成下拉選擇菜單，用于醫(yī)師病歷書寫項目提醒、醫(yī)師自我自控、科室質控員及院級質控員的質控。

2.3.2 建立病案書寫規(guī)范與質控培訓體系? 建立系統與全面的病歷書寫規(guī)范及質控標準的培訓體系，加強其對病案書寫規(guī)范的重視及對扣分標準的理解，旨在使扣分值同質化，增加臨床醫(yī)師對質控缺陷。

2.3.3 建立質控數據分析與反饋體系? 質控員對病歷進行質控后對缺陷項目進行分析，分析思路為科室缺陷項目分析、主診組缺陷項目分析、個人缺陷項目分析并及時反饋，反饋后提醒其進行原因分析，針對原因及時整改并完善其書寫模板。

2.3.4 建立缺陷項目追蹤機制? 針對科室缺陷項目、主診組缺陷項目、個人缺陷項目分別進行整改后追蹤，直至完善。

3? 討論

病歷是醫(yī)務人員在為患者診治疾病過程中形成的文字、圖表、影像等信息的總和。病歷對患者、醫(yī)務人員、醫(yī)療教學、科研、醫(yī)院管理、法律證據等方面具有重要作用[7-9]。首先對患者而言：病歷記錄患者疾病發(fā)生、發(fā)展、變化、診斷、治療和轉歸的全過程，是患者個人的健康檔案，涉及到患者的健康狀況、民事權利及個人隱私等。對醫(yī)務人員而言：病歷是對患者進行診斷、治療措施等醫(yī)療行為的詳細記錄，反映醫(yī)療工作的實際情況。在教學方面的重要作用，一份內容完整的病歷能夠系統地反映出某個病例的全貌，是臨床教學中極具生動性的教材，它的示教意義遠勝于科教書。病歷在科研方面同樣具有重要作用，醫(yī)學科學的目的就是提高醫(yī)學理論水平和尋求最佳的診斷及治療方法。通過對大量病歷資料的分析研究，從而得出新的結論。病歷在法律證據方面同樣具有重要作用，可作為在發(fā)生醫(yī)療爭議時原始證據及決定公民民事權利的證據，其對醫(yī)療過錯的認定具有重要作用[8]。所以，提高病歷的質量具有至關重要的作用，國內外專家以對病歷缺陷進行研究發(fā)現：缺乏專業(yè)理論知識、過度依賴模板、對病案書寫規(guī)范依從性差等為影響病歷質量的主要因素[5]。所以如何通過有效途徑提高病歷質量已成為病案管理者重點關注內容[3]。一份病歷寫得好不好，一看“規(guī)范”，二看“內涵”，所以按照病歷書寫規(guī)范書寫病歷具有重要的價值與意義[6]。該研究通過對病歷書寫現狀進行分析后發(fā)現臨床醫(yī)師對書寫規(guī)范認識不足、病歷書寫參照模板的缺陷、病歷書寫與質控脫離、未建立有效的數據反饋機制等一系列問題。在此基礎上建立閉環(huán)式病歷書寫質控一體化模式，旨在增加臨床醫(yī)師對規(guī)范的重視、對質控標準的理解、對質控數據的分析、反饋與追蹤，最終達到書寫按照規(guī)范、質控標準統一、質控數據取自臨床再用于臨床的數據反饋機制，用于提高病案質量。

針對病歷書寫目前存在問題有建立的閉環(huán)式病歷書寫質控一體化模式的必要性，此模式可進一步進行效果分析，為判定其能否進行臨床推廣提供數據基礎。

[參考文獻]

[1]? 徐莉，潘勝東，夏萍，等.浙江省病歷書寫質量現狀與對策[J].中國病案，2018，19（4）：6-10.

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[3]? 劉曉東，宋俊.結構化電子病歷質量控制新模式實踐與探討[J].中國醫(yī)療設備，2018，33（9）：168-171.

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[6]? 王祺，劉紹遠，王能河，等.醫(yī)院病歷書寫規(guī)范價值與全程質量控制[J].錦州醫(yī)科大學學報：社會科學版，2018，16（4）：51-53.

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[8]? 陳樹鵬.病歷書寫對醫(yī)療過錯認定的重要性[J].醫(yī)學與法學，2019，11（2）：70-75.

[9]? 趙延紅，周銘，樊林，等.電子病歷在教學醫(yī)院臨床教學中的應用探討[J].中國醫(yī)療設備，2019，34（9）：99-101.

（收稿日期：2020-01-19）