于茵茵　張雪萍　朱彥霞　華南　王夢甜

[摘要] 目的 分析取消藥品加成后，患者住院費(fèi)用構(gòu)成變化情況以及住院期間總費(fèi)用、日均費(fèi)用的主要影響因素，為醫(yī)院決策提供參考。方法 通過醫(yī)院病案信息系統(tǒng)導(dǎo)出實(shí)施藥品零加成政策后1年內(nèi)住院患者病案首頁相關(guān)信息，運(yùn)用描述性分析、t檢驗(yàn)、單因素分析、線性回歸統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析。結(jié)果 取消藥品加成后，費(fèi)用比例結(jié)構(gòu)變化體現(xiàn)在藥品、臨床診斷項(xiàng)目占比下降，非手術(shù)治療項(xiàng)目、檢查用一次性耗材及手術(shù)/血費(fèi)占比上調(diào);多因素分析顯示年齡、是否手術(shù)、住院天數(shù)、主要診斷類別為影響住院總費(fèi)用及日均住院費(fèi)用的主要因素。結(jié)論 需進(jìn)一步加強(qiáng)耗材精細(xì)化管理，通過人才技術(shù)引進(jìn)、醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)建設(shè)、優(yōu)化績效考核方案等方法，在降低患者負(fù)擔(dān)的同時(shí)確保醫(yī)院穩(wěn)步健康發(fā)展。

[關(guān)鍵詞] 藥品零加成;住院費(fèi)用;日均費(fèi)用;費(fèi)用構(gòu)成

[中圖分類號] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）04（b）-0193-03

[Abstract] Objective To analyze the changes in the composition of hospitalization costs of patients after the cancellation of drug additions， and the main influencing factors of total and daily costs during hospitalization， to provide a reference for hospital decision-making. Methods The relevant information of the first page of hospitalized patients' medical records within one year after the implementation of the zero-plus drug policy was derived through the hospital medical records information system， and analyzed by descriptive analysis， t test， univariate analysis， and linear regression statistical methods. Results After the cancellation of drug additions， the change in the cost ratio structure was reflected in the decline in the proportion of drugs and clinical diagnostic items， the increase in non-surgical treatment items， disposable supplies for inspection， and the proportion of surgical/blood costs. Multivariate analysis showed that age， whether surgery， length of stay， and main types of diagnosis are the main factors affecting the total cost of hospitalization and the average daily hospitalization cost. Conclusion It is necessary to further strengthen the refined management of consumables. Through the introduction of talents and technology， the construction of medical and nursing teams， and the optimization of performance appraisal programs， etc.， the hospital's steady and healthy development can be ensured while reducing the burden on patients.

[Key words] Zero markup of medicines; Hospitalization cost; Average daily cost; Cost composition

為有效應(yīng)對“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象，在醫(yī)院環(huán)節(jié)更好地體現(xiàn)醫(yī)務(wù)護(hù)理人員的專業(yè)價(jià)值，全國陸續(xù)啟動了“藥品零加成”政策。河南省所有公立醫(yī)院自2017年8月31日起全面啟動該政策。經(jīng)過反復(fù)測算和征求意見，執(zhí)行細(xì)則中對除中藥飲片外的藥品價(jià)格進(jìn)行了下調(diào)，價(jià)格下調(diào)的部分還包含大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療、檢驗(yàn)項(xiàng)目，而診療、手術(shù)、康復(fù)、護(hù)理、中醫(yī)、兒科等服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格有所上浮。該文研究河南某省級醫(yī)院實(shí)施藥品零加成政策后1年內(nèi)相關(guān)費(fèi)用的比例構(gòu)成變化情況以及影響住院費(fèi)用、日均費(fèi)用的影響因素，為醫(yī)院管理決策提供數(shù)據(jù)支撐。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

調(diào)取河南某省級醫(yī)院自實(shí)施藥品零加成政策后1年內(nèi)（2017年8月—2018年8月）出院患者基本資料（如患者的年齡、性別、婚姻狀況等）及費(fèi)用信息（住院總費(fèi)用、總藥費(fèi)及分類二級明細(xì)、診療費(fèi)及分類二級明細(xì)。

1.2? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]的形式表示，行χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以（x±s）表示，行t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 住院費(fèi)用構(gòu)成情況

根據(jù)住院總費(fèi)用相關(guān)各二級分類各項(xiàng)目進(jìn)行頻率統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，分別將中草藥費(fèi)、中成藥費(fèi)用進(jìn)行了合并，血費(fèi)與手術(shù)治療費(fèi)用進(jìn)行了合并。針對預(yù)處理后，住院費(fèi)用及費(fèi)用構(gòu)成子分類進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析后，采用中位數(shù)進(jìn)行類別集中趨勢描述，見表1。

表1數(shù)據(jù)顯示，該院住院費(fèi)用構(gòu)成有以下幾種類型：

第一類：總費(fèi)用相對較高，占樣本量的17.51%，其費(fèi)用特征以非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)用為最高，其次是臨床診斷費(fèi)用、實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)用，西藥費(fèi)占比相對較高。

第二類：臨床診斷費(fèi)用、實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)用較大，藥費(fèi)中以西藥費(fèi)占比為主，樣本量占比62.88%。

第三類：中草藥占相對比較突出，以中藥藥物療法為主的住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)，樣本量占比2.09%，適合中藥調(diào)理的特殊人群。

第四類、第六類、第8類均為手術(shù)患者樣本，其中第6類一次性醫(yī)用耗材占比突出，可考慮手術(shù)中使用了高值耗材，該類患者相對住院費(fèi)用也較高，整體手術(shù)患者占比14.86%。

第五類：樣本量占比2.59%，無藥費(fèi)發(fā)生，平均護(hù)理費(fèi)用25元，考慮轉(zhuǎn)院患者的特殊人群。

第七類：占比僅0.07%，護(hù)理費(fèi)用相對較高的特殊人群。

綜上分析，該院目前仍然以西藥療法為主要治療手段，手術(shù)量及占比相對較少;手術(shù)中使用高值耗材的患者相對住院總費(fèi)用也較高。

2.2? 階段性住院費(fèi)用構(gòu)成情況分析

以6個(gè)月為1個(gè)周期，將導(dǎo)出樣本數(shù)據(jù)將數(shù)據(jù)分為兩組，針對Lg（住院費(fèi)用）及住院費(fèi)用占比情況進(jìn)行t檢驗(yàn)（α=0.05）進(jìn)行分析，結(jié)果顯示分析Lg（住院費(fèi)用）中成藥/中草藥、一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)、影像學(xué)診斷費(fèi)、其他費(fèi)占比的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），藥品費(fèi)用合計(jì)占比、西藥費(fèi)、臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)用、非手術(shù)治療費(fèi)用、檢查用一次性耗材占比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中藥品費(fèi)用合計(jì)、西藥費(fèi)用、臨床診斷項(xiàng)目占比后一組數(shù)據(jù)比較前組數(shù)據(jù)下降，非手術(shù)治療項(xiàng)目3項(xiàng)占比、檢查用一次性耗材及手術(shù)血費(fèi)占比成后一組較前一組上升。見表2。

2.3? 住院費(fèi)用、日均住院費(fèi)用影響因素分析

數(shù)據(jù)預(yù)處理：經(jīng)驗(yàn)證，住院費(fèi)用呈非正態(tài)分布，故對其做數(shù)轉(zhuǎn)換并保存Lg（住院費(fèi)用）;其次對年齡、住院天數(shù)進(jìn)行可視離散化分組處理后分別重命名;單因素分析：在患者年齡分組、性別、住院天數(shù)分組、是否手術(shù)進(jìn)行;分析結(jié)果顯示：年齡分組、性別、住院天數(shù)分組、是否手術(shù)對住院費(fèi)用、日均住院費(fèi)用的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。將上述因素分別納入對Lg（住院費(fèi)用）、日均住院費(fèi)用的多因素分析，分析結(jié)果分別見表3。

根據(jù)以上結(jié)果顯示，Lg（住院費(fèi)用）的影響因素依次為：年齡分組>是否手術(shù)>住院天數(shù)分組>性別;日均住院費(fèi)用的影響因素為：是否手術(shù)>住院天數(shù)分組>年齡分組>主要診斷分組。

3? 討論

3.1? 加強(qiáng)醫(yī)用耗材監(jiān)管

取消藥品加成后，該院住院患者均次住院費(fèi)用無明顯變化[1-2]，藥品、檢查費(fèi)用占比均有所下降，檢查用一次性耗材比例有所上升。建議醫(yī)院在國家政策下完善并修訂醫(yī)院的醫(yī)用耗材招標(biāo)采購管理制度，進(jìn)一步加強(qiáng)對醫(yī)用耗材，特別是醫(yī)用一次性高值耗材的管控;運(yùn)用信息化手段對耗材的流通環(huán)節(jié)自動化監(jiān)管，提升耗材的精細(xì)化管理[3]水平，降低醫(yī)療成本和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

3.2? 人才隊(duì)伍建設(shè)與業(yè)務(wù)能力提升

研究顯示，縮短平均住院日，能有效降低患者住院費(fèi)用[4]，建議學(xué)習(xí)新治療技術(shù)、設(shè)備、手段提升業(yè)務(wù)能力與疾患收治范圍;通過進(jìn)修、培訓(xùn)加強(qiáng)與醫(yī)護(hù)人才隊(duì)伍培養(yǎng);以政策激勵(lì)推動技術(shù)創(chuàng)新，不斷提高提升醫(yī)療服務(wù)水平，在確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的前提下，合理縮短患者平均住院日。

3.3? 建立并完善醫(yī)院績效評價(jià)體系

藥品加成政策實(shí)施后，患者的用藥負(fù)擔(dān)比例在一定程度上有所降低，但醫(yī)院藥房人員成本相對增加，一定時(shí)期內(nèi)部分醫(yī)院收入的明顯下降進(jìn)而影響醫(yī)務(wù)工作的積極性[5-6];因此，在降低藥品、一般檢查費(fèi)用的同時(shí)建立相應(yīng)的補(bǔ)償機(jī)制與良好的績效動態(tài)評價(jià)機(jī)制，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的技術(shù)難度系數(shù)、風(fēng)險(xiǎn)評估系數(shù)等調(diào)整績效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)護(hù)能力不同層次在績效考核中有所體現(xiàn)[7]，有效調(diào)動醫(yī)護(hù)工作的積極性、主動性，確保醫(yī)院穩(wěn)步健康發(fā)展。

[參考文獻(xiàn)]

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[3]? 尹軍，劉相花，顏樂先，等.醫(yī)保政策指導(dǎo)下醫(yī)用耗材的使用管控探討[J].中國醫(yī)療設(shè)備，2019，34（1）：142-145.

[4]? 劉慶，王清亮，胡耀斌，等.新醫(yī)改條件下縮短平均住院日的綜合效益分析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2017，34（6）：423-424，460.

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（收稿日期：2020-01-16）