于茵茵　張雪萍　朱彥霞　華南　王夢甜

[摘要] 目的 分析取消藥品加成后，患者住院費用構成變化情況以及住院期間總費用、日均費用的主要影響因素，為醫(yī)院決策提供參考。方法 通過醫(yī)院病案信息系統(tǒng)導出實施藥品零加成政策后1年內(nèi)住院患者病案首頁相關信息，運用描述性分析、t檢驗、單因素分析、線性回歸統(tǒng)計學方法分析。結果 取消藥品加成后，費用比例結構變化體現(xiàn)在藥品、臨床診斷項目占比下降，非手術治療項目、檢查用一次性耗材及手術/血費占比上調(diào);多因素分析顯示年齡、是否手術、住院天數(shù)、主要診斷類別為影響住院總費用及日均住院費用的主要因素。結論 需進一步加強耗材精細化管理，通過人才技術引進、醫(yī)護團隊建設、優(yōu)化績效考核方案等方法，在降低患者負擔的同時確保醫(yī)院穩(wěn)步健康發(fā)展。

[關鍵詞] 藥品零加成;住院費用;日均費用;費用構成

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）04（b）-0193-03

[Abstract] Objective To analyze the changes in the composition of hospitalization costs of patients after the cancellation of drug additions， and the main influencing factors of total and daily costs during hospitalization， to provide a reference for hospital decision-making. Methods The relevant information of the first page of hospitalized patients' medical records within one year after the implementation of the zero-plus drug policy was derived through the hospital medical records information system， and analyzed by descriptive analysis， t test， univariate analysis， and linear regression statistical methods. Results After the cancellation of drug additions， the change in the cost ratio structure was reflected in the decline in the proportion of drugs and clinical diagnostic items， the increase in non-surgical treatment items， disposable supplies for inspection， and the proportion of surgical/blood costs. Multivariate analysis showed that age， whether surgery， length of stay， and main types of diagnosis are the main factors affecting the total cost of hospitalization and the average daily hospitalization cost. Conclusion It is necessary to further strengthen the refined management of consumables. Through the introduction of talents and technology， the construction of medical and nursing teams， and the optimization of performance appraisal programs， etc.， the hospital's steady and healthy development can be ensured while reducing the burden on patients.

[Key words] Zero markup of medicines; Hospitalization cost; Average daily cost; Cost composition

為有效應對“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象，在醫(yī)院環(huán)節(jié)更好地體現(xiàn)醫(yī)務護理人員的專業(yè)價值，全國陸續(xù)啟動了“藥品零加成”政策。河南省所有公立醫(yī)院自2017年8月31日起全面啟動該政策。經(jīng)過反復測算和征求意見，執(zhí)行細則中對除中藥飲片外的藥品價格進行了下調(diào)，價格下調(diào)的部分還包含大型醫(yī)用設備檢查治療、檢驗項目，而診療、手術、康復、護理、中醫(yī)、兒科等服務項目價格有所上浮。該文研究河南某省級醫(yī)院實施藥品零加成政策后1年內(nèi)相關費用的比例構成變化情況以及影響住院費用、日均費用的影響因素，為醫(yī)院管理決策提供數(shù)據(jù)支撐。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

調(diào)取河南某省級醫(yī)院自實施藥品零加成政策后1年內(nèi)（2017年8月—2018年8月）出院患者基本資料（如患者的年齡、性別、婚姻狀況等）及費用信息（住院總費用、總藥費及分類二級明細、診療費及分類二級明細。

1.2? 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[n（%）]的形式表示，行χ2檢驗;計量資料以（x±s）表示，行t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1? 住院費用構成情況

根據(jù)住院總費用相關各二級分類各項目進行頻率統(tǒng)計分析結果，分別將中草藥費、中成藥費用進行了合并，血費與手術治療費用進行了合并。針對預處理后，住院費用及費用構成子分類進行系統(tǒng)聚類分析后，采用中位數(shù)進行類別集中趨勢描述，見表1。

表1數(shù)據(jù)顯示，該院住院費用構成有以下幾種類型：

第一類：總費用相對較高，占樣本量的17.51%，其費用特征以非手術治療項目費用為最高，其次是臨床診斷費用、實驗室診斷費用，西藥費占比相對較高。

第二類：臨床診斷費用、實驗室診斷費用較大，藥費中以西藥費占比為主，樣本量占比62.88%。

第三類：中草藥占相對比較突出，以中藥藥物療法為主的住院費用結構，樣本量占比2.09%，適合中藥調(diào)理的特殊人群。

第四類、第六類、第8類均為手術患者樣本，其中第6類一次性醫(yī)用耗材占比突出，可考慮手術中使用了高值耗材，該類患者相對住院費用也較高，整體手術患者占比14.86%。

第五類：樣本量占比2.59%，無藥費發(fā)生，平均護理費用25元，考慮轉院患者的特殊人群。

第七類：占比僅0.07%，護理費用相對較高的特殊人群。

綜上分析，該院目前仍然以西藥療法為主要治療手段，手術量及占比相對較少;手術中使用高值耗材的患者相對住院總費用也較高。

2.2? 階段性住院費用構成情況分析

以6個月為1個周期，將導出樣本數(shù)據(jù)將數(shù)據(jù)分為兩組，針對Lg（住院費用）及住院費用占比情況進行t檢驗（α=0.05）進行分析，結果顯示分析Lg（住院費用）中成藥/中草藥、一般醫(yī)療服務費、護理費、實驗室診斷費、影像學診斷費、其他費占比的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），藥品費用合計占比、西藥費、臨床診斷項目費用、非手術治療費用、檢查用一次性耗材占比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），其中藥品費用合計、西藥費用、臨床診斷項目占比后一組數(shù)據(jù)比較前組數(shù)據(jù)下降，非手術治療項目3項占比、檢查用一次性耗材及手術血費占比成后一組較前一組上升。見表2。

2.3? 住院費用、日均住院費用影響因素分析

數(shù)據(jù)預處理：經(jīng)驗證，住院費用呈非正態(tài)分布，故對其做數(shù)轉換并保存Lg（住院費用）;其次對年齡、住院天數(shù)進行可視離散化分組處理后分別重命名;單因素分析：在患者年齡分組、性別、住院天數(shù)分組、是否手術進行;分析結果顯示：年齡分組、性別、住院天數(shù)分組、是否手術對住院費用、日均住院費用的影響差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。將上述因素分別納入對Lg（住院費用）、日均住院費用的多因素分析，分析結果分別見表3。

根據(jù)以上結果顯示，Lg（住院費用）的影響因素依次為：年齡分組>是否手術>住院天數(shù)分組>性別;日均住院費用的影響因素為：是否手術>住院天數(shù)分組>年齡分組>主要診斷分組。

3? 討論

3.1? 加強醫(yī)用耗材監(jiān)管

取消藥品加成后，該院住院患者均次住院費用無明顯變化[1-2]，藥品、檢查費用占比均有所下降，檢查用一次性耗材比例有所上升。建議醫(yī)院在國家政策下完善并修訂醫(yī)院的醫(yī)用耗材招標采購管理制度，進一步加強對醫(yī)用耗材，特別是醫(yī)用一次性高值耗材的管控;運用信息化手段對耗材的流通環(huán)節(jié)自動化監(jiān)管，提升耗材的精細化管理[3]水平，降低醫(yī)療成本和醫(yī)療風險。

3.2? 人才隊伍建設與業(yè)務能力提升

研究顯示，縮短平均住院日，能有效降低患者住院費用[4]，建議學習新治療技術、設備、手段提升業(yè)務能力與疾患收治范圍;通過進修、培訓加強與醫(yī)護人才隊伍培養(yǎng);以政策激勵推動技術創(chuàng)新，不斷提高提升醫(yī)療服務水平，在確保醫(yī)療質量與醫(yī)療安全的前提下，合理縮短患者平均住院日。

3.3? 建立并完善醫(yī)院績效評價體系

藥品加成政策實施后，患者的用藥負擔比例在一定程度上有所降低，但醫(yī)院藥房人員成本相對增加，一定時期內(nèi)部分醫(yī)院收入的明顯下降進而影響醫(yī)務工作的積極性[5-6];因此，在降低藥品、一般檢查費用的同時建立相應的補償機制與良好的績效動態(tài)評價機制，根據(jù)醫(yī)療服務項目的技術難度系數(shù)、風險評估系數(shù)等調(diào)整績效評價標準，使醫(yī)護能力不同層次在績效考核中有所體現(xiàn)[7]，有效調(diào)動醫(yī)護工作的積極性、主動性，確保醫(yī)院穩(wěn)步健康發(fā)展。

[參考文獻]

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[2]? 金春林，陳卓蕾.藥品零差率對上海市公立醫(yī)院經(jīng)濟運行有何影響[J].中國衛(wèi)生資源，2012，15（6）：431-433.

[3]? 尹軍，劉相花，顏樂先，等.醫(yī)保政策指導下醫(yī)用耗材的使用管控探討[J].中國醫(yī)療設備，2019，34（1）：142-145.

[4]? 劉慶，王清亮，胡耀斌，等.新醫(yī)改條件下縮短平均住院日的綜合效益分析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2017，34（6）：423-424，460.

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[6]? 朱麗莉，廖祖達，閻元.某三甲醫(yī)院實施藥品零加成對患者負擔的影響[J].中國醫(yī)院管理，2017，37（11）：15-17.

[7]? 魏晉才，池文瑛，許東晨，等.取消藥品加成后公立醫(yī)院內(nèi)部運行機制變革與績效改進[J].中華醫(yī)院管理雜志，2017，33（2）：98-101.

（收稿日期：2020-01-16）