李玫

[摘要] 有效控制平均住院日可以提高醫(yī)療工作效率、控制醫(yī)療費用。作為醫(yī)療管理的核心指標，如何科學合理地制訂醫(yī)院內(nèi)各科室的平均住院日目標非常關鍵，這在目前是一個難題。此次借助源于疾病診斷相關分組（DRGs）的疾病風險調(diào)整模型來解決病種之間的差異性，以及疾病地區(qū)水平可參照性（O/E）值。改善傳統(tǒng)科室間病種的不同而難以兼顧所所導致的差異。該文探討將病例組合例數(shù)（CMI）指標、地區(qū)水平差異（O/E值）應用于科室平均住院日的目標管理，得到了較為合理的結(jié)果。

[關鍵詞] 醫(yī)院科室;平均住院日;疾病診斷相關組;病例組合指數(shù);O/E值

[中圖分類號] R197.32 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）04（b）-0175-04

[Abstract] Effective control of the average hospital stay can improve medical work efficiency and control medical expenses. As a core indicator of medical management， how to scientifically and reasonably set the average hospitalization day target for each department in the hospital is a key problem at present. This time， disease risk adjustment models derived from disease diagnosis related groupings （DRGs） were used to resolve the differences between diseases and the regional reference（O/E） value of the disease. It is difficult to take into account the differences caused by the difference in the disease types between traditional departments. This article discusses the application of the number of case combinations（CMI）and regional level differences （O/E values） to the target management of the average hospital stay in the department， and obtains reasonable results.

[Key words] Hospital department; Average hospital stay; Disease-related group; Case combination index; O/E value

平均住院日（average length of stay， ALOS）是指醫(yī)院在一定時期內(nèi)出院患者的平均住院天數(shù)，ALOS是對該醫(yī)院的醫(yī)、護、技力量的直接反映，同時也顯示出該醫(yī)院醫(yī)療資源的配置使用情況及綜合管理水平[1-2]，是評估醫(yī)院的關鍵性指標之一。近年來，醫(yī)院住院難、看病難一直困擾廣大民眾，雖然目前已提出提前預約、病區(qū)加床等一系列措施緩解以上問題，但并未得到有效解決。切實有效地縮短平均住院日，以保證臨床醫(yī)療質(zhì)量為前提下，可加速病床周轉(zhuǎn)次數(shù)提高使用率，是提高科室的運行效率的一種管理方式[3-4]。臨床科室急需一種讓各科室信服、合理的、行之有效的平均住院日控制方案。目前，疾病診斷相關分組（diagnosiselated Groups， DRGs）在國內(nèi)日益普及，已成為醫(yī)療服務領域一種重要的管理工具，在理療機構(gòu)服務、醫(yī)療規(guī)劃、預算支付、醫(yī)師績效服務評估等多個領域廣泛應用[5]。該方法以病例診斷和操作作為病例組合的基本依據(jù)，將病例的主要疾病、年齡、并發(fā)癥等個體特征充分考慮，將臨床過程相似、費用相當?shù)幕颊叻譃橐唤M。然而疾病診斷相關分組在實際應用過程中，需緊密結(jié)合醫(yī)院的實際情況才能發(fā)揮其最佳作用。該研究通過應用該醫(yī)院2018年病案首頁數(shù)據(jù)，采用DRGs指標體系中的CMI值、平均住院日O/E值，探討更為客觀合理的適合該院制定平均住院日的方法，現(xiàn)報道如下。

1? 分解平均住院日目標中現(xiàn)狀

在解決縮短平均住院日的問題上，針對各臨床科室制定平均住院日的方案是一個難題，目前傳統(tǒng)的設定科室平均住院日的方法有用規(guī)定的同一標準去衡量所有學科，該方法基本不切合實際科室及病例間的差異，幾乎不被應用;德爾菲法加頭腦風暴法制定單病種質(zhì)量控制標準，使用該方法時，病種個數(shù)較多逐一統(tǒng)計匯總至各科室目標值受到限制;參考各科室3年或5年的歷史數(shù)據(jù)來定各科室目標等幾種方法。其中，第3種方法最為常用[6]。

DRGs依據(jù)患者的疾病診斷、年齡、治療方式、手術(shù)操作、并發(fā)癥、住院天數(shù)等因素來進行分組，組數(shù)越大，表明該醫(yī)院醫(yī)療服務覆蓋的程度越廣。分組之后組內(nèi)差異較小，組間差異較大，組內(nèi)的個體可以直接相互比較。同時用疾病診斷相關分組和疾病管理智能分析和評估系統(tǒng)中的O/E值，輔以地區(qū)水平的參考評估。該文選取該院2018年的平均住院日為比對，結(jié)合醫(yī)院自身的需求來制定2019年度的科室平均住院日目標，具有一定的指導意義。

2? 基于CMI值及平均住院日O/E值調(diào)整法

該文利用DRGs指標體系中的CMI值、平均住院日O/E值來制定各科室的平均住院日目標。病例組合指數(shù)CMI是DRGs的核心指標，是國際上評判醫(yī)療服務技術(shù)難度的重要指標之一，可以用來描述一個醫(yī)院收治病例難度的平均水平，同樣它也可以用來描述一個科室收治病例難度的平均水平。病例組合指數(shù)（CMI）的值越大表明所收治患者的疾病疑難復雜程度越高，反之則越低。傳統(tǒng)利用DRGs管理辦法制定平均住院日，未考慮具體情況中病例的難易程度（即CMI），這可能會導致平均住院日延長，該研究中將各科室的CMI值納入考慮，統(tǒng)計出每個臨床科室收治的DRGs組數(shù)和例數(shù)，從而匯總出科室的病例組合指數(shù)（CMI值），依據(jù)具體科室收治患者的平均難易程度來制定平均住院日目標。

個體O/E值（住院日或費用）=個體O值（住院日或費用實際值）/個體E值（住院日或費用預測值），可作為對醫(yī)療效率、患者住院時間、費用管控等管理的指標之一[7]。O/E值是自我與自我的對比，O/E值>1，代表該院收治患者的住院時間或費用還有壓縮的空間，管理有待進一步提升，反之管理較好。通過每年不斷建模及調(diào)整O/E值，設定不斷提高的標準可幫助醫(yī)院實現(xiàn)醫(yī)療的精細化管理，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)上升。

2.1? DRG分組及平均住院日同期比

在疾病診斷相關分組DRG分組器中導入該院2018年各臨床科室所有出院患者數(shù)據(jù)，將其進行分組。2018年各科室平均住院日同期比見圖1所示，2018年該院共出院79 815例，2018年平均住院天數(shù)8.66 d。

2.2? 測算各單科室的CMI值

在DRG分組器中導出分組數(shù)據(jù)，每個分析病例都有一個DRG組權(quán)重，按科室匯總總權(quán)重，除以科室的總例數(shù)即為科室的CMI值。

2.3? 篩選出科室DRGs組內(nèi)平均住院日OE值>1的病種

初步制定各科的平均住院日，篩選出科室DRGs組內(nèi)平均住院日OE值>1的病種，這是此次調(diào)整科室平均住院日的關鍵。如圖2所示：目前該院兒科的平均住院日為 6.46 d，住院天數(shù)OE值0.91，兒科整體的平均住院日較地區(qū)兒科平均住院日7.1 d，少0.64 d，但將兒科的DRGs組數(shù)據(jù)展開來看，可以發(fā)現(xiàn)其中有部分病種的平均住院日其實是高于地區(qū)同類病種的平均住院日，對于此類病種，我們將進行測算，去掉標化后多余的床日，對科室的平均住院日重新核算，得出科室今年的平均住院日目標值。計算過程。找到OE>1的DRGs病歷組;地區(qū)標化住院日=平均住院日/住院天數(shù)OE值;標化后多余床日=地區(qū)標區(qū)標化住-DRGs組平均住院日;調(diào)整后平均住院日=（總出院者占用床日-標化后多余床日）/出院人數(shù)。見圖3。

2.4? 科室病種順位

科室病種順位，通過病案系統(tǒng)找到構(gòu)成占比大的病種，對病種進一步追蹤，具體分析治療過程中導致平均住院日延長的各項因素。同時與科室人員共同討論解決的辦法，從而梳理出此病種的治療流程。

3? 討論

平均住院日是反映一家醫(yī)院醫(yī)療資源利用情況及總體醫(yī)療服務質(zhì)量的重要指標之一，縮短平均住院日是為在保證臨床醫(yī)療質(zhì)量的基礎上，提高科室的運行效率的一種管理方式[8]。為此，該研究探討尋找更為客觀合理的適合該院制定平均住院日的方法，引入DRGs的指標中的CMI值、平均住院日O/E值，充分考慮了各臨床科室收治患者的自身疾病特點，使患有同種疾病、使用同種治療方式、疾病嚴重程度相當?shù)鹊幕颊叻秩胪唤M，提高可比性，同時也充分體現(xiàn)了科學性、公平性及合理性，使醫(yī)療服務評價體系更加標準化。CMI值是評估醫(yī)療服務單位時重要指標之一，如果某醫(yī)院收治患者中技術(shù)難度大、資源損耗多的比例較高，則CIM值大;反之CMI值較小[9-10]。從病種層面對科室平均住院日進行評估與考核，用以解決因病種不同造成的住院天數(shù)差異，從而從病種層面計算出相應科室平均住院日的完成目標，更易被臨床科室所接受。

該次平均住院日方案調(diào)整整體DRGs整體區(qū)分度較好，比傳統(tǒng)方法更具說服力。從該院2017年、2018年的運行情況來看，通過該院對平均住院日的整體控制已好于周邊的醫(yī)院。2018年，未對平均住院日進行嚴格管理，但從整年的數(shù)據(jù)看，基本穩(wěn)定在8.6 d左右，并在醫(yī)院CMI值從0.98上升到1.05的同時，平均住院日從8.69 d略微縮短到8.65 d，其中有15個科室的平均住院日同期略有下降（圖1）。今年制定平均住院日，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，進一步區(qū)分出高效、低效和無效平均住院日3種情況，為避免出現(xiàn)“鞭打快?！爆F(xiàn)象，著重對低效、無效住院日進行壓縮和減少。此次，需要所有臨床科室人員全面參與、討論平均住院日的制定。通過對每個科室近3年的運行概況、科室疾病順位、病種結(jié)構(gòu)和平均住院日極值等指標的數(shù)據(jù)剖析，幫助科室找到影響平均住院日的原因，梳理治療中的結(jié)點、找到相應的調(diào)整策略。

綜上所述，基于疾病診斷相關分組DRGs中的病例組合例數(shù)（CMI值）及平均住院日O/E值在醫(yī)院科室平均住院日目標的制定中具有一定的適用性，同時說明用DRGs方法來管理平均住院日是一種良策。

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（收稿日期：2020-01-13）