高 穎 劉英慧

（山東省胸科醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250013）

品管圈就是由相同、相近或互補(bǔ)性質(zhì)工作場(chǎng)所的人們自動(dòng)自發(fā)組成的數(shù)人一圈的活動(dòng)團(tuán)隊(duì)，通過(guò)全體合作、集思廣益，按照一定的活動(dòng)程序，活用科學(xué)統(tǒng)計(jì)工具及品管手法，來(lái)解決工作現(xiàn)場(chǎng)、管理、文化等方面所發(fā)生的問(wèn)題及課題[1]。近年來(lái)，品管圈已廣泛應(yīng)用于各個(gè)行業(yè)。隨著管理理念的不斷發(fā)展與深入，品管圈在醫(yī)療護(hù)理領(lǐng)域得到了充分開(kāi)展。我科于2016年3月，成立品管圈小組，開(kāi)展了以“降低滅菌包化學(xué)指示標(biāo)識(shí)不合格率”為主題的品管圈活動(dòng)，在整個(gè)活動(dòng)過(guò)程中，有效利用各種品管手法，取得滿(mǎn)意效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組研究對(duì)象，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的方式，對(duì)消毒供應(yīng)中心內(nèi)自2016年3月至2016年8月的壓力蒸汽滅菌包進(jìn)行調(diào)查，滅菌包均為符合《消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》的合格滅菌包，所有的清洗、消毒、干燥、包裝、滅菌等流程均是在消毒供應(yīng)中心完成。二者在滅菌包的種類(lèi)、人員分配等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 培訓(xùn)與組圈。我科自2016年3月開(kāi)始開(kāi)展品管圈工作。護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任輔導(dǎo)員，對(duì)全科人員進(jìn)行品管圈相關(guān)知識(shí)講解?？剖屹?gòu)買(mǎi)了《中國(guó)醫(yī)院實(shí)用品管圈操作手冊(cè)》利用業(yè)余時(shí)間進(jìn)行學(xué)習(xí)?？剖胰藛T以自愿報(bào)名的方式，成立了品管圈小組，小組成員7人，通過(guò)投票的方式選出圈長(zhǎng)，并制定了小組成員職責(zé)。全體圈員根據(jù)消毒供應(yīng)工作特點(diǎn)，集思廣益，以民主投票方式確定品管圈圈名及圈徽。圈名為“啄木鳥(niǎo)圈”，因啄木鳥(niǎo)是以殺滅病蟲(chóng)害為天職，而消毒供應(yīng)中心是以清潔、消毒、滅菌為工作重心，將各種細(xì)菌病毒殺滅，保持器械無(wú)菌狀態(tài)。寓意期望我們的工作就像啄木鳥(niǎo)一樣，恪盡職守，為患者安康創(chuàng)造一個(gè)無(wú)菌的綠色屏障。

1.2.2 主題選定及選題理由。全體圈員通過(guò)頭腦風(fēng)暴法，共圈選出主題7條；采用5、3、1評(píng)分方法，從上級(jí)政策、可行性、迫切性、圈能力四個(gè)方面進(jìn)行打分，最終選定“降低化學(xué)指示標(biāo)識(shí)不合格率”為本期活動(dòng)主題。選題理由：WS310.3-2009醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第3部分《清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定：包外化學(xué)檢測(cè)不合格的滅菌物品不得發(fā)放，包內(nèi)化學(xué)監(jiān)測(cè)不合格的滅菌物品不得使用。無(wú)菌物品涉及全院各科室，影響面巨大。而化學(xué)指示標(biāo)識(shí)是衡量無(wú)菌物品是否合格的最重要依據(jù)。若出現(xiàn)將器械包打開(kāi)而包內(nèi)化學(xué)指示標(biāo)識(shí)不合格情況時(shí)，便有導(dǎo)致延誤病情及引起醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)。器械的重復(fù)處理也是對(duì)醫(yī)院人力、物力、財(cái)力極大地浪費(fèi)。因此，將降低化學(xué)指示標(biāo)識(shí)不合格率作為本期品管圈活動(dòng)主題。

1.2.3 現(xiàn)況調(diào)查分析。2016年6月21日至7月11日期間，共檢查滅菌包3194件，其中檢查出化學(xué)指示標(biāo)識(shí)不合格數(shù)共計(jì)216件，化學(xué)指示標(biāo)識(shí)不合格率為6.76%。根據(jù)現(xiàn)狀，繪制柏拉圖，結(jié)果顯示化學(xué)指示標(biāo)簽粘貼位置不合適、裝載不規(guī)范、未充分晾放占不合格率78.7%，根據(jù)二八定律，將作為本次活動(dòng)的改善重點(diǎn)，見(jiàn)圖1。

圖1 改善前柏拉圖

1.2.4 目標(biāo)設(shè)定。目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力），經(jīng)過(guò)測(cè)算，目標(biāo)值為2.35%。從改善前到目標(biāo)值得減幅=（現(xiàn)狀值-目標(biāo)值）/現(xiàn)狀值×100%，經(jīng)過(guò)測(cè)算為65.23%。

1.2.5 原因分析。全體圈員通過(guò)頭腦風(fēng)暴法，采用魚(yú)骨圖進(jìn)行原因分析，通過(guò)團(tuán)隊(duì)共識(shí)法進(jìn)行要因確定，共確定出標(biāo)簽粘貼于磨口瓶開(kāi)口處、標(biāo)簽貼著器械、標(biāo)簽粘貼于滅菌包下方、紙塑包裝袋無(wú)合適的裝載籃筐、紙塑包裝袋疊放、專(zhuān)業(yè)知識(shí)掌握不全面、器械準(zhǔn)備不充分為要因；通過(guò)真因驗(yàn)證的查檢表進(jìn)行真因驗(yàn)證，通過(guò)繪制柏拉圖確定標(biāo)簽粘貼在磨口瓶開(kāi)口處、紙塑包裝袋無(wú)合適的裝載籃筐、紙塑包裝袋疊放、專(zhuān)業(yè)知識(shí)掌握不全面為化學(xué)指示標(biāo)識(shí)不合格的真因。見(jiàn)圖2～圖5和表1～表3。

圖2 化學(xué)指示標(biāo)識(shí)黏貼不規(guī)范魚(yú)骨圖

表1 要因確定

表2 裝載不規(guī)范要因確定

圖3 裝載不規(guī)范魚(yú)骨圖

圖4 滅菌物品未進(jìn)行充分晾放魚(yú)骨圖

表3 滅菌物品未充分晾放要因分析

圖5 真因驗(yàn)證柏拉圖

1.2.6 對(duì)策擬定。采用頭腦風(fēng)暴法，全體圈員針對(duì)問(wèn)題產(chǎn)生的真因，列出解決問(wèn)題的方法，就每一評(píng)價(jià)項(xiàng)目，從可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力等方面采用5、3、1的評(píng)分方法進(jìn)行評(píng)分對(duì)策選定。

1.2.7 對(duì)策實(shí)施和檢討。①規(guī)范化學(xué)指示標(biāo)簽粘貼及指示卡放置。胥樹(shù)萍等[2-3]研究結(jié)果均顯示，包內(nèi)外化學(xué)指示卡放置于金屬器械、玻璃器皿等非吸水材料表面或中央，會(huì)導(dǎo)致指示卡被冷凝水浸濕而影響變色反應(yīng)的準(zhǔn)確性因。因此，制定相應(yīng)對(duì)策：磨口瓶將標(biāo)簽粘貼于瓶體上方，開(kāi)瓶身，化學(xué)指示卡放置在磨上方；紙塑包裝的金屬器械將標(biāo)簽黏貼在器械開(kāi)口處遠(yuǎn)離器械，化學(xué)指示卡在放置在器械上面；皺紋紙包裝的器械包包外化學(xué)指示標(biāo)簽粘貼在封口處，化學(xué)指示卡放置在兩層皺紋紙之間，化學(xué)指示卡變色均勻，位置顯眼，有利于臨床醫(yī)師判斷[4]。②改造滅菌籃筐：將不銹鋼管焊接在滅菌筐上將滅菌籃筐隔出小空間，而后將紙塑袋放入籃筐內(nèi)的小間隔內(nèi)。③規(guī)范裝載滅菌物品：裝載不當(dāng)造成濕包，也影響化學(xué)指示卡正常變色[5]。將同一材質(zhì)物品置于同一批次滅菌；材質(zhì)不相同時(shí)，紡織類(lèi)放置于上層，金屬、玻璃類(lèi)放在下層；紙塑類(lèi)包裝一個(gè)籃筐內(nèi)的一個(gè)間隔內(nèi)放5把金屬器械；磨口瓶、棉球缸等開(kāi)口朝下；滅菌包之間留有間隔＞2.5 cm，不重疊，便于排出空氣、蒸汽的穿透和干燥。裝載量控制在10%～90%，物品與滅菌器內(nèi)壁距離＞2.5 cm，不得與壁接觸，最上層包距頂部≥7.5 cm[6]。④延長(zhǎng)器械的干燥時(shí)間：將滅菌周期中干燥時(shí)間由原來(lái)的10 min延長(zhǎng)至20 min。⑤延長(zhǎng)器械的晾放時(shí)間：滅菌后馬上打開(kāi)柜門(mén)取出無(wú)菌物品會(huì)使溫度較高的滅菌物品與外部冷空氣接觸，強(qiáng)烈的溫差產(chǎn)生大量冷凝水導(dǎo)致包裹受潮[7]，而濕包可導(dǎo)致化學(xué)指示卡變色不合格。因此滅菌結(jié)束后，待滅菌器柜內(nèi)壓力降為0時(shí)開(kāi)滅菌器門(mén)，10 min后拉出滅菌車(chē)晾放30 min；滅菌后的物品需完全冷卻降至室溫后方可移動(dòng)，再放于存放架時(shí)不能疊加擺放。⑥加強(qiáng)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)：對(duì)工作中的薄弱環(huán)節(jié)制作成PPT課件進(jìn)行培訓(xùn)，進(jìn)行了規(guī)范化學(xué)指示標(biāo)識(shí)的培訓(xùn)；滅菌的定義、滅菌方法的選擇、滅菌設(shè)備的操作原則培訓(xùn)；壓力蒸汽滅菌質(zhì)量影響因素及滅菌器規(guī)范使用的培訓(xùn)。

1.3 數(shù)據(jù)處理：應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。2組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有形成果。①降低了化學(xué)指示標(biāo)識(shí)不合格率。滅菌包化學(xué)指示標(biāo)識(shí)不合格率由改善前的6.76%降為1.48%，品管圈活動(dòng)前后滅菌包化學(xué)指示標(biāo)識(shí)不合格率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01。②對(duì)相關(guān)工作進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化：建立了脈動(dòng)真空滅菌器操作考核標(biāo)準(zhǔn)、器械包包裝考核標(biāo)準(zhǔn)2項(xiàng)操作考核標(biāo)準(zhǔn)，建立了包裝工作標(biāo)準(zhǔn)、壓力蒸汽滅菌裝載工作標(biāo)準(zhǔn)、滅菌工作標(biāo)準(zhǔn)。并對(duì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行培訓(xùn)、考核，達(dá)到同質(zhì)化管理目的。見(jiàn)圖6。

圖6 改善后柏拉圖

2.2 無(wú)形成果。品管圈活動(dòng)前后圈員素質(zhì)比較見(jiàn)表4。

表4 品管圈活動(dòng)前后圈員評(píng)分比較（±s）

表4 品管圈活動(dòng)前后圈員評(píng)分比較（±s）

3 討論

消毒供應(yīng)室承擔(dān)著各科室所有充分使用診療器械、器具和物品的清洗消毒、滅菌以及無(wú)菌物品供應(yīng)工作[8]，其工作質(zhì)量直接影響醫(yī)療質(zhì)量和安全[9]。開(kāi)展品管圈活動(dòng)，是提升工作質(zhì)量的有效方法。

3.1 品管圈活動(dòng)有效降低了滅菌包化學(xué)指示標(biāo)識(shí)不合格率。通過(guò)品管圈活動(dòng)，降低了滅菌包化學(xué)指示標(biāo)識(shí)不合格率，降低了因化學(xué)指示標(biāo)識(shí)不合格導(dǎo)致的影響臨床使用、反復(fù)處理器械的人力物力浪費(fèi)、降低了醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，保證患者安全。

3.2 品管圈活動(dòng)促進(jìn)了圈員成長(zhǎng)。品管圈運(yùn)用群體智慧、集體力量、團(tuán)隊(duì)精神、持續(xù)質(zhì)量循環(huán)改進(jìn)程序[10]。表4顯示，開(kāi)展品管圈前后，圈員在的素質(zhì)提高，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01。品管圈活動(dòng)強(qiáng)調(diào)讓員工自發(fā)地參與活動(dòng)，使自己享有更高的自主權(quán)、參與權(quán)、管理權(quán)，不僅可以提高護(hù)士的質(zhì)量管理意識(shí)與職業(yè)安全意識(shí)，還可激發(fā)工作熱情和責(zé)任心，發(fā)揚(yáng)團(tuán)隊(duì)精神及主人翁精神，讓自己覺(jué)得有權(quán)利和義務(wù)參與管理，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)[11]。

3.3 品管圈活動(dòng)優(yōu)化流程管理。在此次品管圈活動(dòng)中，對(duì)影響化學(xué)指示標(biāo)識(shí)不合格的環(huán)節(jié)進(jìn)行了規(guī)范，明確了操作流程及工作標(biāo)準(zhǔn)，提高了工作效率及工作質(zhì)量，保障了工作安全。形成了標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程5項(xiàng)，對(duì)于指導(dǎo)以后的工作具有重要的意義。

與一般的質(zhì)量改善活動(dòng)相比較，將品管圈運(yùn)用到降低滅菌包化學(xué)指示標(biāo)識(shí)不合格率中去，注重了鼓勵(lì)工作人員主動(dòng)參與質(zhì)量改善活動(dòng)的意愿及自覺(jué)性，使各項(xiàng)工作更加流程化、系統(tǒng)化及具有可操作性。標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書(shū)的形成，更好地起到了指導(dǎo)工作、改善工作的作用。