張建明 鐘建國

直腸腫瘤是消化系統(tǒng)常見疾病，包括直腸腺瘤與直腸癌，其中直腸腺瘤是由腺上皮異常增生所引起的直腸良性腫瘤，屬大腸息肉中腫瘤性息肉，且直腸腺瘤與直腸癌的發(fā)生存在緊密聯(lián)系，同時直腸腫瘤性質(zhì)不同，其治療及預(yù)后同樣存在一定的差異，而準確鑒別直腸腫瘤的良惡性及臨床分期是合理選擇治療方案的關(guān)鍵［1］。目前常采用MRI、CT、直腸指檢、直腸腔內(nèi)超聲（IRUS）、腸鏡等診斷直腸腫瘤。為探討IRUS與多層螺旋CT（MSCT）鑒別直腸良惡性腫瘤的臨床價值，作者對本院收治的80例直腸腫瘤患者的臨床資料進行了回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2013年4月至2016年5月收治的80例直腸腫瘤患者的臨床資料。所有患者入院后均接受IRUS及MSCT檢查，有明確病理學(xué)結(jié)果，且臨床及影像學(xué)資料完整。其中男46例，女34例；年齡23～76歲，平均（55.1±3.6）歲。體重 45～88kg，平均（65.3±10.7）kg。其中直腸癌62例，直腸腺癌18例。

1.2 方法 （1）IRUS檢查。采用美國ATL公司HDI 5000型彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)直腸腔內(nèi)探頭，直徑1cm，探頭頻率5～9MHz，掃描角度145°。掃描前所有患者均灌腸準備，左側(cè)臥，伸直左腿，屈曲右腿，先行直腸指檢明確腫塊情況，隨后向直腸內(nèi)注入400ml左右生理鹽水，超聲探頭表面涂耦合劑，橡膠套保護，排空氣體，涂耦合劑后緩慢進入肛門，探頭指向臍部，通過肛管后，緩慢轉(zhuǎn)動探頭，指向骶尾骨，抵達直腸壺腹部后轉(zhuǎn)向臍部，觀察直腸內(nèi)腫塊情況，觀察其形態(tài)、方位、大小、血流、回聲、浸潤情況、淋巴結(jié)及附近組織受累情況，時間15～20min。（2）MSCT檢查。采用美國GE公司Lightspeed 16多層螺旋CT掃描儀進行盆腔掃描，檢查前1d進流質(zhì)，檢查前0.5～1h作腸道準備，清潔灌腸，經(jīng)肛門注氣800ml，充分擴張直腸，仰臥位作CT平掃，自下而上作斷層掃描，并作增強掃描，經(jīng)肘靜脈注射碘對比劑碘海醇，速率3.0ml/s，總劑量50ml，自骶髂關(guān)節(jié)上側(cè)1cm掃描至肛緣下側(cè)3cm，確保全腸掃描，設(shè)定管電壓120kV，電流250mAs，螺距0.8～1.0，層厚5mm，矩陣512×512，動脈期延遲30s，靜脈期延遲70s，平衡器延遲180s。所有數(shù)據(jù)均作1mm重建，傳輸至工作站。

1.3 圖像分析 選擇2名高資歷、經(jīng)驗豐富影像科醫(yī)師對獲取超聲、CT圖像進行閱片，兩人意見不一時協(xié)商取一致意見。

1.4 直腸癌分期標(biāo)準 參照國際抗癌聯(lián)合會、美國癌癥聯(lián)合會制定的直腸癌TNM病理分期標(biāo)準［2］。T分期：T1期：腫瘤侵犯黏膜下層或局限于黏膜層；T2期：侵犯固有肌層；T3期：穿透固有肌層到達漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋結(jié)直腸旁組織；T4期：腫瘤突破肌層，侵犯或粘連其他組織結(jié)構(gòu)。區(qū)域淋巴結(jié)（N分期）。N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1：1～3枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2：≥4枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.5 IRUS及MSCT直腸癌分期 IRUS分期參照TNM分期標(biāo)準；多層螺旋CT分期參照通過的國際抗癌聯(lián)合會、美國癌癥聯(lián)合會制定的直腸癌MSCT分期標(biāo)準［3］。T0期：無發(fā)現(xiàn)；T1期：腸壁局限性增厚＞5mm，腸腔未見狹窄，或見腸壁內(nèi)腫塊隆起，腸壁無變形或攣縮；T2期：腸壁局限性增厚＞6mm，腸壁外緣光整，脂肪層清晰，腸壁攣縮變形，但無明顯狹窄；T3期：腫瘤侵犯腸壁外側(cè)但局限于腸壁內(nèi)，外緣不光整，腸腔見狹窄，外周脂肪密度增高且模糊，但無條索狀高密度影，未累及周圍臟器官及組織；T4期：腫瘤突破腸壁外層，腸壁增厚變形，伴狹窄，外周脂肪增高且模糊，伴條索狀、線狀高密度延長，蔓延至腸壁外。N分期同病理分期標(biāo)準。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以（）表示，組間比較采用t檢驗，計量資料采用構(gòu)成比（%）表示，進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 80例患者中直腸癌62例，其中腺癌47例，黏液腺癌12例，印戒細胞癌2例，惡性間質(zhì)瘤1例；直腸腺瘤18例，其中絨毛狀腺癌5例，管狀腺腺瘤6例，絨毛狀腺瘤不典型增生3例，管狀絨毛狀腺瘤2例，管狀腺瘤不典型增生2例。

2.2 IRUS與MSCT診斷直腸腫瘤良惡性準確率比較 見表1。

表1 IRUS與MSCT診斷直腸腫瘤良惡性準確率比較［n（%）］

2.3 IRUS、MSCT對直腸癌分期準確性比較 見表2。

表2 IRUS、MSCT對直腸癌分期準確性比較（n）

2.4 直腸腫瘤IRUS圖像表現(xiàn) 18例直腸腺瘤超聲均可見腫物自黏膜層向腸腔突起，多層贅生性生長，表現(xiàn)為乳頭狀或類圓形，超聲探頭觸及有移動感，肌層、漿膜層、黏膜層均清晰可見（見圖1）。62例直腸癌大部分均見低回聲圖塊，形態(tài)不規(guī)則，呈潰瘍型或隆起型，部分腫物占據(jù)整個腸腔，同伴腸腔狹窄或腸梗阻，腸壁僵硬，浸潤直腸壁，部分腫瘤突破漿膜層，浸潤及粘連周圍組織（見圖2）。其中41例伴直腸周圍多發(fā)淋巴結(jié)，淋巴結(jié)呈圓形或橢圓形，直徑0.3～1.0cm，呈不均質(zhì)低回聲，內(nèi)部見豐富血流信號，術(shù)后經(jīng)病理證實陽性淋巴結(jié)29例，陰性淋巴結(jié)12例（見圖3）。直腸癌患者可見血管自腸壁突入腫瘤內(nèi)，見豐富、粗細不均紅藍色血流，呈點狀或條索狀，走向迂回，分布雜亂（見圖4）。

圖1 直腸腺瘤超聲圖像

圖2 直腸癌超聲圖像

圖3 直腸癌伴淋巴結(jié)超聲圖像

圖4 直腸癌超聲血流信號圖

2.5 直腸腫瘤MSCT圖像表現(xiàn) 直腸腺瘤平掃見腸壁增厚，增厚直徑＜5mm，腸腔內(nèi)見突起結(jié)節(jié)，厚度＜5mm，邊緣光滑，軟組織密度均勻（見圖5），增強掃描見腫塊均勻強化，腸壁緣光滑，腸軸系膜清晰（見圖6）；直腸癌平掃見環(huán)周腸壁明顯增厚，呈局限性腫瘤生長，腸腔內(nèi)見不規(guī)則菜花樣、分葉狀形，浸潤腸壁，突破漿膜層，腸壁外緣模糊（見圖7），見細小毛刺或結(jié)節(jié)（見圖8），增強掃描見腫塊強化，靜脈期密度降低，呈快進快出特點，腫瘤環(huán)腸壁全周者腸壁僵硬，腸腔狹窄，上下腸管對比明顯，部分見轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。

圖5 直腸腺瘤MSCT平掃

圖6 直腸腺瘤MSCT增強動脈期

圖7 直腸癌T3期MSCT平掃

圖8 直腸癌T4期MSCT平掃

3 討論

直腸癌是消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤，近年來發(fā)病率有所上升［4］。且直腸癌患者早期常無典型癥狀，部分就診時已進展至晚期，而早期確診直腸癌，明確其病理分期則是指導(dǎo)臨床治療的關(guān)鍵。目前腔內(nèi)超聲以其操作簡便、敏感度高、無痛苦、可重復(fù)等優(yōu)勢已成為直腸腫瘤篩查的首選方案，其可準確定位腫瘤位置，清晰顯示腫瘤形態(tài)、大小及直腸壁層次結(jié)構(gòu)，有助于觀察腫瘤浸潤深度及與鄰近組織解剖關(guān)系［5］。既往研究［6］顯示，IRUS對直腸癌術(shù)前分期準確性在82%～96%之間，且對鑒別直腸腫瘤良惡性有重要的價值。一般可通過對比直腸腫瘤大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、腸壁結(jié)構(gòu)、腸周淋巴結(jié)等來鑒別病變的良惡性程度［7］。

直腸腺瘤通常比較小，當(dāng)腺瘤直徑＞3cm時其惡性可能性增高，同時腫瘤基底增寬者其腺瘤癌變可能性亦較高。而直腸癌腫塊相對較大，部分可占據(jù)整個腸腔，可見腸腔狹窄。在形態(tài)方面，直腸腺瘤呈類圓形或乳頭狀，邊界清晰，觸及可移動，而直腸癌則呈潰瘍或隆起型，形態(tài)不規(guī)則，邊界模糊，且無包膜［8］。在病理方面，直腸腺瘤通常見腺體密集，管腔大小不均，其細胞核常位于基底，無異型性，而直腸癌管腔大小不均，大部分見細胞核增大，排列不齊，均可見異性，且呈浸潤性生長。在回聲方面，一般直腸腺瘤內(nèi)部回聲尚且均勻，多呈稍強回聲，而直腸癌多呈不均質(zhì)或低回聲［9］。在腸壁結(jié)構(gòu)方面，直腸腺瘤腸壁黏膜層、漿膜層、肌層均清晰，而直腸癌患者腸壁僵硬，直腸壁浸潤明顯，且部分腫瘤突破漿膜層，與附近組織粘連。此外，直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高。而IRUS對直腸周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢出率較高，其在超聲聲像圖常表現(xiàn)為低回聲，呈圓形。另血流動力學(xué)也是鑒別良惡性腫瘤的重要依據(jù)，一般惡性腫瘤內(nèi)部血供較為豐富，微血管密度高［10］。

本資料中，80例直腸腫瘤患者均完成IRUS及MSCT檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)IRUS對直腸腺瘤、直腸癌檢出率均高于MSCT，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與本組納入樣本數(shù)量較小有關(guān)，而IRUS診斷準確率高于MSCT則可能與IRUS對腫瘤腸壁結(jié)構(gòu)顯示清晰有關(guān)。既往研究報道［11］，IRUS對直腸癌分期準確性達80%～90%，本資料IRUS結(jié)果略低于早期報道結(jié)論，可能與本組高位直腸癌、腸腔狹窄例數(shù)較多，探頭無法進入腸腔有關(guān)。此外，本組3例腫瘤周圍炎癥反應(yīng)較為明顯，而IRUS無法區(qū)分腫瘤及附近炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致分期錯誤。另外由于腸道準備不充分、部分腫物（子宮內(nèi)膜異位囊腫、淋巴瘤、膿腫）突入腸腔及早期直腸癌侵犯黏膜層與絨毛腺瘤難以區(qū)分均可能導(dǎo)致誤診。本資料還發(fā)現(xiàn)，在直腸癌術(shù)前分期中IRUS存在過高分期的缺陷，主要與腫瘤周圍組織反應(yīng)，包括炎癥反應(yīng)及結(jié)締組織增生存在密切關(guān)聯(lián)，其導(dǎo)致腸壁黏膜下層強回聲中斷，導(dǎo)致分期過高。

綜上所述，IRUS對直腸腫瘤診斷準確性高，對良惡性直腸腫瘤鑒別價值高，在評定腫瘤浸潤深度方面有顯著優(yōu)勢，且價格低廉、操作簡單，可作為良惡性直腸腫瘤鑒別的首選診斷方式。