張雅西 駱慧莎

[摘要] 目的 探討雙能CT檢查診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床應(yīng)用價值。方法 方便選取2016年1月—2018年12月該院收治的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎68例作為痛風(fēng)組以及選取同期收治的50例非痛風(fēng)性患者作為非痛風(fēng)組，兩組患者均行DECT檢查。比較兩組患者一般資料以及分析雙能CT診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的準(zhǔn)確性。結(jié)果 痛風(fēng)組病程[（4.12±2.32）年vs（2.51±1.86）年，t=8.315]及血尿酸含量[（474.28±80.78）μmol/Lvs（306.41±60.53）μmol/L，t=14.843]高于非痛風(fēng)組（P<0.05）;DECT檢查診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的靈敏度為88.2%（60/68），特異度92.0%（46/50），陽性預(yù)測值為93.8%（60/64），陰性預(yù)測值為85.2%（46/54）;68例患者經(jīng)DECT檢查出尿酸鹽結(jié)晶沉積部位一共413處，醫(yī)生臨床評估確診尿酸鹽結(jié)晶沉積部位137處，DECT檢出數(shù)量為臨床診斷的3.01倍。結(jié)論 雙能CT檢查尿酸鹽結(jié)晶沉積準(zhǔn)確率高，對臨床診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎具有較好的應(yīng)用價值。

[關(guān)鍵詞] 雙能CT;痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎;尿酸鹽結(jié)晶;臨床價值

[Abstract] Objective To explore the clinical application value of dual energy CT in the diagnosis of gouty arthritis. Methods 68 cases of gouty arthritis treated in our hospital from January 2016 to December 2018 were convenient selected as the gout group and 50 non-gout patients admitted during the same period were selected as the non-gout group. Both groups of patients underwent DECT. The general data of two groups of patients were compared and the accuracy of dual energy CT in the diagnosis of gouty arthritis was compared. Results The duration of disease in the gout group [（4.12±2.32）years vs （2.51±1.86）years， t=8.315] and blood uric acid content [（474.28±80.78）μmol/L vs （306.41±60.53）μmol/L， t=14.843] were higher than those in the non-gout group （P<0.05）; The sensitivity of DECT in the diagnosis of gouty arthritis was 88.2% （60/68）， the specificity was 92.0% （46/50）， the positive predictive value was 93.8% （60/64）， and the negative predictive value was 85.2% （46/54）; A total of 413 urate crystal deposition sites were detected by DECT in 68 patients， and 137 urate crystal deposition sites were confirmed by the doctor's clinical evaluation. The number of DECT detection was 3.01 times that of clinical diagnosis. Conclusion Dual-energy CT has a high accuracy rate for urate crystal deposition， and it has good application value for clinical diagnosis of gouty arthritis.

[Key words] Dual-energy CT; Gouty arthritis; Urate crystals; Clinical value

通風(fēng)是指由于嘌呤代謝異常或尿酸排泄障礙導(dǎo)致機(jī)體血尿酸增加而引發(fā)組織迅速的異質(zhì)性疾病[1]。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（gouty arthritis，GA）是通風(fēng)最為常見的表現(xiàn)形式，隨著社會經(jīng)濟(jì)水平的快速發(fā)展和人們生活水平的提升，營養(yǎng)攝入過量、飲食結(jié)構(gòu)改變等導(dǎo)致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年攀升趨勢[2]。若得不到及時有效的診斷與治療，致使炎癥反復(fù)發(fā)作，隨著GA的進(jìn)一步發(fā)展，可導(dǎo)致相鄰骨質(zhì)及關(guān)節(jié)附屬結(jié)構(gòu)損傷，出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙甚至畸形，嚴(yán)重影響患者身心健康與生活質(zhì)量[3]。因此，盡早發(fā)現(xiàn)與診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、掌握患者關(guān)節(jié)破壞程度，有利于指導(dǎo)臨床治療及改善患者預(yù)后。既往對通風(fēng)的診斷主要依賴X射線和關(guān)節(jié)滑膜液檢查，但是存在一定的局限性，如X射線難以區(qū)分周圍軟組織與尿酸鹽結(jié)晶沉積、關(guān)節(jié)滑膜液檢查屬于有創(chuàng)性操作，患者不耐受[4-5]。雙能CT（dual energy CT，DECT）的出現(xiàn)為臨床診斷GA提供的新思路，其可特異性識別尿酸鹽結(jié)晶沉積，利于觀察尿酸鹽結(jié)晶的沉積部位、性質(zhì)以及與相鄰組織的解剖關(guān)系等。該研究采用雙能CT對該院2016年1月—2018年12月收治的68例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者與50例非痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行檢查，探討其對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

方便選取因關(guān)節(jié)腫和（或）痛在該院就診的118例患者。參考美國風(fēng)濕病學(xué)會提出的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，將臨床診斷為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的患者作為痛風(fēng)組（n=68），臨床未診斷為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的患者作為非痛風(fēng)組（n=50）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國風(fēng)濕病學(xué)會提出的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];②入院檢查血尿酸含量升高;③依從性高。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、腦、血管、肝腎等其他系統(tǒng)或器官患嚴(yán)重疾病的患者;②患精神病或意識障礙癥的患者。兩組患者對該研究均知情且簽署自愿參與同意書，且該研究已獲得該院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2? 研究方法

1.2.1? 檢查方法? 入院后，臨床醫(yī)師對兩組患者四肢均進(jìn)行體格檢查，詳細(xì)記錄患者疼痛部位。后均行DECT檢查，取仰臥體位時，掃描范圍包含雙側(cè)漆關(guān)節(jié)、裸關(guān)節(jié)、雙足;取俯臥體位時，掃描范圍包括雙肘關(guān)節(jié)、雙手及腕關(guān)節(jié)。參數(shù)設(shè)置：A球管管電壓140 kV，電流70 mAs，B球管管電壓80 kV，電流300 mAs;球管旋轉(zhuǎn)時間0.5 s/360°，準(zhǔn)直器設(shè)定為64 mm×0.6 mm，螺距調(diào)整為0.7，視野260 mm×260 mm，矩陣512×512。

1.2.2? 圖像處理? 圖像均傳輸至SyngoMMWP工作站，選擇0.75 mm薄層雙能量掃描數(shù)據(jù)裝載進(jìn)入雙能量分析界面。采用“gout”程序進(jìn)行分析，顯示雙能量尿酸鹽結(jié)晶分析原理圖，以軟組織為參考基準(zhǔn)，將CT值均設(shè)定為50 HU（80kV和140kV圖像），閾值150～500 HU，range=5;運(yùn)行后得到橫斷面、冠狀面、矢狀面重組偽彩圖和容積再現(xiàn)圖，標(biāo)記尿酸鹽結(jié)晶呈綠色偽彩，鈣鹽呈紫紅色偽彩。

1.2.3? 評價標(biāo)準(zhǔn)? 選擇2位資歷深的影像科醫(yī)師對所獲取的圖像進(jìn)行雙盲定性評價檢查部位尿酸鹽結(jié)晶情況，觀察每一處關(guān)節(jié)、軟組織等部位是否存在綠色偽彩顯示，以疼痛發(fā)作關(guān)節(jié)或周圍軟組織顯示綠色偽彩評價為尿酸鹽結(jié)晶沉積，為陽性。若出現(xiàn)意見相異時可由第三位醫(yī)師進(jìn)行判定，商討后以一致結(jié)果為準(zhǔn)。根據(jù)所得結(jié)果計算DECT診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。

1.3? 統(tǒng)計方法

該研究采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者一般資料比較

痛風(fēng)組與非痛風(fēng)組年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;痛風(fēng)組病程及血尿酸含量高于非痛風(fēng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2? DECT檢查診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的準(zhǔn)確性評價

在痛風(fēng)組68例患者中，DECT檢查陽性60例，陰性8例;在非痛風(fēng)組50例患者中，DECT檢查陽性4例，陰性46例。DECT檢查診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的靈敏度為88.2%（60/68），特異度92.0%（46/50），陽性預(yù)測值為93.8%（60/64），陰性預(yù)測值為85.2%（46/54）。見表2。

2.3? 痛風(fēng)組尿酸鹽結(jié)晶分布

68例患者經(jīng)DECT檢查出通風(fēng)結(jié)晶沉積部位一共413處：手、手腕關(guān)節(jié)98處，肘關(guān)節(jié)45處，膝關(guān)節(jié)32例，足踝關(guān)節(jié)238處。醫(yī)生臨床評估確診通風(fēng)結(jié)晶沉積沉積部位137處，手、手腕關(guān)節(jié)39處，肘關(guān)節(jié)24處，膝關(guān)節(jié)15處，足踝關(guān)節(jié)59處。DECT檢出數(shù)量為臨床診斷的3.01倍。

3? 討論

痛風(fēng)一直以來是臨床研究的熱點之一，而痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（GA）在痛風(fēng)多種臨床表現(xiàn)中有較高的代表性，一般來說痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎分為急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎和慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，其引發(fā)因素較多，如血尿酸的變化、溫度、PH、蛋白多糖、創(chuàng)傷、激素等[7-8]。GA的發(fā)生機(jī)制在于機(jī)體體內(nèi)血尿酸含量長期處于飽和狀態(tài)，導(dǎo)致單鈉尿酸鹽結(jié)晶的形成，沉積在關(guān)節(jié)、軟組織、腎臟等部位，引發(fā)炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生劇烈疼痛[9]。另外，楊虹等[10]研究指出，在GA患者外周血中，輔助性T細(xì)胞增多且伴隨調(diào)節(jié)性細(xì)胞減少，提示輔助性T細(xì)胞/調(diào)節(jié)性T細(xì)胞平衡可能參與了GA的炎癥及免疫反應(yīng)，在原發(fā)性GA的發(fā)生機(jī)制中起著一定的作用。

臨床診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎主要依賴與尿酸鹽結(jié)晶沉積這一特異性征象表現(xiàn)，診斷方式如關(guān)節(jié)滑膜液、痛風(fēng)石抽吸、常規(guī)CT、X射線、MRI檢查等[11]。其中常規(guī)CT的弊端在于對周圍軟組織、骨髓腔內(nèi)結(jié)構(gòu)顯示不清晰，尤其是難以顯示早期關(guān)節(jié)軟組織改變;而MRI盡管分辨率高，但是對于鈣化及骨細(xì)微結(jié)構(gòu)的顯示率低，同時其檢查價格相對昂貴，部分患者難以接受。但是也有研究指出[12]，在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷中，MRI對關(guān)節(jié)積液、滑膜增厚及骨髓水腫的檢出率顯著高于X射線機(jī)CT檢查。雙能CT檢查（DECT）是近年來興起的新型CT成像技術(shù)，具有無創(chuàng)、掃描速度快等優(yōu)點，其主要是通過在同一掃描時間內(nèi)對病變組織輸出兩組不同能量的X射線，通過組織衰減差異獲得組織特異性圖像，并將采集的檢查數(shù)據(jù)傳輸至三維重建工作站，通過不同顏色標(biāo)記，區(qū)分軟組織、骨質(zhì)、病灶等，可直觀顯示尿酸鹽結(jié)晶沉積的存在[13]。劉煒等[14]比較了關(guān)節(jié)液檢查和DECT檢查診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的效果，發(fā)現(xiàn)二者的一致性達(dá)到90%以上。

在該研究中，68例痛風(fēng)組患者病程及血尿酸水平均顯著高于非痛風(fēng)組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明痛風(fēng)組患者中包含較多慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，并且痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病與高血尿酸水平相關(guān)。這是因為人從食物中攝入及體內(nèi)合成的瞟呤的代謝終產(chǎn)物是尿酸，正常人血中尿酸保持一定水平，并通過腎臟排出。嘌呤代謝異?；蚰I臟排出尿酸減少均可使血尿酸增加過多，造成單鈉尿酸鹽結(jié)晶的形成。此外，該文研究結(jié)果顯示，DECT檢查診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的靈敏度為88.2%（60/68），特異度92.0%（46/50），陽性預(yù)測值為93.8%（60/64），陰性預(yù)測值為85.2%（46/54），說明DECT診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎具有較高的準(zhǔn)確性。這在莫守崎等[15]的研究中也得以體現(xiàn)，其以美國風(fēng)濕學(xué)會痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析DECT檢查尿酸鹽結(jié)晶沉積在GA診斷中的價值發(fā)現(xiàn)，DECT診斷GA的靈敏度和特異度分別達(dá)到94.59%和100%。另外余錫煌等[16]研究也指出，雙能CT能夠準(zhǔn)確顯示關(guān)節(jié)部位尿酸鹽結(jié)晶沉積，在診斷GA中具有重要的價值。在該研究68例痛風(fēng)組患者中，經(jīng)DECT檢出尿酸鹽結(jié)晶沉積部位共413處，3.01倍高于醫(yī)生臨床評估確診結(jié)果，說明DECT可發(fā)現(xiàn)更多的尿酸鹽結(jié)晶沉積，這可能是因為某些部位存在微量尿酸鹽沉積，在其他診斷方法或臨床診斷中難以檢測及評估，尿酸鹽結(jié)晶沉積雖小，但依舊可引發(fā)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，破壞關(guān)節(jié)骨質(zhì)。

綜上所述，雙能CT檢查對尿酸鹽結(jié)晶沉積有較好的顯示率，其在診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎具有較高的靈敏度及特異性，檢出率高于臨床體格檢查及評估，其臨床應(yīng)用值得推廣。

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（收稿日期：2019-12-19）