廖寶共 盧非 陳洪喬 雷江

[摘要] 通常重癥腦卒中患者維持在高代謝狀態(tài)，會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙，吞咽功能出現(xiàn)嚴(yán)重障礙，難以進(jìn)食，給機(jī)體攝取營(yíng)養(yǎng)帶去直接影響，引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良，削弱免疫力，極易誘發(fā)并發(fā)癥，影響治療效果與預(yù)后。早期實(shí)施合理營(yíng)養(yǎng)支持，可以有效改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況與免疫力情況，加快康復(fù)進(jìn)程。該文闡述營(yíng)養(yǎng)支持功效、營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)施時(shí)段、營(yíng)養(yǎng)支持路徑，以期向重癥腦卒中患者提供更好的營(yíng)養(yǎng)支持治療，促進(jìn)患者盡早恢復(fù)健康。

[關(guān)鍵詞] 重癥腦卒中;營(yíng)養(yǎng)支持;治療

[Abstract] Generally， patients with severe stroke are maintained in a high metabolic state， and they will have disturbances of consciousness， severe disturbances in swallowing function， difficulty in eating， and have a direct impact on the body's intake of nutrients， causing malnutrition， weakening immunity， and easily causing complications， affecting the treatment effect and prognosis. Early implementation of reasonable nutrition support can effectively improve the nutritional status and immunity of patients， and speed up the rehabilitation process. This article elaborates nutritional support efficacy， nutritional support implementation period， and nutritional support path， in order to provide better nutritional support treatment for patients with severe stroke， and promote patients' early health recovery.

[Key words] Severe stroke; Nutritional support; Treatment

腦卒中為腦血液循環(huán)障礙性疾病，又稱腦血管意外，發(fā)病突然，有著較高的致殘率及致死率，而腦血栓產(chǎn)生、腦栓塞、 腦出血、短暫性腦缺血等都稱作腦卒中[1]。腦卒中疾病極為難治，給人類健康與生命安全造成嚴(yán)重危害，全世界每年有近1 500 萬(wàn)人患急性腦卒中，腦卒中目前已然成為世界公共衛(wèi)生首要問(wèn)題[2]。引發(fā)成年永久性殘疾的常見(jiàn)原因就是腦卒中，不少患者由于有各種后遺癥遺留，使其正常生活受到制約。所以，臨床普遍公認(rèn)重癥卒中后早期給予合理營(yíng)養(yǎng)支持，是至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。

1? 營(yíng)養(yǎng)支持功效

腦卒中的致病因素多由高血壓和（或）動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致腦血管受損，中老年人為主要患病群體，有著較高的發(fā)病率與致殘率，給中老年人的健康造成嚴(yán)重影響。以下因素與腦卒中有著緊密關(guān)聯(lián)性：肥胖、吸煙、酗酒、高血壓、糖尿病、心臟病、血脂代謝紊亂、暫時(shí)性腦缺血發(fā)作、血液流行學(xué)紊亂等[3]。相關(guān)實(shí)踐研究指出[4]，老年重癥腦卒中患者身體機(jī)能偏弱，極易有難以進(jìn)食與吞咽障礙的表征，從而引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良。而營(yíng)養(yǎng)不良卻會(huì)連續(xù)削弱患者的身體免疫功能，究其原因：①營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)減少機(jī)體合成蛋白質(zhì)的能力，從而降低機(jī)體中免疫蛋白的水平;②營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)削弱機(jī)體內(nèi)性粒細(xì)胞的趨化能力，既而減少機(jī)體中免疫細(xì)胞滅菌能力;③營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)致機(jī)體缺少脂肪酸，而脂肪酸是免疫調(diào)控物質(zhì)的合成所必不可缺的物質(zhì)，脂肪酸缺乏就會(huì)制約機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)功能[5]。為此，除了應(yīng)用藥物治療腦卒中外，合理飲食也會(huì)對(duì)恢復(fù)健康帶去重大影響。一般來(lái)說(shuō)，腦卒中患者伴有腎功能不全，研究發(fā)現(xiàn)[6]，終末期腎病患者不良結(jié)局同營(yíng)養(yǎng)不良存在密切關(guān)聯(lián)。相關(guān)文獻(xiàn)指出，腦卒中患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素就是營(yíng)養(yǎng)不良，所以，及時(shí)有效的營(yíng)養(yǎng)支持十分利于改善預(yù)后。

2? 營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)段

關(guān)于腦卒中患者運(yùn)用營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)段，各國(guó)學(xué)者都做了深入研究。許艷[7]研究對(duì)比入院 72 h 內(nèi)行營(yíng)養(yǎng)支持與延遲 72 h后行營(yíng)養(yǎng)治療的效果，實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)平均住院時(shí)長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生機(jī)率等觀察指標(biāo)的結(jié)果呈陽(yáng)性。在FOOD 實(shí)驗(yàn)中，分析發(fā)病 7 d內(nèi)與7 d 后重癥腦卒中伴吞咽困難患者行腸內(nèi)喂養(yǎng)效果，結(jié)果預(yù)估發(fā)病7 d內(nèi)重癥腦卒中伴吞咽困難患者行腸內(nèi)喂養(yǎng)，其死亡風(fēng)險(xiǎn)至少減少近6%[8]。李云鵬[9]觀察研究大面積急性腦梗死伴嚴(yán)重吞咽困難患者情況，結(jié)果表明，早期48 h 內(nèi)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者的感染機(jī)率與病死率，都低于延遲48 h內(nèi)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者。據(jù)此可知，對(duì)于重癥腦卒中患者，早期尤其是發(fā)病48 h內(nèi)，給予積極的營(yíng)養(yǎng)支持治療極為關(guān)鍵。

3? 營(yíng)養(yǎng)支持路徑

營(yíng)養(yǎng)支持是治療重癥腦卒中的重要方法，可以較好轉(zhuǎn)變卒中后機(jī)體高能消耗狀態(tài)，放緩蛋白分解速度，大力預(yù)防胃腸應(yīng)激性潰瘍出血，有效改善預(yù)后。

營(yíng)養(yǎng)支持治療分成腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）、腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）、腸內(nèi)外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)（EN+PN）。腸外營(yíng)養(yǎng)就是經(jīng)由外周靜脈或中心靜脈，輸入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)至機(jī)體，提供機(jī)體所需能量。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)就是胃腸道供給營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的方式，包括由口攝食營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）、管飼喂養(yǎng) （TF） 兩種路徑，ONS為人體正常生理的營(yíng)養(yǎng)支持路徑，通常為首選營(yíng)養(yǎng)支持路徑，然而對(duì)于意識(shí)障礙、嚴(yán)重吞咽困難、精神與認(rèn)知功能障礙者，此方法不適用[10]。

3.1? 腸外營(yíng)養(yǎng)支持

對(duì)于腦卒中重癥患者，患病早期的應(yīng)激反應(yīng)，以及頻繁嘔吐，致過(guò)度丟失體液，這樣短時(shí)間內(nèi)急劇增加機(jī)體所需能量，PN可以短時(shí)間內(nèi)迅速向機(jī)體提供能量，保持機(jī)體必需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的良好運(yùn)轉(zhuǎn)。而長(zhǎng)時(shí)間PN引發(fā)會(huì)胃腸黏膜萎縮，降低生理性蠕動(dòng)，減少腸腔內(nèi)分泌型 IgA，損傷胃腸黏膜機(jī)械、生理、 免疫與化學(xué)屏障，腸道內(nèi)許多毒素與大量細(xì)菌發(fā)生移位，導(dǎo)致機(jī)體無(wú)法有效吸收與代謝營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，短時(shí)間內(nèi)血糖水平快速上升，電解質(zhì)平衡被打亂，從而增加PN治療的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[11]。腦卒中患者主要為中老年人群，合并高血壓與心臟基礎(chǔ)疾病，或潛在心功能不全，經(jīng)由靜脈輸入大量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)至機(jī)體，會(huì)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)帶去影響，提高出現(xiàn)心力衰竭機(jī)率，給患者大腦功能恢復(fù)帶去不利影響。長(zhǎng)時(shí)間置管于中心靜脈或四周靜脈會(huì)引發(fā)靜脈血栓或局部感染，乃至全身感染，或發(fā)生肺栓塞，這就制約PN的應(yīng)用。慢慢地，臨床把營(yíng)養(yǎng)支持路徑從PN 向 EN轉(zhuǎn)變。

3.2? 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持

管飼喂養(yǎng)（TE）包括兩類：鼻飼管（NG）、經(jīng)皮胃鏡下胃造口術(shù) （PEG），鼻飼管流程便捷，成本低，死亡率低，得到臨床普遍推崇，然而長(zhǎng)期應(yīng)用NG會(huì)增加呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)時(shí)間置入管道會(huì)引發(fā)不適感，管道長(zhǎng)時(shí)間摩擦或壓迫管壁，從而引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，即：黏膜潰瘍、食管炎、食管瘺等，這些就制約NG的長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用。對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間需要或預(yù)期長(zhǎng)時(shí)間需要應(yīng)用腸內(nèi)管道營(yíng)養(yǎng)的患者，可以應(yīng)用PEG，此方法可以防止患者產(chǎn)生不適感，減少發(fā)生呼吸道感染幾率，然而以上兩種管飼喂養(yǎng)手段都無(wú)法有效應(yīng)對(duì)腦卒中后的誤吸風(fēng)險(xiǎn)。

王玉標(biāo)[12]進(jìn)行大量實(shí)驗(yàn)研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)于重癥腦卒中患者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，可以較好轉(zhuǎn)變患者營(yíng)養(yǎng)狀況與免疫情況，改善預(yù)后，減少治療當(dāng)中發(fā)生感染與低蛋白血癥的風(fēng)險(xiǎn)。鄒珊珊等[13]選擇80例腦卒中患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，依據(jù)不同的營(yíng)養(yǎng)支持手段，將患者分成腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持組與腸外營(yíng)養(yǎng)支持組，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，合理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以有效轉(zhuǎn)變腦卒中患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，減少感染機(jī)率，減輕低蛋白血癥，改善預(yù)后。鄧燕芬等[14]研究分析90例應(yīng)用早期胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的腦卒中患者的預(yù)后情況，結(jié)果表明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的效果優(yōu)于普通流食。據(jù)此可知，腦卒中患者發(fā)病 72 h 內(nèi)，實(shí)施早期胃腸營(yíng)養(yǎng)支持，可以有效改變各項(xiàng)指標(biāo)，改善預(yù)后，轉(zhuǎn)變患者營(yíng)養(yǎng)狀況與免疫情況。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療存在其長(zhǎng)處：①腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與人體正常生理需求相吻合，在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的條件下，通過(guò)胃腸道供給營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，對(duì)胃腸黏膜產(chǎn)生直接刺激，加速胃腸蠕動(dòng)，增加胃腸激素分泌，釋放免疫球蛋白，以保持胃腸道黏膜的結(jié)構(gòu)的完整性，降低致病菌定植與細(xì)菌毒素發(fā)生移位，有利于推動(dòng)生理、 生化或病理屏障;②細(xì)菌與毒素移位下降，從而降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，減少腸道感染與應(yīng)激性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)，最終防止發(fā)生多臟器功能障礙綜合征（MODS）[15]。有相關(guān)研究指出，對(duì)比EN與PN治療，EN可以有效調(diào)節(jié)患者營(yíng)養(yǎng)情況，降低腸道感染、肺部感染、出現(xiàn)褥瘡的風(fēng)險(xiǎn)，EN出現(xiàn)心力衰竭、應(yīng)激性潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)比PN要低;同時(shí) EN 可以減少住院時(shí)長(zhǎng)，降低住院費(fèi)用，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，提升存活幾率[16]。

3.3? 腸內(nèi)外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持

實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持可以有效調(diào)節(jié)腦卒中患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥，改善預(yù)后，促進(jìn)患者康復(fù)。孫小強(qiáng)[17]實(shí)驗(yàn)研究分析早期腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)早期腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)組的并發(fā)癥率遠(yuǎn)低于腸外營(yíng)養(yǎng)組， 早期腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持可以有效轉(zhuǎn)變腦卒中患者機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，減少并發(fā)癥率，壓縮入住 ICU 時(shí)長(zhǎng)，減少住院時(shí)長(zhǎng)及費(fèi)用。

3.4? 其他營(yíng)養(yǎng)支持手段

依據(jù)腦卒中患者的實(shí)際病情，選擇合理的治療方法。王珍珍[18]選擇40例重癥腦卒中患者參與實(shí)驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)個(gè)性化鼻飼營(yíng)養(yǎng)支持有助于患者獲得足夠營(yíng)養(yǎng)支持，減少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。等研究指出，選擇低脂型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑加米粉，可以預(yù)防治療腦卒中患者多種因素所致的腹瀉問(wèn)題。周國(guó)平等[19]持續(xù)跟蹤50例腦卒中患者情況，實(shí)驗(yàn)結(jié)果證實(shí)高蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑可以轉(zhuǎn)變老年腦卒中患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，降低發(fā)生低蛋白血癥風(fēng)險(xiǎn);同時(shí)主張，腦卒中患者多進(jìn)食含有高鉀、高鎂、高鈣、類黃酮與番茄紅素、優(yōu)質(zhì)蛋白的食物，轉(zhuǎn)變不良飲食習(xí)慣，有利于保護(hù)大腦功能，加快修復(fù)神經(jīng)細(xì)胞與恢復(fù)功能。朱美紅[20]研究也指出，治療期間，腦卒中患者飲食應(yīng)當(dāng)以清淡為主，遵循少食多餐原則，不宜吃得太飽，多吃低膽固醇、低鹽、有營(yíng)養(yǎng)且易消化的食物，多吃富含纖維素的粗糧，適當(dāng)進(jìn)食精纖維素或水果，以保持大便通暢，減少便秘引發(fā)顱內(nèi)壓上升而致疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

4? 應(yīng)對(duì)并發(fā)癥

不管采用何種營(yíng)養(yǎng)支持路徑，醫(yī)護(hù)人員都要高度重視對(duì)并發(fā)癥的處置。首先是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的胃潴留現(xiàn)象，這通常指24 h胃殘余量>100 mL，腦卒中患者胃腸調(diào)節(jié)機(jī)制被損傷，拉長(zhǎng)了胃排空時(shí)間，太快注射營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，吸收不順，從而引發(fā)胃潴留。為此，需要采取解決措施：①調(diào)節(jié)輸注速度，最初速度控制在10 mL/h，如果患者可以承受，酌情提升速度，最高上限80 mL/h。②將床頭抬高 30～45°，呈右側(cè)臥體位，每隔4 h抽取胃潴留液，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情，若有胃腸不耐受表征，如：腹痛、腹瀉或腹脹，或抽吸胃潴留液體量超過(guò) 200 mL，就要應(yīng)用藥物治療[21]。在胃潴留液超過(guò)500 mL，就要暫停腸內(nèi)喂養(yǎng)。③藥物治療，應(yīng)用促胃動(dòng)力藥物調(diào)節(jié)胃腸承受力，如：?jiǎn)岫∵?、胃?fù)安等。除了胃潴留并發(fā)癥外，還會(huì)出現(xiàn)食道反流、誤吸引發(fā)的吸入性肺炎，處理此類并發(fā)癥方法是管理氣道，規(guī)范鼻胃管置管的流程，采取措施嚴(yán)格防止管道發(fā)生堵塞與脫管，若以上措施的效果不佳，可以應(yīng)用腸管或是 PEG。此外，腸外營(yíng)養(yǎng)常見(jiàn)并發(fā)癥為長(zhǎng)時(shí)間置管于中心靜脈或四周靜脈引發(fā)產(chǎn)生靜脈血栓或局部感染，嚴(yán)重會(huì)導(dǎo)致全身感染或肺栓塞，必須嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，若有需要應(yīng)用抗凝治療[22]。

5? 小結(jié)

有許多原因會(huì)引發(fā)腦卒中，營(yíng)養(yǎng)支持會(huì)對(duì)預(yù)防腦卒中與疾病預(yù)后發(fā)揮著關(guān)鍵性作用。早期個(gè)性化、合理的營(yíng)養(yǎng)支持治療有利于及時(shí)轉(zhuǎn)變腦卒中患者即將出現(xiàn)或已存在的營(yíng)養(yǎng)不良情況，提升機(jī)體的抵御力，避免大量消耗糖、蛋白質(zhì)、脂肪等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，保持氮平衡，減少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，推動(dòng)神經(jīng)功能恢復(fù)，提升生活質(zhì)量， 改善預(yù)后。所以，要對(duì)腦卒中的嚴(yán)重性給予足夠認(rèn)識(shí)，從營(yíng)養(yǎng)學(xué)角度，提升治療與預(yù)防腦卒中的水平，減少腦卒中發(fā)病率、致殘率與死亡率。

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（收稿日期：2019-12-18）