廖寶共 盧非 陳洪喬 雷江

[摘要] 通常重癥腦卒中患者維持在高代謝狀態(tài)，會出現(xiàn)意識障礙，吞咽功能出現(xiàn)嚴重障礙，難以進食，給機體攝取營養(yǎng)帶去直接影響，引發(fā)營養(yǎng)不良，削弱免疫力，極易誘發(fā)并發(fā)癥，影響治療效果與預(yù)后。早期實施合理營養(yǎng)支持，可以有效改善患者的營養(yǎng)狀況與免疫力情況，加快康復(fù)進程。該文闡述營養(yǎng)支持功效、營養(yǎng)支持實施時段、營養(yǎng)支持路徑，以期向重癥腦卒中患者提供更好的營養(yǎng)支持治療，促進患者盡早恢復(fù)健康。

[關(guān)鍵詞] 重癥腦卒中;營養(yǎng)支持;治療

[Abstract] Generally， patients with severe stroke are maintained in a high metabolic state， and they will have disturbances of consciousness， severe disturbances in swallowing function， difficulty in eating， and have a direct impact on the body's intake of nutrients， causing malnutrition， weakening immunity， and easily causing complications， affecting the treatment effect and prognosis. Early implementation of reasonable nutrition support can effectively improve the nutritional status and immunity of patients， and speed up the rehabilitation process. This article elaborates nutritional support efficacy， nutritional support implementation period， and nutritional support path， in order to provide better nutritional support treatment for patients with severe stroke， and promote patients' early health recovery.

[Key words] Severe stroke; Nutritional support; Treatment

腦卒中為腦血液循環(huán)障礙性疾病，又稱腦血管意外，發(fā)病突然，有著較高的致殘率及致死率，而腦血栓產(chǎn)生、腦栓塞、 腦出血、短暫性腦缺血等都稱作腦卒中[1]。腦卒中疾病極為難治，給人類健康與生命安全造成嚴重危害，全世界每年有近1 500 萬人患急性腦卒中，腦卒中目前已然成為世界公共衛(wèi)生首要問題[2]。引發(fā)成年永久性殘疾的常見原因就是腦卒中，不少患者由于有各種后遺癥遺留，使其正常生活受到制約。所以，臨床普遍公認重癥卒中后早期給予合理營養(yǎng)支持，是至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。

1? 營養(yǎng)支持功效

腦卒中的致病因素多由高血壓和（或）動脈粥樣硬化導(dǎo)致腦血管受損，中老年人為主要患病群體，有著較高的發(fā)病率與致殘率，給中老年人的健康造成嚴重影響。以下因素與腦卒中有著緊密關(guān)聯(lián)性：肥胖、吸煙、酗酒、高血壓、糖尿病、心臟病、血脂代謝紊亂、暫時性腦缺血發(fā)作、血液流行學紊亂等[3]。相關(guān)實踐研究指出[4]，老年重癥腦卒中患者身體機能偏弱，極易有難以進食與吞咽障礙的表征，從而引發(fā)營養(yǎng)不良。而營養(yǎng)不良卻會連續(xù)削弱患者的身體免疫功能，究其原因：①營養(yǎng)不良會減少機體合成蛋白質(zhì)的能力，從而降低機體中免疫蛋白的水平;②營養(yǎng)不良會削弱機體內(nèi)性粒細胞的趨化能力，既而減少機體中免疫細胞滅菌能力;③營養(yǎng)不良會致機體缺少脂肪酸，而脂肪酸是免疫調(diào)控物質(zhì)的合成所必不可缺的物質(zhì)，脂肪酸缺乏就會制約機體的免疫調(diào)節(jié)功能[5]。為此，除了應(yīng)用藥物治療腦卒中外，合理飲食也會對恢復(fù)健康帶去重大影響。一般來說，腦卒中患者伴有腎功能不全，研究發(fā)現(xiàn)[6]，終末期腎病患者不良結(jié)局同營養(yǎng)不良存在密切關(guān)聯(lián)。相關(guān)文獻指出，腦卒中患者預(yù)后不良的獨立危險因素就是營養(yǎng)不良，所以，及時有效的營養(yǎng)支持十分利于改善預(yù)后。

2? 營養(yǎng)支持治療時段

關(guān)于腦卒中患者運用營養(yǎng)治療時段，各國學者都做了深入研究。許艷[7]研究對比入院 72 h 內(nèi)行營養(yǎng)支持與延遲 72 h后行營養(yǎng)治療的效果，實驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)平均住院時長，并發(fā)癥發(fā)生機率等觀察指標的結(jié)果呈陽性。在FOOD 實驗中，分析發(fā)病 7 d內(nèi)與7 d 后重癥腦卒中伴吞咽困難患者行腸內(nèi)喂養(yǎng)效果，結(jié)果預(yù)估發(fā)病7 d內(nèi)重癥腦卒中伴吞咽困難患者行腸內(nèi)喂養(yǎng)，其死亡風險至少減少近6%[8]。李云鵬[9]觀察研究大面積急性腦梗死伴嚴重吞咽困難患者情況，結(jié)果表明，早期48 h 內(nèi)行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者的感染機率與病死率，都低于延遲48 h內(nèi)行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者。據(jù)此可知，對于重癥腦卒中患者，早期尤其是發(fā)病48 h內(nèi)，給予積極的營養(yǎng)支持治療極為關(guān)鍵。

3? 營養(yǎng)支持路徑

營養(yǎng)支持是治療重癥腦卒中的重要方法，可以較好轉(zhuǎn)變卒中后機體高能消耗狀態(tài)，放緩蛋白分解速度，大力預(yù)防胃腸應(yīng)激性潰瘍出血，有效改善預(yù)后。

營養(yǎng)支持治療分成腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）、腸外營養(yǎng)（PN）、腸內(nèi)外聯(lián)合營養(yǎng)（EN+PN）。腸外營養(yǎng)就是經(jīng)由外周靜脈或中心靜脈，輸入營養(yǎng)物質(zhì)至機體，提供機體所需能量。腸內(nèi)營養(yǎng)就是胃腸道供給營養(yǎng)物質(zhì)的方式，包括由口攝食營養(yǎng)補充（ONS）、管飼喂養(yǎng) （TF） 兩種路徑，ONS為人體正常生理的營養(yǎng)支持路徑，通常為首選營養(yǎng)支持路徑，然而對于意識障礙、嚴重吞咽困難、精神與認知功能障礙者，此方法不適用[10]。

3.1? 腸外營養(yǎng)支持

對于腦卒中重癥患者，患病早期的應(yīng)激反應(yīng)，以及頻繁嘔吐，致過度丟失體液，這樣短時間內(nèi)急劇增加機體所需能量，PN可以短時間內(nèi)迅速向機體提供能量，保持機體必需營養(yǎng)物質(zhì)的良好運轉(zhuǎn)。而長時間PN引發(fā)會胃腸黏膜萎縮，降低生理性蠕動，減少腸腔內(nèi)分泌型 IgA，損傷胃腸黏膜機械、生理、 免疫與化學屏障，腸道內(nèi)許多毒素與大量細菌發(fā)生移位，導(dǎo)致機體無法有效吸收與代謝營養(yǎng)物質(zhì)，短時間內(nèi)血糖水平快速上升，電解質(zhì)平衡被打亂，從而增加PN治療的并發(fā)癥風險[11]。腦卒中患者主要為中老年人群，合并高血壓與心臟基礎(chǔ)疾病，或潛在心功能不全，經(jīng)由靜脈輸入大量營養(yǎng)物質(zhì)至機體，會對血流動力學帶去影響，提高出現(xiàn)心力衰竭機率，給患者大腦功能恢復(fù)帶去不利影響。長時間置管于中心靜脈或四周靜脈會引發(fā)靜脈血栓或局部感染，乃至全身感染，或發(fā)生肺栓塞，這就制約PN的應(yīng)用。慢慢地，臨床把營養(yǎng)支持路徑從PN 向 EN轉(zhuǎn)變。

3.2? 腸內(nèi)營養(yǎng)支持

管飼喂養(yǎng)（TE）包括兩類：鼻飼管（NG）、經(jīng)皮胃鏡下胃造口術(shù) （PEG），鼻飼管流程便捷，成本低，死亡率低，得到臨床普遍推崇，然而長期應(yīng)用NG會增加呼吸道感染風險，長時間置入管道會引發(fā)不適感，管道長時間摩擦或壓迫管壁，從而引發(fā)嚴重并發(fā)癥，即：黏膜潰瘍、食管炎、食管瘺等，這些就制約NG的長時間應(yīng)用。對于長時間需要或預(yù)期長時間需要應(yīng)用腸內(nèi)管道營養(yǎng)的患者，可以應(yīng)用PEG，此方法可以防止患者產(chǎn)生不適感，減少發(fā)生呼吸道感染幾率，然而以上兩種管飼喂養(yǎng)手段都無法有效應(yīng)對腦卒中后的誤吸風險。

王玉標[12]進行大量實驗研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對于重癥腦卒中患者實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可以較好轉(zhuǎn)變患者營養(yǎng)狀況與免疫情況，改善預(yù)后，減少治療當中發(fā)生感染與低蛋白血癥的風險。鄒珊珊等[13]選擇80例腦卒中患者進行實驗，依據(jù)不同的營養(yǎng)支持手段，將患者分成腸內(nèi)營養(yǎng)支持組與腸外營養(yǎng)支持組，實驗結(jié)果表明，合理腸內(nèi)營養(yǎng)可以有效轉(zhuǎn)變腦卒中患者的營養(yǎng)狀況，減少感染機率，減輕低蛋白血癥，改善預(yù)后。鄧燕芬等[14]研究分析90例應(yīng)用早期胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持的腦卒中患者的預(yù)后情況，結(jié)果表明腸內(nèi)營養(yǎng)液的效果優(yōu)于普通流食。據(jù)此可知，腦卒中患者發(fā)病 72 h 內(nèi)，實施早期胃腸營養(yǎng)支持，可以有效改變各項指標，改善預(yù)后，轉(zhuǎn)變患者營養(yǎng)狀況與免疫情況。

腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療存在其長處：①腸內(nèi)營養(yǎng)與人體正常生理需求相吻合，在血流動力學穩(wěn)定的條件下，通過胃腸道供給營養(yǎng)物質(zhì)，對胃腸黏膜產(chǎn)生直接刺激，加速胃腸蠕動，增加胃腸激素分泌，釋放免疫球蛋白，以保持胃腸道黏膜的結(jié)構(gòu)的完整性，降低致病菌定植與細菌毒素發(fā)生移位，有利于推動生理、 生化或病理屏障;②細菌與毒素移位下降，從而降低并發(fā)癥風險，減少腸道感染與應(yīng)激性潰瘍風險，最終防止發(fā)生多臟器功能障礙綜合征（MODS）[15]。有相關(guān)研究指出，對比EN與PN治療，EN可以有效調(diào)節(jié)患者營養(yǎng)情況，降低腸道感染、肺部感染、出現(xiàn)褥瘡的風險，EN出現(xiàn)心力衰竭、應(yīng)激性潰瘍的風險比PN要低;同時 EN 可以減少住院時長，降低住院費用，延長患者生存時間，提升存活幾率[16]。

3.3? 腸內(nèi)外聯(lián)合營養(yǎng)支持

實驗研究發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)外聯(lián)合營養(yǎng)支持可以有效調(diào)節(jié)腦卒中患者的營養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥，改善預(yù)后，促進患者康復(fù)。孫小強[17]實驗研究分析早期腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)早期腸內(nèi)外營養(yǎng)組的并發(fā)癥率遠低于腸外營養(yǎng)組， 早期腸內(nèi)外營養(yǎng)支持可以有效轉(zhuǎn)變腦卒中患者機體的營養(yǎng)指標，減少并發(fā)癥率，壓縮入住 ICU 時長，減少住院時長及費用。

3.4? 其他營養(yǎng)支持手段

依據(jù)腦卒中患者的實際病情，選擇合理的治療方法。王珍珍[18]選擇40例重癥腦卒中患者參與實驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)個性化鼻飼營養(yǎng)支持有助于患者獲得足夠營養(yǎng)支持，減少并發(fā)癥風險。等研究指出，選擇低脂型腸內(nèi)營養(yǎng)劑加米粉，可以預(yù)防治療腦卒中患者多種因素所致的腹瀉問題。周國平等[19]持續(xù)跟蹤50例腦卒中患者情況，實驗結(jié)果證實高蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)制劑可以轉(zhuǎn)變老年腦卒中患者的營養(yǎng)狀況，降低發(fā)生低蛋白血癥風險;同時主張，腦卒中患者多進食含有高鉀、高鎂、高鈣、類黃酮與番茄紅素、優(yōu)質(zhì)蛋白的食物，轉(zhuǎn)變不良飲食習慣，有利于保護大腦功能，加快修復(fù)神經(jīng)細胞與恢復(fù)功能。朱美紅[20]研究也指出，治療期間，腦卒中患者飲食應(yīng)當以清淡為主，遵循少食多餐原則，不宜吃得太飽，多吃低膽固醇、低鹽、有營養(yǎng)且易消化的食物，多吃富含纖維素的粗糧，適當進食精纖維素或水果，以保持大便通暢，減少便秘引發(fā)顱內(nèi)壓上升而致疾病復(fù)發(fā)的風險。

4? 應(yīng)對并發(fā)癥

不管采用何種營養(yǎng)支持路徑，醫(yī)護人員都要高度重視對并發(fā)癥的處置。首先是腸內(nèi)營養(yǎng)的胃潴留現(xiàn)象，這通常指24 h胃殘余量>100 mL，腦卒中患者胃腸調(diào)節(jié)機制被損傷，拉長了胃排空時間，太快注射營養(yǎng)物質(zhì)，吸收不順，從而引發(fā)胃潴留。為此，需要采取解決措施：①調(diào)節(jié)輸注速度，最初速度控制在10 mL/h，如果患者可以承受，酌情提升速度，最高上限80 mL/h。②將床頭抬高 30～45°，呈右側(cè)臥體位，每隔4 h抽取胃潴留液，嚴密監(jiān)測病情，若有胃腸不耐受表征，如：腹痛、腹瀉或腹脹，或抽吸胃潴留液體量超過 200 mL，就要應(yīng)用藥物治療[21]。在胃潴留液超過500 mL，就要暫停腸內(nèi)喂養(yǎng)。③藥物治療，應(yīng)用促胃動力藥物調(diào)節(jié)胃腸承受力，如：嗎丁啉、胃復(fù)安等。除了胃潴留并發(fā)癥外，還會出現(xiàn)食道反流、誤吸引發(fā)的吸入性肺炎，處理此類并發(fā)癥方法是管理氣道，規(guī)范鼻胃管置管的流程，采取措施嚴格防止管道發(fā)生堵塞與脫管，若以上措施的效果不佳，可以應(yīng)用腸管或是 PEG。此外，腸外營養(yǎng)常見并發(fā)癥為長時間置管于中心靜脈或四周靜脈引發(fā)產(chǎn)生靜脈血栓或局部感染，嚴重會導(dǎo)致全身感染或肺栓塞，必須嚴格遵循無菌操作原則，若有需要應(yīng)用抗凝治療[22]。

5? 小結(jié)

有許多原因會引發(fā)腦卒中，營養(yǎng)支持會對預(yù)防腦卒中與疾病預(yù)后發(fā)揮著關(guān)鍵性作用。早期個性化、合理的營養(yǎng)支持治療有利于及時轉(zhuǎn)變腦卒中患者即將出現(xiàn)或已存在的營養(yǎng)不良情況，提升機體的抵御力，避免大量消耗糖、蛋白質(zhì)、脂肪等營養(yǎng)物質(zhì)，保持氮平衡，減少并發(fā)癥風險，推動神經(jīng)功能恢復(fù)，提升生活質(zhì)量， 改善預(yù)后。所以，要對腦卒中的嚴重性給予足夠認識，從營養(yǎng)學角度，提升治療與預(yù)防腦卒中的水平，減少腦卒中發(fā)病率、致殘率與死亡率。

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（收稿日期：2019-12-18）