牛 丹 華 琦 柳子靜 李紫旋 宋佳慧 閆 蕊 王國(guó)忠 張利彬 郭金成*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院心內(nèi)科，北京101149；2.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100054)

橈動(dòng)脈是目前冠狀動(dòng)脈介入治療的常用路徑，也是冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)橋血管第二供體選擇[1]，但選擇置管后的橈動(dòng)脈會(huì)降低橋血管遠(yuǎn)期通暢率[2]。光學(xué)相干斷層成像(optical coherence tomography，OCT)觀察經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入治療(transradial intervention，TRI)術(shù)后橈動(dòng)脈的急性損傷并不少見(jiàn)，且有明顯內(nèi)膜增生[3-6]。但這些研究多局限于橈動(dòng)脈有鞘管覆蓋區(qū)，對(duì)于無(wú)鞘區(qū)(橈動(dòng)脈開(kāi)口至鞘管頭端)的研究資料較少，本研究主要用OCT觀察TRI術(shù)后橈動(dòng)脈無(wú)鞘區(qū)(non-sheathed radial artery，NSRA)的急慢性損傷。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2016年2月至2017年9月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院心內(nèi)科行TRI術(shù)的患者有1 377例，以此期間在OCT(C7-XR，美國(guó)圣猶達(dá)公司)指導(dǎo)下完成TRI并對(duì)NSRA進(jìn)行檢查的患者為研究對(duì)象，共186例，排除其中急性心肌梗死合并心力衰竭、合并嚴(yán)重肝腎疾患或惡性腫瘤的患者以及OCT圖像不清晰的患者24例，最終162例患者納入研究。根據(jù)患者既往TRI史分成兩組：首次TRI組(131例)，重復(fù)TRI組(31例)。所有患者均自愿參與本研究，且在充分解釋介入方案和潛在風(fēng)險(xiǎn)后簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

橈動(dòng)脈穿刺成功后常規(guī)置入16 cm長(zhǎng)的6F動(dòng)脈鞘管(日本Terumo公司)。首選0.035″標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)絲輔助多功能造影導(dǎo)管進(jìn)入升主動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影和介入治療，術(shù)中抗凝藥物和介入方案由術(shù)者決定。TRI術(shù)后對(duì)橈動(dòng)脈行造影檢查確定橈動(dòng)脈開(kāi)口位置，鞘管內(nèi)推注硝酸甘油(200 μg)和維拉帕米(2.5 mg)后對(duì)橈動(dòng)脈開(kāi)口至鞘管頭端即NSRA進(jìn)行OCT掃描，設(shè)置OCT導(dǎo)管回撤速度為20 mm/s，掃描長(zhǎng)度5.4 cm。術(shù)后即刻拔除鞘管，壓迫橈動(dòng)脈4 h左右。所有操作均由本科七位經(jīng)驗(yàn)豐富的介入醫(yī)生進(jìn)行。OCT圖像由兩位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生獨(dú)立評(píng)估，結(jié)果不一致提交第三位高年資醫(yī)生進(jìn)行判定。

1.3 觀察指標(biāo)及定義

急性損傷：①內(nèi)膜撕裂[3]：以活動(dòng)性內(nèi)膜片為特征表現(xiàn)的僅限于內(nèi)膜層的損傷。②夾層[3]：由內(nèi)膜延伸至中膜的損傷。③穿孔[6]：血液通過(guò)破損的血管壁滲漏到組織間隙。④血栓[3]：附著在管腔表面或管腔內(nèi)的不規(guī)則團(tuán)塊。⑤痙攣[4]：管腔面積較正常參考血管段減少50%以上，中膜增厚20%以上。典型橈動(dòng)脈撕裂、夾層、穿孔和血栓OCT圖詳見(jiàn)圖1。

圖1 撕裂、夾層、穿孔和血栓典型OCT圖

慢性損傷：在NSRA的兩個(gè)三分位點(diǎn)處測(cè)量管腔面積、管腔直徑、內(nèi)膜面積、中膜面積、內(nèi)彈力膜面積和外彈力膜面積，并根據(jù)上述指標(biāo)計(jì)算出管腔狹窄率(percentage of luminal narrowing，%LN)、內(nèi)膜與中膜厚度比值(intima-media ratio，IMR)及內(nèi)膜厚度指數(shù)(intimal thickness index，ITI)，詳見(jiàn)圖2。

圖2 橈動(dòng)脈無(wú)鞘區(qū)OCT測(cè)量圖示

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

162例患者平均年齡(56.4±11.2)歲，男性占83.3%。造影測(cè)得橈動(dòng)脈平均長(zhǎng)度(23.73±1.02)cm，NSRA平均長(zhǎng)度(5.73±1.02)cm。OCT觀察NSRA平均長(zhǎng)度為(5.17±0.58)cm，平均參考管腔直徑為(3.32±0.66)mm。臨床基線和介入相關(guān)資料詳見(jiàn)表1、2。

OCT觀察發(fā)現(xiàn)TRI術(shù)后NSRA急性損傷發(fā)生率為31.5%，其中有血栓形成的13例(8.0%)，內(nèi)膜撕裂9例(5.6%)，有4例合并血栓。夾層5例(3.1%)，穿孔3例(1.9%)。橈動(dòng)脈痙攣30例(18.5%)。重復(fù)TRI組患者NSRA急性損傷發(fā)生率明顯高于首次TRI組(48.4%vs27.5%，P=0.032)，兩組各急性損傷分別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表3。兩組患者管腔面積、直徑、內(nèi)彈力膜面積、外彈力膜面積和中膜面積差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，而重復(fù)TRI組內(nèi)膜面積、IMR和ITI明顯大于首次TRI組，詳見(jiàn)表4。多因素Logistic回歸分析顯示，重復(fù)TRI是NSRA急性損傷發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=2.772，95%CI: 1.053～7.301，P=0.039)，詳見(jiàn)表5。

表1 臨床基線資料

IndexTotal(n=162)First TRI group(n=131)Repeat TRI group(n=31)tPSex(male/female)135/27110/2125/60.000*1.000Age/a56.4±11.255.3±11.461.0±9.0-2.5400.012Height/cm169.0±6.6 169.3±6.8 167.7±5.1 1.1940.235Weight/kg76.3±13.376.7±13.874.5±11.20.7840.434BMI/(kg·m-2)26.6±3.726.6±3.926.4±3.00.3340.739LVEF/%64.5±8.864.9±8.462.2±10.71.2960.197Creatinine/(μmol·L-1)76.1±17.075.1±15.680.7±21.6-1.6470.102Triglycerides/(mmol·L-1)2.2±2.12.0±2.02.7±2.4-1.5130.132Total cholesterol/(mmol·L-1)4.4±1.04.5±1.04.1±0.82.2590.025HDL-C/(mmol·L-1)1.0±0.21.0±0.20.8±0.50.9620.337LDL-C/(mmol·L-1)2.9±0.93.0±0.92.6±0.72.2630.025HbA1c/%6.6±1.66.4±1.57.3±2.0-2.5320.013Diagnosis12.872*0.002 STEMI114(70.4)98(74.8)16(51.6) NSTEMI26(16.0)22(16.8)4(12.9) UAP22(13.6)11(8.4)11(35.5)History Hypertension100(61.7)77(58.8)23(74.2)2.521*0.112 Diabetes37(22.8)26(19.8)11(35.5)3.478*0.062 Hyperlipidemia42(25.9)30(22.9)12(38.7)3.262*0.071 CAD family history17(10.5)16(12.2)1(3.2)1.305*0.199 Smoking113(69.8)94(71.8)19(61.3)1.301*0.254 Aspirin use32(19.8)4(3.1)28(90.3)120.441*<0.001 Statin use36(22.2)14(10.7)22(71.0)52.703*<0.001

*χ2value;TRI: transradial intervention;BMI: body mass index;LVEF: left ventricular ejection fraction;HDL-C: high density lipoprotein-cholesterol;LDL-C: low density lipoprotein-cholesterol;HbA1c: hemoglobin a1c;STEMI: ST-segment elevation myocardial infarction;NSTEMI: non ST-segment elevation myocardial infarction;UAP: unstable angina pectoris;CAD: coronary artery disease.

表2 介入相關(guān)資料

*χ2value;TRI: transradial intervention;RA: radial artery;NSRA: non-sheathed radial artery;S/R: Sheath/RA=outer diameter of sheath/inner diameter of radial artery.

表3 兩組患者急性損傷發(fā)生率的比較

Tab.3 Comparison of acute injury rates between two TRI groups

n(%)

TRI: transradial intervention.

表4 OCT測(cè)量首次TRI組與重復(fù)TRI慢性損傷的比較

OCT： optical coherence tomography；TRI: transradial intervention;IEL: internal elastic lamina;EEL: external elastic lamina; %LN: percentage of lumen narrowing;IMR: intima-media ratio;ITI: intimal thickness index.

表5 無(wú)鞘橈動(dòng)脈急性損傷多因素Logistic回歸分析

TRI: transradial intervention.

3 討論

本研究首次通過(guò)OCT對(duì)NSRA急慢性損傷進(jìn)行觀察，TRI術(shù)后NSRA急性損傷發(fā)生率為31.5%，與首次TRI組相比，重復(fù)TRI組NSRA急性損傷發(fā)生率更高且慢性內(nèi)膜增生顯著，重復(fù)TRI是NSRA急性損傷發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

有研究者[7]測(cè)得橈動(dòng)脈長(zhǎng)(19.0±2.2) cm(肱動(dòng)脈分叉處至橈骨莖突)，本研究通過(guò)造影測(cè)得橈動(dòng)脈平均長(zhǎng)度為(23.73±1.02) cm，術(shù)中使用16 cm長(zhǎng)的橈動(dòng)脈鞘管，穿刺點(diǎn)距橈骨莖突2 cm左右，NSRA平均長(zhǎng)度為(5.73±1.02) cm，OCT觀察NSRA平均長(zhǎng)度為(5.17±0.58) cm，幾乎為整段無(wú)鞘管區(qū)。TRI術(shù)后行橈動(dòng)脈超聲檢查發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈閉塞多發(fā)生在橈動(dòng)脈近段接近開(kāi)口處，認(rèn)為無(wú)鞘管保護(hù)的橈動(dòng)脈易受損，鞘管是橈動(dòng)脈的保護(hù)性因素[7]。本研究應(yīng)用OCT發(fā)現(xiàn)TRI術(shù)后NSRA撕裂、夾層、血栓和痙攣的發(fā)生率分別為5.6%、3.1%、8.0%和18.5%，與Novakova等[6](7 cm鞘管，無(wú)鞘5 cm)的研究結(jié)果相近(撕裂：8%，夾層：3%)。另一項(xiàng)OCT研究[3](16 cm鞘管，無(wú)鞘3.9 cm)也顯示部分無(wú)鞘管覆蓋的橈動(dòng)脈其內(nèi)膜撕裂發(fā)生率明顯低于有鞘管覆蓋的橈動(dòng)脈(17.8%vs43.8%，P=0.001)，進(jìn)一步證實(shí)鞘管是損傷性因素而非保護(hù)性因素。既往有研究顯示鞘管外徑與橈動(dòng)脈內(nèi)徑的比值(鞘橈比)和橈動(dòng)脈損傷發(fā)生具有相關(guān)性[3]，鞘橈比≥1是橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。近期研究[8-9]表明，與常規(guī)使用6F鞘管相比，7F無(wú)鞘導(dǎo)管并不增加橈動(dòng)脈損傷。多因素Logistic回歸分析提示重復(fù)TRI是NSRA急性損傷發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究中重復(fù)TRI組損傷發(fā)生率高可能與鞘管頭端和導(dǎo)管多次損傷以及導(dǎo)管反復(fù)進(jìn)出造成橈動(dòng)脈痙攣發(fā)生率高等因素有關(guān)。

經(jīng)橈動(dòng)脈置管可導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞脫落、血管損傷和血管舒縮功能障礙[10]，內(nèi)膜增生可能與血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷有關(guān)，本研究顯示兩組患者NSRA管腔面積、直徑、內(nèi)彈力膜面積、外彈力膜面積和中膜面積差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而重復(fù)TRI組內(nèi)膜面積和內(nèi)膜增生指標(biāo)IMR及ITI均明顯升高(P均<0.05)，提示TRI術(shù)后的NSRA慢性損傷以內(nèi)膜增生為主，重復(fù)經(jīng)橈動(dòng)脈置管的患者NSRA內(nèi)膜增生明顯，與既往研究[3,5-6]一致，說(shuō)明無(wú)論有無(wú)鞘管覆蓋，既往有TRI病史的患者均會(huì)出現(xiàn)明顯的橈動(dòng)脈內(nèi)膜增生。

綜上所述，NSRA急性損傷發(fā)生率為31.5%，重復(fù)TRI組NSRA急性損傷發(fā)生率高且內(nèi)膜增生明顯，說(shuō)明除鞘管外，導(dǎo)絲和導(dǎo)管的操作也會(huì)造成無(wú)鞘橈動(dòng)脈血管壁的急性損傷和慢性內(nèi)膜增生，然而由于患者臨床實(shí)際情況不一，術(shù)者選用的導(dǎo)絲和導(dǎo)管等型號(hào)不一致以及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)可能對(duì)橈動(dòng)脈損傷的影響本研究未涉及。此外較短鞘管或無(wú)鞘技術(shù)的應(yīng)用可能會(huì)一定程度的減少橈動(dòng)脈急性損傷的發(fā)生，但還需隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。