劉 月

(江蘇省南通大學附屬醫(yī)院臨床營養(yǎng)科，江蘇南通 226001)

急性胰腺炎是胰腺組織炎性反應性疾病，屬于臨床常見的急危重癥，嚴重干擾患者的代謝功能，可導致營養(yǎng)狀況不良以及免疫功能的下降等現象[1],但傳統(tǒng)的治療措施為禁食及糾正水、電解質及酸堿平衡，保護各臟器的功能，采取被動支持，禁食時間長，能量及蛋白質欠缺，患者時常會出現各種合并癥[2],為了促進其預后改善必須采取及時有效的營養(yǎng)支持治療方案[3]，因此對急性重癥胰腺炎患者進行腸內營養(yǎng)干預，可以有效避免患者腸內營養(yǎng)合并癥的發(fā)生[4]。本文選擇重癥急性胰腺炎患者為研究對象，觀察重癥急性胰腺炎患者采用集束化干預結合早期腸內營養(yǎng)支持的臨床康復效果及預后情況，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2019年12月于本院治療的重癥急性胰腺炎患者82例。結合臨床表現、癥狀、影像學及實驗室檢查符合重癥急性胰腺炎的診斷標準，患者及其家屬愿意配合試驗；排除體位限制者、無法保持半臥位者、腹內壓力過高者、組織低灌注者、存在腸內營養(yǎng)禁忌證者及患有其他疾病、意識模糊、無法交流溝通者。采用數字表法將82例患者隨機分為觀察組(集束化干預結合早期腸內營養(yǎng)支持)及對照組，每組41例。

1.2 方法

1)對照組:護士視病情留置鼻胃管(胃腸減壓)，通常在禁食5～7d后，患者腹痛消失、腸鳴音恢復、血淀粉酶降至正常時予口服無脂純碳水化合物流質如果汁、米湯、菜汁、藕粉等，每日6～8餐，每餐150～200 mL。此類流質能量及各種營養(yǎng)素含量低，可慢慢添加菜泥、果泥，如蘋果泥、香蕉泥、土豆泥等，2～3 d后,予全素半流質如全素餛飩、青菜面條、菜粥等，每日6餐，每餐250～300 mL。食用2～3 d,無不適癥狀，病情穩(wěn)定，予含蛋白質的低脂(20～30 g/d)半流質飲食如蛋清、豆腐腦、低脂酸奶、去皮雞肉、魚、蝦等,少食多餐，每日5～6餐,每餐200～300 mL。再逐步過渡到低脂軟飯。采取常規(guī)護理，內容包括體位管理、定時觀察引流液量及色澤，鼻胃管是否在位并保持其暢通、強調手衛(wèi)生的重要性，健康教育，不斷巡視，出現問題及時解決等。

2)觀察組:患者接受集束化干預，內容如下：

(1) 構建腸內營養(yǎng)管理小組：由營養(yǎng)科營養(yǎng)師、相關科室主治醫(yī)生、護士長及責任護師構成，小組人員工作時間均大于5年，并具有相關腸內營養(yǎng)經驗。小組通過討論，并結合文獻研究報告[3-4]、以往干預經驗以及患者實際病情制定出有效的集束化干預方案，并將相關干預任務分配至科室護士。

加強對小組成員腸內營養(yǎng)輸注集束化策略的培訓及考核，確保小組成員掌握腸內營養(yǎng)的相關新技術，提高干預人員的操作技能。小組成員搜集國內外關于腸內營養(yǎng)循證資料，并總結歸納重癥急性胰腺炎出現合并癥的緣由，進行系統(tǒng)干預評估，評估患者的神志、營養(yǎng)狀況，包括患者攝入史、體質量等，再以此作為依據，明確腸內營養(yǎng)支持制劑，遵醫(yī)囑給患者留置鼻腸管，患者入院48～72 h生命體征穩(wěn)定，腹痛腹脹減輕，血淀粉酶下降后即提供個性化腸內營養(yǎng)治療，并制定相應的營養(yǎng)干預措施。

(2)完善腸內營養(yǎng)干預措施： ①鼻腸管選擇。確保鼻腸管的舒適性和功能性，提高置管成功率。②健康教育。提前將插管過程、目的、方法等詳細告知患者。③營養(yǎng)支持管理。注意觀察鼻腸管的留置位置，保障固定效果，間隔4 h實施位置監(jiān)測，記錄暴露長度，維持鼻腸管的暢通，使用后需要及時進行沖洗，沖洗間隔時間為4 h。④選用不同的配方制取營養(yǎng)制劑。具體的營養(yǎng)制劑主要以低脂制劑為主，包含氨基酸等，可降低營養(yǎng)制劑對胰腺的刺激。先將溫度適宜的0.9%(質量分數)氯化鈉注射液500 mL經營養(yǎng)輸液泵以30 mL/h泵入鼻腸管，促進腸蠕動；若患者腹痛、腹脹無加重，其后第2日，百普力或短肽型營養(yǎng)液500 mL 以60 mL/h泵入；第3日，百普力750 mL，以80 mL/h泵入；第4日，百普力1 000 mL以80～100 mL/h 泵入；根據患者的病情，逐步過渡到整蛋白型低脂全營養(yǎng)配方粉(蛋白質18%、脂肪6%、碳水化合物76%)間斷性推注，使用初期先用25 g低脂營養(yǎng)粉加溫開水100 mL沖調，鼻腸管緩慢推注，每2～3 h推注一次，若無腹痛、腹脹、腹瀉現象，增加到45 g加溫開水170 mL調勻成200 mL 營養(yǎng)液(能量密度0.9 kcal/mL、滲透壓200 mOsm/L)，每3～4 h鼻腸管推注，各臟器系統(tǒng)功能有所恢復時，增加能量的攝入，熱量達30～35 kcal·kg-1·d-1，氮量0.20～0.25 g·kg-1·d-1。隨著病情的好轉，胰腺功能的恢復，拔除鼻腸管，給予經口低脂飲食。⑤營養(yǎng)液的配置。需當天配制，并保障營養(yǎng)液為層流超凈臺配制，室內保持不宜超過4 h，冰箱不超過24 h。⑥輸注及推注干預。嚴格控制輸注速度，持續(xù)輸注，每間隔4 h回抽胃部殘余量，如果超過150 mL，則延緩腸內營養(yǎng)治療。改鼻腸管推注后需密切觀察胃腸耐受情況，若有不適癥狀則暫停使用，可返回輸液泵泵入，再視情況調整。

(3) 實施持續(xù)質量管理：腸內營養(yǎng)管理小組對腸內營養(yǎng)干預工作進行監(jiān)督、指導，一旦發(fā)現異常，快速分析原因，并制定相應策略，對相關干預工作進行持續(xù)性的優(yōu)化。

1.3 觀察指標

(1)腸內營養(yǎng)相關性合并癥；(2)白蛋白濃度;(3)住院時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者一般情況

兩組患者一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組重癥急性胰腺炎患者基本資料比較

ItemObservation groupControl groupχ2/t PNumber of case4141Gender (male/female)22/1920/210.24>0.05Age/a54.29±10.2853.96±11.390.16>0.05BMI/(kg·m-2)25.30±1.2225.47±1.190.19>0.05Cause of disease(Biliary/alcoholic)34/735/60.10>0.05APACHE-Ⅱ18.73±3.2619.03±4.020.17>0.05Albumin level/(g·L-1)32.28±3.3733.06±3.400.30>0.05

BMI: body mass index;APACHE: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation.

觀察組腸內營養(yǎng)相關性合并癥發(fā)生率7.32%、住院時間(21.04±5.23)d低于對照組的合并癥發(fā)生率26.83%及住院時間(25.22±6.56)d(P<0.05)；實施腸內營養(yǎng)20 d后，觀察組白蛋白(38.69±2.46)g/L高于對照組的(33.16±3.07)g/L，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表2、3。

3 討論

隨著現代醫(yī)學不斷發(fā)展，加上腸內營養(yǎng)支持療法的不斷完善，為患者實施腸內營養(yǎng)支持，可以避免胰腺遭受腸內營養(yǎng)液的刺激而促使胰液分泌，使其保持修復狀態(tài)，促使腸黏膜功能恢復，滿足患者機體營養(yǎng)所需[5]，有效抑制菌群移位等現象的發(fā)生率，而營養(yǎng)制劑的給予方式從持續(xù)泵入逐步過渡到定時分次推注，營養(yǎng)制劑的配方選擇從短肽型到整蛋白型，為機體恢復到定時定量的正常飲食模式提高了耐受性、適應性，具有更高的治療安全性和有效性。在重癥急性胰腺炎患者腸內營養(yǎng)支持中，有多方面的因素影響，很容易導致患者出現腸內營養(yǎng)相關性合并癥，進而對腸內營養(yǎng)支持效果產生直接影響。因此，選取一種有效的干預措施，對患者進行優(yōu)質化管理就顯得尤為重要[6]。

表2 急性胰腺炎實施腸內營養(yǎng)不同干預模式合并癥比較

表3 急性胰腺炎實施腸內營養(yǎng)不同干預模式白蛋白水平、住院時間比較

GroupNumber of case Albumin level/(g·L-1)Hospitalization time/dObservation group4138.69±2.4621.04±5.23Control group4133.16±3.0725.22±6.56t3.874.13P<0.05<0.05

集束化干預是把分散的干預措施和元素進行了總結，一般由3～6項措施組成，并且進行了系統(tǒng)化的管理，特別注重在實施的過程中干預質量的控制[7]，其目的是改善患者的恢復率，提高醫(yī)療干預質量，從而提高患者的臨床治療效果[8]。在急性胰腺炎行腸內營養(yǎng)患者的集束化干預過程中，構建腸內營養(yǎng)管理小組，由腸內營養(yǎng)管理小組通過小組討論、文獻查閱等制定合理的腸內營養(yǎng)護理方案，并向科室護士安排具體任務，督促其執(zhí)行，形成一個標準化的護理流程[9]。加強對小組成員腸內營養(yǎng)輸注及推注集束化策略的培訓及考核，以便護理人員熟練掌握腸內營養(yǎng)操作，方便觀察患者在進行腸內營養(yǎng)過程中可能出現的危險，采取對應措施。具體實施過程中對患者及其家屬進行針對性健康教育，加強其在腸內營養(yǎng)方面的認知，獲得其主動配合；通過綜合評估，對患者實際營養(yǎng)情況進行動態(tài)跟蹤，以便及時做出調整[10]；通過一系列預防性措施控制合并癥的發(fā)生，為患者正常的營養(yǎng)攝入提供了保障。觀察組腸內營養(yǎng)相關性合并癥、住院時間均低于對照組，實施腸內營養(yǎng)20 d后，觀察組白蛋白高于對照組。

綜上所述，對急性胰腺炎患者實施集束化干預措施，及早進行腸內營養(yǎng)，可有效降低腸內營養(yǎng)相關性合并癥及感染的發(fā)生，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，縮短住院時間。實施集束化管理，能夠積極評估患者的具體情況且能制定明確的操作程序與標準，并能夠讓小組成員貫徹流程中的步驟，注重細節(jié)管理，同時可充分發(fā)揮小組成員的能力，注重效果評價和質量控制。