袁卉

摘 要：醫(yī)療是社會的基礎性事業(yè)，新形勢下的醫(yī)療制度改革，既是市場機制下的產(chǎn)物，同時也是現(xiàn)代社會持續(xù)發(fā)展的需求。醫(yī)療市場準入機制的變革之下，對社會醫(yī)療格局產(chǎn)生了一定影響，市場競爭環(huán)境的出現(xiàn)和變化，使醫(yī)院管理必須要依托內(nèi)部控制體系的優(yōu)化，以實現(xiàn)醫(yī)療的經(jīng)濟效益及社會效益。鑒于此，本文對新醫(yī)改背景及醫(yī)院內(nèi)部控制內(nèi)涵及意義進行了闡述，分析了當前醫(yī)院內(nèi)部控制中存在的普遍性問題，并嘗試提出了相應的優(yōu)化策略，使醫(yī)院能夠更好應對市場競爭風險與挑戰(zhàn)，全面推進醫(yī)院整體發(fā)展質(zhì)量。

關鍵詞：新醫(yī)改;醫(yī)院;內(nèi)部控制;體系優(yōu)化

目前，醫(yī)院內(nèi)部控制已成為一項不可或缺的管理手段，其根本目的在于提升醫(yī)院管理的質(zhì)量，從而為醫(yī)院的長遠發(fā)展提供支撐。自新醫(yī)改實施以來，新公共管理思維得到廣泛應用，政府也將醫(yī)療機構(gòu)服務提升到了新的高度，為提升醫(yī)院風險防范及抵御能力，對醫(yī)院內(nèi)部控制體系的優(yōu)化勢在必行。與此同時，由于新醫(yī)改政策對醫(yī)院的差額撥款力度不足，促使醫(yī)院必須要依靠自身的市場化運作，不斷加強自身的內(nèi)部控制水平。因此，在新醫(yī)改持續(xù)推進的大背景下，醫(yī)院應進一步優(yōu)化內(nèi)部控制體系，為醫(yī)院的可持續(xù)健康發(fā)展奠定基礎，以適應當前醫(yī)療改革形勢。

一、新醫(yī)改及醫(yī)院內(nèi)部控制

1.新醫(yī)改背景

社會醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展事關民生問題?！笆濉睍r期的醫(yī)療事業(yè)發(fā)展迅速，有效地實現(xiàn)了醫(yī)療服務的覆蓋，但我國醫(yī)療資源仍然存在均衡性、結(jié)構(gòu)性及主體性問題，從整體的服務角度看，仍然具有很大的發(fā)展局限性。為實現(xiàn)這一矛盾的有效調(diào)和，持續(xù)推進新形勢下的醫(yī)療改革刻不容緩。而伴隨新醫(yī)改政策的深入推進，醫(yī)療機構(gòu)必須要積極迎合改革趨勢，借鑒前期的實踐經(jīng)驗及已有成果，將新醫(yī)改逐步引向深入，加大資源投入及制度創(chuàng)新，使我國醫(yī)療事業(yè)進入全新的階段，在滿足社會醫(yī)療服務需求的同時，能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療事業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展，為新醫(yī)改惠及社會提供戰(zhàn)略支撐。

2.醫(yī)院內(nèi)部控制內(nèi)涵

2012年11月，財政部印發(fā)《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》，全面明確了醫(yī)院內(nèi)部控制落實的目標與要求。2015年11月，財政部印發(fā)《關于全面推進行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設的指導意見》，闡明了2020年的內(nèi)部控制體系建設“權(quán)責一致、制衡有效、運行順暢、執(zhí)行有力、管理科學”的根本目標。通常所說的內(nèi)部控制所指的，一般是以某一主體為達到特定的目標，期間所采取和策略與辦法，對其所要控制的客體進行的努力，也是對影響這一目標實現(xiàn)因素的管理與駕馭。

醫(yī)療內(nèi)部控制的目標，主要來源于新醫(yī)改政策及社會醫(yī)療需求。在新的社會發(fā)展時期，醫(yī)院實現(xiàn)內(nèi)部控制體系的優(yōu)化，在滿足新醫(yī)改要求的同時，更為適應醫(yī)療發(fā)展提供了依據(jù)。內(nèi)部控制體系下的醫(yī)院管理，使資金決策更趨于科學合理，并促進內(nèi)部管理制度的完善，提升資金預算的執(zhí)行力與執(zhí)行效果?？傊?，在新醫(yī)改背景下，醫(yī)院必須加強內(nèi)部控制管理工作，通過對各項管理機制的優(yōu)化與完善，使醫(yī)院具備規(guī)避風險、提升效率的能力，控制運營的資金成本，實現(xiàn)資源配置的高效利用，全面推進國家醫(yī)療事業(yè)的穩(wěn)健發(fā)展。

二、新醫(yī)改下醫(yī)院內(nèi)部控制存在的困境

1.內(nèi)部控制意識尚未形成

隨著市場經(jīng)濟體制的變化，內(nèi)部控制已經(jīng)得到了前所未有的重視。但與普通企業(yè)相比，醫(yī)院在內(nèi)部控制體系建設上顯著滯后，并且由于醫(yī)療機構(gòu)自身的特殊性，使醫(yī)療事業(yè)內(nèi)部控制尚未形成完備的體系。隨著2006年《醫(yī)療機構(gòu)財務會計內(nèi)部控制規(guī)定》的發(fā)布，醫(yī)院內(nèi)部控制逐步應用，而在很多現(xiàn)行的內(nèi)部控制相關制度，也大多側(cè)重于醫(yī)院財務管理領域，而其在快速的市場環(huán)境中，其管理內(nèi)涵顯著已經(jīng)無法適應現(xiàn)代管理需求，導致內(nèi)部控制的應用效果大打折扣。

此外，醫(yī)院為形成有利的市場競爭格局，不斷加強對業(yè)務領域的關注，而對于內(nèi)部控制上缺乏管理意識和方法，尤其在醫(yī)院內(nèi)部控制制度建設上，還未上升至戰(zhàn)略管理層面，制度構(gòu)建的隨意性也使內(nèi)部控制體系存在失衡，嚴重干擾了在內(nèi)部控制在醫(yī)院中的應用。雖然借助新醫(yī)改的深入推進，使內(nèi)部控制得到了重新定位，但短期內(nèi)顯然無法獲得收效。

2.內(nèi)部控制溝通渠道不暢

根據(jù)目前的醫(yī)院管理實際來看，多頭管理、產(chǎn)權(quán)界定不清等問題，仍然是管理中面臨的普遍性問題。在信息技術快速發(fā)展的背景下，醫(yī)院信息化管理模式的應用，雖然在一定程度上滿足了管理信息的轉(zhuǎn)化要求，但由于各個管理層級之間的差異性，決定了這些信息系統(tǒng)之間缺乏共享，這嚴重阻礙了信息平臺建設的科學性，尤其是對于內(nèi)部控制體系構(gòu)建而言，基于信息平臺下的溝通渠道不暢，最終將制約內(nèi)部控制體系的形成和優(yōu)化。

首先，從整體來看，缺乏溝通與融合的信息化發(fā)展機制，使醫(yī)院內(nèi)部管理僅實現(xiàn)了表面上的統(tǒng)一，在本質(zhì)上卻依然存在著管理缺陷，導致內(nèi)部控制效率低下，難以實現(xiàn)內(nèi)部資源的優(yōu)化配置與管理。

其次，醫(yī)院內(nèi)部控制的實施與完善，必然需要良好的內(nèi)部環(huán)境的支撐，但實際上醫(yī)院在發(fā)展的進程中，對于內(nèi)部控制管理的應用依舊處于初級階段，“重經(jīng)營、輕內(nèi)控”的局面尚未得到扭轉(zhuǎn)。

最后，以管理層面來分析，醫(yī)院內(nèi)部控制的實踐落實，離不開與管理機制的有機結(jié)合，但由于醫(yī)院在組織結(jié)構(gòu)體系中的不完善，在組織結(jié)構(gòu)作用發(fā)展上存在交叉、重疊，使內(nèi)部控制在實踐過程中走了樣。

3.內(nèi)部控制實施成本過高

一般情況下，醫(yī)院內(nèi)部控制成本涵蓋了設計成本、執(zhí)行成本及評價成本等內(nèi)容，并且在完成內(nèi)部控制過程之中，也會造成部分難以避免的資源損失。這些因素的產(chǎn)生使醫(yī)院內(nèi)部控制趨向于復雜化，進而使醫(yī)院的管理成本逐步增加，給醫(yī)院的經(jīng)營造成了不同程度影響，也增加了其經(jīng)營方向的負擔。

一方面，醫(yī)院內(nèi)部控制體系的構(gòu)建與優(yōu)化，無疑是對醫(yī)院管理的一次重大變革，也是契合新醫(yī)改推進的重要內(nèi)容，但受醫(yī)院自身成本因素的干擾，較高的內(nèi)部控制成本成為瓶頸問題。

另一方面，財務因素、管理因素、院內(nèi)感染因素及醫(yī)療技術因素等錯綜復雜，在各個環(huán)節(jié)的實踐與銜接上，存在著諸多的安全風險，要想實現(xiàn)高效全面的內(nèi)部控制，對于風險評價機制的完善至關重要。而在醫(yī)院所遵循的管理策略中，對于風險控制方面缺乏深入研究，導致事前預防、事中控制、事后處理的機制缺位失衡，從而使醫(yī)院內(nèi)部控制完善所需要的成本提高。

4.缺乏合理監(jiān)督問責機制

醫(yī)院內(nèi)部控制體系完善，需要依賴于高效的監(jiān)督問責機制，以實現(xiàn)有效的自我管理評價。然而，對于部分醫(yī)療機構(gòu)來說，監(jiān)督問責機制在內(nèi)部控制中形同虛設，主要源于醫(yī)院內(nèi)部控制執(zhí)行評價機制的缺失，使得內(nèi)部控制的質(zhì)量無法獲得保證，更難以從中發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制體系中的問題。除此之外，問責機制在醫(yī)院的管理應用中，由于責任劃分界限不清，相當一部分的業(yè)務流程無具體的責任人，導致問責機制無法落地。并且監(jiān)督問責機制作為評價機制的前提，更應當充分發(fā)揮出其在內(nèi)部控制中的輔助功能，改變傳統(tǒng)認知下的內(nèi)部控制“軟肋”，避免新醫(yī)改背景下內(nèi)部控制制度優(yōu)化成為紙上談兵，切實將新醫(yī)改與內(nèi)部控制相融合。

三、新醫(yī)改下醫(yī)院內(nèi)部控制體系優(yōu)化策略

1.新醫(yī)改下醫(yī)院內(nèi)部控制的實施價值

（1）加速內(nèi)部控制全面發(fā)展。醫(yī)院內(nèi)部控制的實現(xiàn)，對于醫(yī)院自身發(fā)展具有重要意義，通過內(nèi)部控制體系的應用與優(yōu)化，可以規(guī)范醫(yī)院各環(huán)節(jié)的綜合管理效能，實現(xiàn)業(yè)務節(jié)點與資金管理的高效銜接，使醫(yī)院管理層對醫(yī)院的經(jīng)營狀況全面掌控，并以此為依據(jù)加強管理舉措的優(yōu)化實行。與此同時，醫(yī)院內(nèi)部控制體系的科學構(gòu)建，能夠幫助單位挖掘潛在風險，并借助與醫(yī)院制度管理的融合，以形成科學的防控舉措，保障醫(yī)院的經(jīng)營業(yè)務及資金安全，真正發(fā)揮出醫(yī)院內(nèi)部控制在管理中的核心地位及實踐價值。

（2）強化醫(yī)院內(nèi)部控制機制。從長期的管理實踐中可知，醫(yī)院內(nèi)部控制體系的構(gòu)成，需要依托制度的建立健全及各項機制的協(xié)調(diào)，以降低在管理環(huán)節(jié)可能出現(xiàn)的風險，提升醫(yī)院目標管理的實效性。相比于傳統(tǒng)的控制及管理模式，內(nèi)部控制則更側(cè)重于事前預防管理，它立足于醫(yī)院發(fā)展的整體戰(zhàn)略目標為基礎，利用對不同環(huán)節(jié)的規(guī)范與管理，協(xié)助醫(yī)院管理目標的完成，使內(nèi)部控制體系成為一種“黏合劑”，借助對內(nèi)部管理的高效銜接實現(xiàn)管理控制，也體院出一種全面的協(xié)調(diào)性，凸顯醫(yī)院不同機構(gòu)之間的管理職能，實現(xiàn)不再控制因素的綜合管理，并最終推動協(xié)調(diào)機制的形成。

（3）促進科學指導體系形成。伴隨新時代的不斷發(fā)展，醫(yī)療事業(yè)得到了深度的促進，這同時也給現(xiàn)代醫(yī)療機制內(nèi)部控制提出了新的挑戰(zhàn)。內(nèi)部控制作為醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，其地位也日益凸顯，如何積極開展內(nèi)部控制工作，強化風險管控能力，為醫(yī)院的戰(zhàn)略管理提供支撐，這些已然成為內(nèi)部控制實踐中的首要任務。因此，醫(yī)院內(nèi)部控制體系的構(gòu)建，可以為醫(yī)院的管理與發(fā)展提供科學指導，依托部門與部門之間的協(xié)調(diào)，提升內(nèi)部控制的協(xié)調(diào)水平，使管理機制落實更為順暢，并使內(nèi)部控制為醫(yī)院財務工作提供具體的指導依據(jù)，為資金運作的安全性與科學性提供保障，實現(xiàn)醫(yī)院持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展。

2.新醫(yī)改下醫(yī)院內(nèi)部控制體系的優(yōu)化

（1）不斷強化內(nèi)部控制意識。在新醫(yī)改深入推進的大背景下，醫(yī)院要實現(xiàn)平穩(wěn)、健康、科學的發(fā)展，就必然需要提升內(nèi)部控制水平，將內(nèi)部控制體系作為醫(yī)院建設發(fā)展的基礎性工程。自提出全面構(gòu)建內(nèi)部控制體系以來，醫(yī)療機構(gòu)實踐探索的首要任務，便是要加強內(nèi)部控制的了解與認知，切實理清醫(yī)院內(nèi)部控制發(fā)展的脈絡，從思想上、管理上與制度上加強內(nèi)部控制意識，使內(nèi)部控制在醫(yī)院實踐中得以延伸和拓展。通常而言，加強醫(yī)院內(nèi)部控制意識，應當從管理者入手，針對醫(yī)院建設的各個機構(gòu)、環(huán)節(jié)，制定合理的內(nèi)部控制制度，借助制度完善、考核評價等方式，提升各層面的重視程度，使內(nèi)部控制能夠真正融入日常管理，既增加全體人員的參與感，又能夠提升職工對內(nèi)部控制重要性的認知。同時，醫(yī)院應從實際情況出發(fā)，將內(nèi)部控制納入教育培訓日程，組織全體職工進行相關內(nèi)容的教育引導，并在根據(jù)內(nèi)部控制的要求進行精細化管理，改進傳統(tǒng)的內(nèi)部管理模式，做到權(quán)責統(tǒng)一，走好新醫(yī)改下醫(yī)院內(nèi)部控制實踐第一步。

（2）建立健全內(nèi)部控制制度。良好的內(nèi)部控制環(huán)境是體系優(yōu)化的關鍵，在醫(yī)院的內(nèi)部控制實踐視角下，應不斷從醫(yī)院現(xiàn)代化管理的實際出發(fā)，加強各項制度的建立與完善。在醫(yī)院管理中建立崗位分離制度，明確崗位職責劃分，并結(jié)合現(xiàn)實工作進行必要的監(jiān)督，切實將管理工作落到實處。除此之外，醫(yī)院財務領域是內(nèi)部控制效能發(fā)揮的關鍵，在實踐中要加強會計管理工作的落實，將會計管理制度化納入規(guī)范的重要范疇，有效的化解財務風險。醫(yī)院內(nèi)部控制體制的建立及科學發(fā)展，應以各項流程的完善為依據(jù)，建立健全內(nèi)部控制風險評估體系，并且在日益復雜的市場競爭環(huán)境下，幫助醫(yī)院實現(xiàn)綜合性的管理，發(fā)揮出內(nèi)部控制在管理中的科學性及整體性，提升對管理風險的預見性，提升管理內(nèi)部控制的實踐效能。

（3）應用信息化內(nèi)部控制系統(tǒng)。在網(wǎng)絡信息化廣泛應用的時代，信息化、智能化水平?jīng)Q定著各領域的發(fā)展高度。醫(yī)療事業(yè)作為社會必不可少的民生保障體系，更應當保持前瞻的發(fā)展思維，將信息化引入各項管理之中。內(nèi)部控制自身的復雜性與系統(tǒng)性，使其對信息系統(tǒng)的依賴程度日益提高，在醫(yī)院的內(nèi)部控制發(fā)展中，可以依托信息技術的數(shù)據(jù)優(yōu)勢，實現(xiàn)相關控制內(nèi)容的收集、存儲、歸類、分析、處理及反饋等功能，使內(nèi)部控制得到最全面的細化與落實，改變了傳統(tǒng)人工管理的缺陷，并能夠?qū)崟r將各項控制數(shù)據(jù)分享到相關職能部門，以提供重要的業(yè)務銜接渠道，使互動機制在內(nèi)部控制中得到應用。

（4）持續(xù)強化內(nèi)部審計效能。內(nèi)部控制制度的建立具備系統(tǒng)性，對于醫(yī)院而言成本效益是其必然考慮的因素之一，由于醫(yī)院之間規(guī)模、性質(zhì)、管理等層面的差異，其內(nèi)部控制之間的成本也存在巨大差距。內(nèi)部審計是醫(yī)院內(nèi)部控制體系中的重要構(gòu)成，對內(nèi)部控制管理具有積極的影響價值。內(nèi)部審計所突出的是以監(jiān)督體系為核心的管理功能，通過內(nèi)部審計在醫(yī)院內(nèi)部管理中的應用，可以結(jié)合醫(yī)院的實際發(fā)展及制度落實，依據(jù)內(nèi)部控制的相關要求進行監(jiān)督評價，從而對內(nèi)部控制實現(xiàn)引導與促進，并通過對內(nèi)部審計效能的強化，讓醫(yī)院的內(nèi)部控制體系構(gòu)建始終處于更高層面。因此，在內(nèi)部控制體系的構(gòu)建過程中，要彰顯內(nèi)部審計的獨特性，拓展內(nèi)部審計工作的外延。此外，醫(yī)院在發(fā)揮內(nèi)部審計功能的同時，應加強隊伍的建設與發(fā)展，根據(jù)現(xiàn)實需求成立監(jiān)督小組，并積極依靠良好的醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境的營造，加快創(chuàng)新改革的發(fā)展渠道，通過科學的內(nèi)部控制監(jiān)督人才的培養(yǎng)，以保證醫(yī)院的內(nèi)部審計工作實現(xiàn)制度、規(guī)范，以促進內(nèi)部審計的高效發(fā)展，并提升醫(yī)院工作人員工作的主動創(chuàng)造性。

四、結(jié)語

總之，伴隨我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，新醫(yī)改背景下的醫(yī)院內(nèi)部控制體系優(yōu)化，必然成為未來的一項至關重要的工作。從醫(yī)院自身發(fā)展格局來看，內(nèi)部控制體系的構(gòu)建與優(yōu)化，本身與醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展息息相關，更應該發(fā)揮內(nèi)部控制的自覺性，通過加強內(nèi)部控制水平來實現(xiàn)體系的建立，以契合新醫(yī)改所提出的新要求、新挑戰(zhàn)，為社會醫(yī)療公共服務能力的提升奠定基礎。同時，借助內(nèi)部控制體系的優(yōu)化，使醫(yī)院在資源配置及服務供應上，實現(xiàn)更加的全面和高效，為我國整體醫(yī)療發(fā)展帶來新的活力。

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（責任編輯：王文龍）