張 坤，成文平，任瑞明，申彥杰，程?hào)|亮，楚鵬飛

安陽市第六人民醫(yī)院·安陽市口腔醫(yī)院，河南 安陽 455000

前交通動(dòng)脈瘤為最常見的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤之一（約占30%），因其位于深處且指向多變、周圍解剖及穿支動(dòng)脈復(fù)雜，增加了手術(shù)暴露前交通動(dòng)脈瘤的難度［1-2］。同時(shí)因血流的沖擊導(dǎo)致動(dòng)脈瘤指向多樣，進(jìn)一步增加了該部位動(dòng)脈瘤手術(shù)的難度。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展及解剖研究的深入，對(duì)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療已從最初的挽救患者生命向減少并發(fā)癥、恢復(fù)認(rèn)知功能、提高生活質(zhì)量方向發(fā)展［3］。前交通動(dòng)脈瘤的常用入路有翼點(diǎn)入路、經(jīng)縱裂入路、經(jīng)眉鎖孔入路等，各種入路各有利弊，對(duì)于不同入路選擇的關(guān)鍵在于縮短操作距離、擴(kuò)大觀察角度及減少腦卒中的牽拉［4］。目前對(duì)于前交通動(dòng)脈瘤手術(shù)方式對(duì)比方面的研究不多，本研究旨在通過對(duì)比不同手術(shù)入路對(duì)前交通動(dòng)脈瘤患者的療效，以期為此類患者手術(shù)方式的選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于2016年6月—2018年9月間在安陽市第六人民醫(yī)院接受治療的84例急性期破裂前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均經(jīng)數(shù)字減影血管造影檢查確診，且僅有顱內(nèi)前交通動(dòng)脈一處動(dòng)脈瘤；（2）發(fā)病后3 d急性期內(nèi)手術(shù)的非復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤患者；（3）動(dòng)脈瘤直徑在15 mm及以下，Hunt-HessⅠ～Ⅲ級(jí)；（4）患者或其家屬已知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）并發(fā)腦積液的患者；（2）大面積腦梗死壞死的患者；（3）合并惡性腫瘤的患者；（4）無顯微外科手術(shù)指征者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，每組各42例。其中A組男22例，女20例；年齡53～69歲，平均年齡（62.07±6.21）歲；GCS評(píng)分12～15分，平均（13.28±1.08）分；術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ級(jí)28例，Ⅱ級(jí)14例；合并高血壓9例，糖尿病12例。B組男26例，女16例；年齡52～67歲，平均年齡（61.83±6.15）歲；GCS評(píng)分13～15分，平均（13.55±1.52）分；術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ級(jí)25例，Ⅱ級(jí)17例；合并高血壓7例，糖尿病10例。兩組性別、年齡、GCS評(píng)分、合并癥等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者由同一組醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手術(shù)，A組行常規(guī)經(jīng)翼點(diǎn)入路前交通動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，經(jīng)翼點(diǎn)入路開顱后于外側(cè)裂靜脈額葉打開外側(cè)裂池，釋放部分腦脊液以降低顱內(nèi)壓，牽開額葉沿蝶骨嵴向中線分離至前創(chuàng)突，根據(jù)動(dòng)脈瘤位置解剖勁動(dòng)脈池、終板池、腳間池及視交叉池，使載瘤動(dòng)脈充分暴露后解剖瘤頸，明確其解剖關(guān)系后夾閉。B組行眉弓鎖孔入路前交通動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，患者仰臥，頭微向后仰，自眉毛上緣眉跡內(nèi)從眶上孔外側(cè)作一長(zhǎng)約4 cm的弧形切口，于額角外磨一小骨孔打開眉弓上骨瓣，剪開硬膜后打開額葉底部、側(cè)裂蛛網(wǎng)膜以暴露前交通動(dòng)脈，充分暴露載瘤動(dòng)脈后遠(yuǎn)近端，分離動(dòng)脈瘤，自基部夾閉。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

對(duì)比兩組患者預(yù)后情況、神經(jīng)功能、日常生活能力及術(shù)后并發(fā)癥。（1）預(yù)后情況：術(shù)后6個(gè)月參照Glasgow量表［5］對(duì)治療后臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：恢復(fù)良好：存在輕度缺陷但仍可正常生活；輕度殘疾：生活可自理，工作時(shí)需要在保護(hù)狀態(tài)下進(jìn)行；中度殘疾：意識(shí)清醒，但日常生活無法自理需要照顧；植物生存：僅有最小反應(yīng)，睡眠/清醒周期可睜眼；死亡。對(duì)比兩組患者恢復(fù)良好率；（2）神經(jīng)功能在術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）進(jìn)行測(cè)評(píng)，該表包括15個(gè)項(xiàng)目，總表得分42分，得分越低患者狀態(tài)越好；（3）日常生活活動(dòng)能力術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月采用功能獨(dú)立性測(cè)試（FIM）［6］進(jìn)行測(cè)評(píng)，共包括6個(gè)方面18個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目最高7分，總表得分18～126分，得分越高日常生活活動(dòng)能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比效采用t檢驗(yàn)，均以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者預(yù)后情況對(duì)比

治療后B組恢復(fù)良好率為80.95%，明顯高于A組的59.52%（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者預(yù)后情況對(duì)比 例（%）

2.2 兩組患者神經(jīng)功能及日常生活能力對(duì)比

治療后兩組患者NIHSS得分均明顯下降，但B組下降更明顯，治療后兩組FIM均明顯上升，但B組升高幅度更大（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

治療后B組并發(fā)癥總發(fā)生率為7.14%，與A組的14.28%差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表2 兩組患者神經(jīng)功能及日常生活能力對(duì)比（±s） 分

表2 兩組患者神經(jīng)功能及日常生活能力對(duì)比（±s） 分

組別A組(n=42)時(shí)間治療前治療好tP B組治療前治療好(n=42)tP治療前組間對(duì)比t/P治療后組間對(duì)比t/P NIHSS 35.08±5.17 20.13±4.28 14.435 0.000 34.75±5.04 13.25±2.08 25.555 0.000 0.296/0.768 9.370/0.000 FIM 47.09±3.85 74.03±5.44-26.197 0.000 46.38±4.02 89.36±6.18-37.782 0.000 0.827/0.411-12.067/0.000

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 例（%）

3 討論

本研究結(jié)果顯示：B組患者恢復(fù)良好率明顯高于A組，可能原因?yàn)榻?jīng)典翼點(diǎn)入路通過磨除蝶骨嵴、解剖外側(cè)裂與各基底腦池后形成的錐型空間進(jìn)入對(duì)顱前窩、鞍區(qū)、腳間池等進(jìn)行暴露的手術(shù)方式，手術(shù)范圍大對(duì)腦組織有一定的牽拉。而眶上眉弓鎖入路則是以“門鏡效應(yīng)”原理經(jīng)微骨孔入路進(jìn)入，與翼點(diǎn)入路相比其徑線與縱裂夾角更小，可將術(shù)野前移而更好地利用縱裂，減少直回切除，減少誤病區(qū)的暴露以減少對(duì)腦組織的損傷，改善患者的預(yù)后［7］。進(jìn)一步對(duì)神經(jīng)功能、日常生活能力及并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比結(jié)果顯示，治療后兩組患者NIHSS得分均明顯下降，B組下降更明顯；治療后兩組FIM均明顯上升，B組上升幅度更大。眉弓鎖孔入路與翼點(diǎn)入路相比，翼點(diǎn)入路手術(shù)操作較為復(fù)雜，手術(shù)創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)，同時(shí)操作過程中還可能傷及面神經(jīng)顳支而導(dǎo)致顳肌萎縮，另外在術(shù)中腦組織暴露面積較大增加了損傷的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也不利于美觀。再者翼點(diǎn)入路對(duì)于向上、向后的動(dòng)脈瘤難以直接顯露，操作時(shí)需要牽拉額葉會(huì)將部分直回切除以獲得良好的暴露，對(duì)額葉直回的切除可能對(duì)患者的肢體活動(dòng)、感覺等造成一定損害而影響患者神經(jīng)功能及術(shù)后日?；顒?dòng)能力造成損害。雖然眉弓鎖孔入路相對(duì)于翼點(diǎn)入路有眾多的優(yōu)點(diǎn)，但并不是所有患者均適用于該入路，目前臨床上對(duì)于眉弓鎖孔入路適應(yīng)癥的要求尚未統(tǒng)一，筆者根據(jù)自身臨床實(shí)踐認(rèn)為，患者的選擇應(yīng)根據(jù)Hunt-Hess分級(jí)與瘤體形態(tài)、大小，對(duì)于Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，DSA檢查提示瘤體不大、形態(tài)規(guī)則，瘤體指向向前、向下或向上者可選擇該入路，對(duì)于Hunt-Hess分級(jí)較高者需經(jīng)術(shù)前腦室引流以便于瘤體的暴露。

綜上所述，眉弓鎖孔入路前交通動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)與經(jīng)翼點(diǎn)入路相比可明顯提高患者預(yù)后良好率，改善神經(jīng)功能、提高日常活動(dòng)能力，且不提高并發(fā)癥發(fā)生率。