王亞明，肖 錕，劉曉玲，陳 強(qiáng)

1.武漢市武昌醫(yī)院中醫(yī)科(武漢430063)；2.武漢市武昌醫(yī)院梨園街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(武漢430063)

血脂異常是引起動(dòng)脈粥樣硬化的促進(jìn)因素，也是各種心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素，臨床危害較大。目前西醫(yī)臨床對(duì)于飲食控制不能糾正的血脂異常一般首選他汀類藥物進(jìn)行調(diào)脂治療，可迅速降低血脂，但停藥后易復(fù)發(fā)，長(zhǎng)期用藥可引起轉(zhuǎn)氨酶升高、肌肉疼痛等不良反應(yīng)，增加用藥風(fēng)險(xiǎn)，在一定程度上限制其臨床應(yīng)用[1]。中醫(yī)學(xué)理論中無(wú)“血脂異?！敝∶鶕?jù)其臨床表現(xiàn)可將其歸納于“膏”、“脂”等范疇，與脾腎陽(yáng)虛所致的膏脂布化失度有關(guān)。治則以溫中健脾、補(bǔ)腎助陽(yáng)為法[2]。附子理中丸是中醫(yī)溫里劑之名方，功擅溫陽(yáng)祛寒、益氣健脾[3]。溫針灸是中醫(yī)特色外治法，通過(guò)針刺刺激和艾灸溫?zé)嵝?yīng)可起到溫化痰飲、促進(jìn)氣血運(yùn)行之功效[4]。目前已有的臨床研究多見(jiàn)附子理中湯及溫針灸對(duì)血脂異常的輔助調(diào)節(jié)作用，但兩者聯(lián)合應(yīng)用于血脂異常的相關(guān)研究較少。本研究觀察了附子理中湯加減和溫針灸配合西藥治療脾腎陽(yáng)虛型血脂異常的療效，為臨床治療提供參考。

資料與方法

1 一般資料 選取我科2019年1月至2019年10月收治的脾腎陽(yáng)虛型血脂異?；颊?50例，采用隨機(jī)數(shù)字表法，按1∶1∶1對(duì)照原則分為三組，每組50例。常規(guī)組：男27例，女23例；年齡36～60歲，平均(49.98±6.44)歲；體質(zhì)量指數(shù)(25.11±1.15)kg/m2。附子理中湯組：男24例，女26例；年齡35～60歲，平均(49.47±6.94)歲；體質(zhì)量指數(shù)(25.06±1.28)kg/m2。聯(lián)合治療組：男26例，女24例；年齡35～60歲，平均(50.07±7.06)歲；體質(zhì)量指數(shù)(25.12±1.32)kg/m2。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)成人血脂異常防治指南(2007年)》[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合2002年頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中脾腎陽(yáng)虛型的辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡35～60歲，生活自理者；接受本療法前未接受其他治療，且治療前2周內(nèi)未服用對(duì)血脂有影響的藥物；自愿參加并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝、腎、造血系統(tǒng)等原發(fā)病及精神疾病者；近1個(gè)月內(nèi)使用過(guò)甲狀腺激素、胰島素、噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑等；近期服用降脂藥物，影響血脂代謝者；半年內(nèi)有急性心肌梗塞、腦血管意外及其它嚴(yán)重疾病者；過(guò)敏體質(zhì)。剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)：自行退出研究；患者依從性差，不能完成全程治療觀察者；治療記錄或資料不全影響療效判斷者。三組患者一般資料比較，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 治療方法

2.1 常規(guī)組：給予常規(guī)西藥治療，口服辛伐他汀片(國(guó)藥準(zhǔn)字H20083839)，10 mg/次，1次/d。

2.2 附子理中湯組：給予常規(guī)西藥治療加附子理中湯治療，辛伐他汀用法用量同常規(guī)組，附子理中湯基本方用附子(先煎)、甘草各10 g，干姜5 g，生白術(shù)15 g。以黨參10 g代替原方中的人參，加紅曲、黃連、萆薢、大腹皮各10 g，決明子15 g。上藥每日一劑，加水1000 ml，水煎50 min，取汁300 ml，分2次于早晚飯后15 min溫服。

2.3 聯(lián)合治療組：給予常規(guī)西藥治療加附子理中湯合溫針灸治療。辛伐他汀、附子理中湯加減方用法用量同附子理中湯組，溫針灸取穴足三里、脾俞、腎俞、命門、中脘。取華佗牌不銹鋼毫針(0.3 mm×50 mm)刺入穴位，行提插捻轉(zhuǎn)，得氣后留針。將艾條切制成3 cm艾柱套于針柄點(diǎn)燃，以患者感覺(jué)熱感為宜。艾灸20 min/次，隔日1次，每周3次。三組患者均治療8周后評(píng)價(jià)療效。

3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 分別于治療前、治療8周后抽取患者空腹肘靜脈血4 ml，以轉(zhuǎn)速3500 r/min離心15 min，取血清檢測(cè)LDL-C、TG、HDL-C、LDL-C水平，檢測(cè)儀器：7600型全自動(dòng)生化分析儀及其配套試劑。2002年頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》評(píng)價(jià)，包括痊愈、顯效、有效、無(wú)效?？傆行?痊愈率+顯效率+有效率。中醫(yī)癥候積分參考2002年頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》評(píng)價(jià)，其中形寒怯冷，納減便溏，頭暈，面色淡白4項(xiàng)癥狀按照嚴(yán)重程度分為無(wú)(0分)、輕(2分)、中(4分)、重(6分)。腰膝酸軟和面肢浮腫2項(xiàng)癥狀按照嚴(yán)重程度分為無(wú)(0分)、輕(1分)、中(2分)、重(3分)。

結(jié) 果

1 三組患者療效比較 聯(lián)合治療組和附子理中湯組總有效率分別為96.00%、88.00%，均高于常規(guī)組72.00%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。聯(lián)合治療組總有效率高于附子理中湯組，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 三組患者療效比較[例(%)]

2 三組患者血脂總達(dá)標(biāo)率比較 常規(guī)組、附子理中湯組、聯(lián)合治療組血脂總達(dá)標(biāo)率分別為18.00%(9/50)、36.00%(18/50)和56.00%(28/50)，聯(lián)合治療組血脂總達(dá)標(biāo)率高于附子理中湯組，附子理中湯組血脂總達(dá)標(biāo)率高于常規(guī)組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 三組患者中醫(yī)癥候積分比較 治療前，三組中醫(yī)癥候積分組間比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，三組形寒怯冷、納減便溏、頭暈、面色淡白、腰膝酸軟、面肢浮腫積分較治療前下降，且聯(lián)合治療組中醫(yī)癥候積分低于附子理中湯組，附子理中湯組中醫(yī)癥候積分低于常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 三組患者中醫(yī)癥候積分比較(分)

注：與本組治療前比較，△P<0.05；與常規(guī)組比較，▲P<0.05；與附子理中湯組比較，□P<0.05

4 三組患者血脂指標(biāo)水平比較 治療前，三組血脂指標(biāo)水平組間比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，三組HDL-C水平較治療前上升，TG、TC、LDL-C水平較治療前下降，且聯(lián)合治療組血脂指標(biāo)優(yōu)于附子理中湯組，附子理中湯組血脂指標(biāo)優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

5 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 常規(guī)組發(fā)生胃腸道反應(yīng)2例、皮疹1例；附子理中湯組發(fā)生乏力3例、胃腸道反應(yīng)和皮疹各1例；聯(lián)合治療組發(fā)生胃腸道反應(yīng)和乏力各2例，轉(zhuǎn)氨酶升高1例。常規(guī)組、附子理中湯組、聯(lián)合治療組不良反應(yīng)率分別為6.00%，12.00%和10.00%，比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 三組患者血脂指標(biāo)水平比較(mmol/L)

注：與本組治療前比較，△P<0.05；與常規(guī)組比較，▲P<0.05；與附子理中湯組比較，□P<0.05

討 論

血脂異常是臨床常見(jiàn)的代謝紊亂性疾病，其發(fā)病率逐年升高并趨于年輕化，與近年來(lái)國(guó)民飲食結(jié)構(gòu)的變化以及運(yùn)動(dòng)的減少有關(guān)，《動(dòng)脈粥樣硬化患者甘油三酯升高的管理中國(guó)專家共識(shí)》中指出，血脂代謝異常是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的重要因素之一,尤其是低密度脂蛋白膽固醇水平與動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病關(guān)系密切[7]。脂質(zhì)代謝是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，TC、TG、LDL-C水平升高，HDL-C水平下降即發(fā)生血脂異常。LDL-C分解后形成促動(dòng)脈粥樣硬化顆粒，引起動(dòng)脈粥樣硬化，誘發(fā)各種心腦血管疾病[8]。目前西醫(yī)治療血脂異常的藥物包括貝特類、他汀類，其中他汀類藥物作用靶點(diǎn)明確，降脂效果良好，即使是血脂不高的患者也可服用他汀類調(diào)脂藥物進(jìn)行抗動(dòng)脈硬化、保護(hù)血管內(nèi)皮等治療。但他汀類藥物的不良反應(yīng)明顯，治療期間可出現(xiàn)腹痛、便秘、胃腸脹氣、疲乏無(wú)力、頭痛、橫紋肌溶解等不良反應(yīng)，影響患者的治療依從性[9]。

中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為過(guò)食肥甘厚味、勞逸失度引起的脾腎陽(yáng)虛是膏脂輸布異常的主要原因?！鹅`樞·五癃津液別》有云：“五谷之津液和合而為膏者，內(nèi)滲于骨空，補(bǔ)益腦髓，而下流于陰股”，提出水谷精微可化生膏脂以濡養(yǎng)腦髓、生成血液。膏脂的生成、輸化則有賴于脾腎功能平衡，《靈樞·血絡(luò)論》認(rèn)為：“血?dú)饩闶⒍帤舛嗾?，其血滑，刺之則射，陽(yáng)氣蓄積，久留而不瀉者，其血黑以濁，故不能射?！逼渲小捌溲谝詽帷毙蜗蟮卣f(shuō)明了氣血津液輸布失調(diào)、痰瘀膠結(jié)于血脈中的狀況，與西醫(yī)學(xué)中高脂血癥、血液高黏狀態(tài)非常相似[10-11]。脾主運(yùn)化水谷精微，脾陽(yáng)虛時(shí)可致輸布障礙。腎陽(yáng)是人體陽(yáng)氣之根本，有溫煦、推動(dòng)作用，腎陽(yáng)虛則脾陽(yáng)不足。治則以溫中健脾、補(bǔ)腎助陽(yáng)為法[12]。

附子理中丸出自宋代《太平惠民和劑局方》，由東漢張仲景《傷寒論》中的理中丸加一味附子而成，方中以附子為君，功擅溫陽(yáng)祛寒、補(bǔ)命門火衰；干姜為臣，可溫運(yùn)中陽(yáng)，助君藥增強(qiáng)溫陽(yáng)之功；佐以黨參健脾益氣、生白術(shù)健脾燥濕；甘草補(bǔ)中扶正、兼為使藥[13]。本研究在此基礎(chǔ)上加紅曲健脾消食、活血化瘀；黃連清熱燥濕、瀉火解毒；萆薢利濕去濁、祛風(fēng)除痹；大腹皮行氣寬中、行水消腫；決明子清肝明目、潤(rùn)腸通便。諸藥合用，共奏溫中健脾、補(bǔ)腎助陽(yáng)之功效[14]。關(guān)于附子理中湯對(duì)于血脂異常的調(diào)節(jié)作用多為動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，楊家耀等[15]通過(guò)藥理研究發(fā)現(xiàn)，附子理中湯能顯著改善NAFLD大鼠肝臟病理變化，降低血脂含量，改善肝功能，這可能與其激活A(yù)MPK通路進(jìn)而抑制SREBP-1c、FASN的表達(dá)以及抑制NF-κB-p65通路有關(guān)。

針對(duì)血脂異?；颊哧?yáng)氣漸虛，脾、腎功能失調(diào)的病因病機(jī)，采用溫針灸法治療血脂異?？善鸬搅己玫男Чａ槾檀碳た杉ぐl(fā)、調(diào)節(jié)經(jīng)氣，艾灸溫補(bǔ)陽(yáng)氣、促進(jìn)氣血運(yùn)行等作用正中其病機(jī)，起到標(biāo)本兼治的效果[16]。本研究所取之足三里為足陽(yáng)明經(jīng)要穴，可燥化脾濕、升發(fā)胃氣；脾俞可補(bǔ)益脾氣、疏散脾濕；腎俞可補(bǔ)腎助陽(yáng)、強(qiáng)筋健骨；命門可理氣止痛、通利水道；中脘可和胃健脾、降逆利水。諸穴合用，共奏補(bǔ)脾益腎、祛濕利水之功效[17-18]。臨床關(guān)于溫針灸調(diào)治血脂異常的研究較多，林如意等[19]發(fā)現(xiàn)溫針灸對(duì)肥胖患者血脂異常具有良好的調(diào)節(jié)作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，在血脂總達(dá)標(biāo)率、中醫(yī)癥候積分、TG、TC、HDL-C、LDL-C等血脂指標(biāo)水平改善方面，采用辛伐他汀加附子理中湯加減加溫針灸治療者優(yōu)于采用辛伐他汀加附子理中湯加減治療者及單用辛伐他汀治療者，采用辛伐他汀加附子理中湯加減治療者優(yōu)于單用辛伐他汀治療者。在總有效率方面，采用辛伐他汀加附子理中湯加減加溫針灸治療者總有效率優(yōu)于采用辛伐他汀加附子理中湯加減治療者及單用辛伐他汀治療者。這一結(jié)果提示，附子理中湯加減和溫針灸聯(lián)合西藥治療脾腎陽(yáng)虛型血脂異?？筛玫卣{(diào)節(jié)血脂，減輕形寒怯冷、納減便溏、頭暈、面色淡白、腰膝酸軟、面肢浮腫等不適癥狀和體征。這是由于辛伐他汀可特異性抑制羥甲基戊二酰輔酶A還原酶，抑制內(nèi)源性膽固醇合成而調(diào)節(jié)血脂[20]。附子理中湯加減方中的附子、干姜可增加心搏動(dòng)頻率、調(diào)節(jié)機(jī)體代謝狀態(tài)；黨參、生白術(shù)、紅曲中的多糖類成分可調(diào)節(jié)消化道功能、增強(qiáng)機(jī)體免疫力；黃連中所含的小檗堿具有降血脂作用；決明子中所含的蒽醌類化合物具有降壓、瀉下、降脂等藥理作用[21-22]。溫針灸法可調(diào)節(jié)人體代謝功能和內(nèi)分泌而增加能量消耗，并抑制腸胃分泌消化液，減輕饑餓感而減少能量攝入，進(jìn)而促進(jìn)血脂水平恢復(fù)[23]。上述三種治療方法可通過(guò)不同的作用途徑調(diào)節(jié)血脂，聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可起到協(xié)同作用，更好地發(fā)揮調(diào)脂效果。本研究還發(fā)現(xiàn)，三組不良反應(yīng)率比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這一結(jié)果提示，附子理中湯加減和溫針灸配合西藥治療脾腎陽(yáng)虛型血脂異常不會(huì)增加不良反應(yīng)。血脂異常是現(xiàn)今社會(huì)的常見(jiàn)健康問(wèn)題，可引起高脂血癥、冠心病、高血壓、腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加，給患者的身體健康和生命安全造成不利影響。他汀類藥物具有良好的調(diào)脂效果，但其不良反應(yīng)明顯，停藥后血脂再次升高，治療效果并不理想。本研究通過(guò)病因病機(jī)分析發(fā)現(xiàn)，血脂異?；颊叨酁槠⒛I陽(yáng)虛型，采用附子理中湯加減和溫針灸配合西藥治療在改善血脂指標(biāo)、提高療效方面取得了更好的效果，并證實(shí)其不會(huì)增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，具有良好的有效性和安全性為臨床合理使用中藥內(nèi)服和中醫(yī)外治技術(shù)治療血脂異常提供了一定的參考。附子理中湯加減聯(lián)和溫針灸聯(lián)合西藥治療脾腎陽(yáng)虛型血脂異常可調(diào)理體質(zhì)，改善血脂指標(biāo)，提高療效，且不增加不良反應(yīng)。