楊海燕 何仙蓮 謝杏渝

【摘要】 目的 分析零壓力改良穿刺法對血液透析（血透）患者狹窄動靜脈內(nèi)瘺的應(yīng)用效果。方法 60例經(jīng)狹窄動靜脈內(nèi)瘺進行維持性血液透析治療的患者， 采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組， 每組30例。對照組采用常規(guī)穿刺進行治療， 觀察組采用零壓力改良穿刺法進行治療。對比兩組患者穿刺點滲血發(fā)生情況、疼痛情況、穿刺成功情況、血流量情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組穿刺點滲血發(fā)生率2.14%、疼痛發(fā)生率8.21%顯著低于對照組的10.36%、20.00%， 穿刺成功率94.64%、血流量≥200 ml發(fā)生率90.36%顯著高于對照組的75.71%、68.57%， 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率10.00%低于對照組的60.00%， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 對經(jīng)狹窄動靜脈內(nèi)瘺進行血液透析治療的患者應(yīng)用零壓力改良穿刺法干預， 可有效降低穿刺疼痛感， 提高穿刺成功率， 減少穿刺點滲血情況， 降低狹窄動靜脈內(nèi)瘺血流量不足發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 動靜脈內(nèi)瘺;血液透析;零壓力改良穿刺法;內(nèi)瘺狹窄

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.14.010

Study of effect of zero pressure modified puncture in arteriovenous fistula stenosis in hemodialysis patients? ?YANG Hai-yan， HE Xian-lian， XIE Xing-yu. Yangjiang Peoples Hospital Yangjiang 529500， China

【Abstract】 Objective? ?To analyze the effect of zero pressure modified puncture in arteriovenous fistula stenosis in hemodialysis patients. Methods? ?A total of 60 patients undergoing maintenance hemodialysis through stenotic arteriovenous fistula were divided into control group and observation group by random numerical table， with 30 cases in each group. The control group was treated by conventional puncture， and the observation group was treated by zero pressure modified puncture. The occurrence of bleeding from puncture sites and pain， success of puncture， volume of blood flow and occurrence of complications were compared between the two groups. Results? ?The incidence of bleeding from puncture sites 2.14% and incidence of pain 8.21% of the observation group were significantly lower than those of the control group 10.36% and 20.00%， success rate of puncture 94.64% and incidence of volume of blood flow ≥200 ml 90.36% were significantly higher than those of the control group 75.71% and 68.57%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications 10.00% of the observation group was lower than that of the control group 60.00%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? ?For patients undergoing maintenance hemodialysis through stenotic arteriovenous fistula， application of zero pressure modified puncture can effectively reduce the pain of puncture， improve the success rate of puncture， reduce bleeding from puncture sites， and reduce the incidence of insufficient blood flow of arteriovenous fistula.

【Key words】 Arteriovenous fistula; Hemodialysis; Zero pressure modified puncture; Fistula stenosis

接受血液透析治療的患者多采用動靜脈瘺作為血管通路， 過硬的保護措施以及穿刺技術(shù)是延長內(nèi)瘺使用壽命和提高血液透析穿刺成功率的主要途徑[1]。為探究何種穿刺方案可提高穿刺安全性以及穿刺成功率， 特選取2018年6月～2019年10月本院60例經(jīng)狹窄動靜脈內(nèi)瘺進行維持性血液透析治療患者的臨床資料進行分析， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2018年6月～2019年10月本院60例經(jīng)狹窄動靜脈內(nèi)瘺進行維持性血液透析治療的患者， 采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組， 每組

30例。對照組患者中男16例， 女14例;年齡33～80歲， 平均年齡（55.74±10.62）歲;血液透析時間5～16個月， 平均血液透析時間（8.87±4.22）個月。觀察組患者中男15例， 女15例;年齡34～79歲， 平均年齡（56.11±

9.76）歲;血液透析時間5～17個月， 平均血液透析時間（8.90±4.30）個月。兩組患者性別、年齡、血液透析時間等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 納入及排除標準 納入標準[2]：①本研究獲得醫(yī)學倫理委員會的批準， 且治療知情同意書均經(jīng)患者簽署;②靜脈條件允許常規(guī)法穿刺者;③B超檢查內(nèi)瘺狹窄患者;④溝通以及智力正常者， 無其他精神疾病;⑤肢體無感覺障礙;⑥神智清楚， 病情穩(wěn)定者。排除標準：①內(nèi)瘺成熟時間≤2個月者， 或動靜脈內(nèi)瘺不在前臂;②合并意識不清、病情不穩(wěn)定者;③合并腦出血、腦梗死、老年癡呆、精神類疾病等影響感覺、溝通以及智力者。

1. 3 方法 兩組患者均接受透析治療， 4 h/次， 3次/周，?透析穿刺針型號為德朗17， 透析器型號為貝朗Hips-15，?透析機型號為Dialog， 穿刺取位方法為前臂繩梯式法， 均為全身肝素化透析。穿刺途徑均為動靜脈內(nèi)瘺， 所有患者均統(tǒng)計280次的穿刺次數(shù)。

對照組應(yīng)用常規(guī)穿刺， 穿刺取位方法為前臂繩梯式法， 預沖動靜脈內(nèi)瘺針后關(guān)閉管夾， 連接夾閉的動脈端。護理人員先找準穿刺點， 并用左手示指指尖進行定位， 消毒穿刺點， 晾干后， 右手食指以及拇指將穿刺針捏住， 將針尖的斜面向上， 調(diào)整進針角度為15～25°， 見回血后， 將針頭進行固定， 將動脈端連接后將動脈端夾與穿刺針夾打開， 將血液引出。

觀察組采用零壓力改良穿刺法， 穿刺取位方法為前臂繩梯式法， 穿刺方向為向心穿刺和離心穿刺交替， 將水注入穿刺針后， 停泵透析機， 連接動脈段， 將動脈端夾以及穿刺針夾打開， 造成無壓力的回路。護理人員左手無名指、中指以及食指三至合并， 在動靜脈血管最明顯的走向處進行定位， 并做好標記， 將針尖的斜面向上穿刺進針后向右旋轉(zhuǎn)45°， 調(diào)整進針角度為30～35°， 見回血后， 將針頭進行固定， 立即將血泵打開開始透析。

1. 4 觀察指標及判定標準

1. 4. 1 穿刺情況 主要包括穿刺點滲血、疼痛、穿刺成功及血流量≥200 ml。疼痛情況采用視覺模擬評分法（VAS）進行評定， 評分>3分為疼痛[3]。

1. 4. 2 并發(fā)癥 主要包括假性動脈瘤、血管狹窄、血栓形成。

1. 5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差 （ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組穿刺情況對比 觀察組穿刺點滲血發(fā)生率2.14%、疼痛發(fā)生率8.21%顯著低于對照組的10.36%、20.00%， 穿刺成功率94.64%、血流量≥200 ml發(fā)生率90.36%顯著高于對照組的75.71%、68.57%， 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率10.00%低于對照組的60.00%， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

在急慢性腎衰竭患者的治療中血液透析是主要的治療方式， 該治療方案的治療原理為血液透析替代了腎臟的排泄功能， 通過引流體內(nèi)的血液至體外， 通過透析器將體內(nèi)的代謝廢物進行清除， 進而使機體酸堿以及電解質(zhì)平衡得以維持， 并將體內(nèi)多余的水分清除， 再將凈化好的血液回輸至體內(nèi)[4-7]。但該治療方式主要采用的血管通路為動靜脈瘺， 長期反復穿刺易造成靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生， 且常規(guī)穿刺會造成一定的壓力， 導致穿刺點滲血[8， 9]， 常規(guī)穿刺法穿刺時穿刺部位血流動力學發(fā)生改變， 由層流變?yōu)榫植客牧鳎?剪切力發(fā)生改變， 從而繼發(fā)性刺激血管內(nèi)膜增生， 嚴重時引起血管狹窄加重， 零壓力改良穿刺法不會對穿刺局部血管造成沖擊作用， 滾軸泵不造成負壓抽吸， 減輕內(nèi)瘺血管壓力， 因此對內(nèi)瘺狹窄患者應(yīng)選擇個體化內(nèi)瘺穿刺方法， 特做此研究。

本文研究結(jié)果顯示， 觀察組穿刺點滲血發(fā)生率2.14%、疼痛發(fā)生率8.21%顯著低于對照組的10.36%、20.00%， 穿刺成功率94.64%、血流量≥200 ml發(fā)生率90.36%顯著高于對照組的75.71%、68.57%， 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率10.00%低于對照組的60.00%， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。究其原因， 零壓力改良穿刺法效果顯著主要原因為以下幾點[10-13]：①穿刺前先對動靜脈血管走向最明顯段應(yīng)用無名指、中指以及食指指明， 再做好記號， 根據(jù)記號位置進行穿刺， 提高了穿刺成功率;②穿刺時無壓力， 規(guī)避了常規(guī)穿刺開夾時造成的壓力導致血管血腫的發(fā)生， 降低了并發(fā)癥發(fā)生率， 并緩解了患者的疼痛感;③將針尖的斜面沖上后向右旋轉(zhuǎn)45°進針， 使血管縱軸與血管壁創(chuàng)口平行， 退針后因血管縱軸與血管肌纖維的回縮力垂直而降低了滲血發(fā)生情況;④向心和離心穿刺交替進行可延長內(nèi)瘺的使用壽命;⑤減輕內(nèi)瘺血管壓力， 增加血流量。

綜上所述， 對經(jīng)狹窄動靜脈內(nèi)瘺進行血液透析治療的患者應(yīng)用零壓力改良穿刺法干預， 可有效降低穿刺疼痛感， 提高穿刺成功率， 減少穿刺點滲血情況， 降低狹窄動靜脈內(nèi)瘺血流量不足發(fā)生率。

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[收稿日期：2020-02-12]