朱砂 霍玉龍

(1.安塞區(qū)人民醫(yī)院骨外科，陜西 延安 717400；2.延安大學附屬醫(yī)院創(chuàng)傷修復外科，陜西 延安 716000)

股骨粗隆間是我國老年人最常見的骨折部位之一，占全部四肢骨折的發(fā)生率的3.6%。[1-2]。手術治療病能明顯降低本病的致殘率，提高患者生活質量[3]。但手術方式較多，如何進行手術方式的選擇是現今亟待解決的問題，本研究探討不同外科治療方案在骨質疏松性股骨粗隆間骨折超高齡患者中的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2013年6月至2016年12月收治的骨質疏松導致的股骨粗隆間骨折患者142例，隨機分為D、P、G三組。納入標準：年齡≥80歲；患者均為閉合性骨折；患者經存在骨質疏松癥。排除標準：難以耐受手術治療；存在精神、神經疾病，難以配合研究者；合并腫瘤。本研究經本院倫理委員會批準，患者及家屬均知情且同意。

1.2研究方法

1.2.1術前準備 經美國麻醉協會(ASA)評分為1～2級患者，即無既往病史或有既往病史但病情平穩(wěn)者，入院第2天予常規(guī)檢查，并在48 h內進行手術；對于ASA>2級患者，先積極處理相關疾病，并預防并發(fā)癥的發(fā)生，待病情穩(wěn)定后予常規(guī)檢查、進行手術治療。

1.2.2手術方法 患者均采用全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，并在X射線(C型臂)下進行手術。囑患者于牽引床上仰臥，并盡最大努力使骨折面閉合、復位，若復位不滿意，應使用小切口以協助復位。D組予髖關節(jié)外切口，暴露股骨上端、大粗隆和股骨頸，將加壓螺釘導針打入后植入動力髖螺釘(DHS)，最后植入側方鋼板。G組和P組均在大粗隆上方行縱向切口，P組在股骨頸內植入導針，然后安裝并鎖定方旋刀片，最后植入遠端鎖釘。G組與P組手術方法相類似，即植入主釘、打入導針、擰拉力螺釘、植入遠端鎖釘，最后沖洗創(chuàng)口、閉合切口。

1.2.3術后處理 術后3 d給予患者補鈣治療，予碳酸鈣D 3片600 mg/d，口服，并于手術后及術后1、3、6和12個月予患者復查X片，發(fā)現骨折愈合始進行部分負重鍛煉，骨折已經愈合后進行完全負重訓練。若患者出現感染情況應按需給予抗生素治療并進行記錄。

1.3觀察指標 記錄患者手術中出血量，并記錄患者從麻醉后到手術結束的時間，記錄三組患者感染情況。手術后第3周使用Harris對患者進行評分，以檢測患者骨折恢復情況，臨床療效判定標準：≥90分為優(yōu)、75～<90分為良、60～<75分為及格、<60分為不及格。患者從出院10個月始進行隨訪，直至患者完全康復，最長隨訪30個月，檢測患者的骨折愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生情況及功能恢復情況。完全康復標準：(1)可正?；顒樱?2)骨折處無壓痛及叩擊痛；(3)X平片提示骨折愈合；(4)可不借助外力平底連續(xù)步行≥3 min，且步數≥30步。

2 結 果

2.1基線資料比較 三組患者性別、骨折原因、ASA分級、AO分類及骨密度比較無統計學差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 三組患者基線資料比較

2.2一般指標比較 D組手術時間(116.43±19.54) min，術中出血量(284.36±25.32) mL；P組手術時間(84.64±12.87) min，術中出血量(179.42±19.56) mL；G組手術時間(64.78±9.54) min，術中出血量(152.56±18.43) mL。D組手術時間最長，G組手術時間最短，差異有統計學意義(P<0.01)；D組術中出血量最多，G組術中出血量最少，差異有統計學意義(P<0.01)。

2.3臨床療效比較 三組患者骨折愈合時間、Harris評分及優(yōu)良率比較差異均有統計學意義(P<0.05)，其中G組骨折愈合時間最短， D組Harris評分最低，優(yōu)良率最低。見表2。

表2 三組患者臨床療效比較

2.4隨訪情況 D組髖內翻4例，愈合延遲2例，內固定失效1例，再骨折1例，跛行3例，感染1例；P組髖內翻2例，愈合延遲1例，跛行1例，感染1例；G組，髖內翻1例，跛行1例。D組并發(fā)癥發(fā)生率最高，G組發(fā)癥發(fā)生率最低，三組并發(fā)癥的發(fā)生情況比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

骨質疏松是超高齡老人股骨粗隆間骨折的最常見病因，本病治療最重要的因素是時機的選擇、手術的方法。有研究[4-6]表明，手術時機及手術后1個月內的并發(fā)癥是決定本病預后好壞的關鍵時期，Ferre等認為48 h是本病治療的黃金時間，而Pillay等研究認為對于ASA分級在3～4級的患者手術時間與預后的關聯并不大。因此本研究對于身體基本狀況較好的患者(ASA 1～2級)應及早進行手術，而對于基礎病較多的患者應在基礎病穩(wěn)定之后再進行手術。有研究[7-8]表明，手術時間及術中失血情況對本病的預后有非常大的影響；而對于超高齡患者，本就有骨質疏松的情況，因此術后補鈣也是極為重要的藥物治療的選擇方案[9-12]。

本研究結果顯示，三組患者比較，D組手術時間最長、手術中出血量最多、骨折愈合時間最長、Harris評分最高且優(yōu)良率最低；而G組手術時間最短、手術中出血量最多、骨折愈合時間最短、Harris評分最高且優(yōu)良率最高；三組比較差異有統計學意義。在隨訪期間，D組患者的并發(fā)癥發(fā)生人數最高而G組發(fā)生人數最少。提示Gamma釘具有手術時間短、出血量少、臨床療效佳及并發(fā)癥發(fā)生率等優(yōu)點，無論是穩(wěn)定性骨折還是不穩(wěn)定性骨折均是較好的治療方案。

綜上，對于臨床一般情況較好的患者，應盡早手術，以期獲得較好預后；對于患有其他并發(fā)癥的患者，應即刻治療并發(fā)癥，待病情穩(wěn)定后盡快安排手術治療，以提高患者的生活質量，并應在手術之后及時予患者補鈣治療。對于三種手術方案，Gamma釘適用面較廣，臨床療效佳，患者痛苦少。