郭斌 鄧英

（四川省金堂縣第一人民醫(yī)院 四川 成都 610400）

在耳鼻咽喉頭頸外科鼻出血是常見急癥。及時、準確的找出鼻出血部位并采取有效的止血措施是保證止血效果的前提[1]。大部分患者經前鼻鏡檢查便可明確鼻腔出血部位，但因鼻腔本身結構復雜，可有鼻中隔偏曲等鼻腔結構異常，故部分鼻出血患者經常規(guī)前鼻鏡檢查難以明確出血位置，常規(guī)鼻腔填塞難以控制出血，臨床將該類鼻出血稱之為隱蔽性鼻出血[2]。我院應用全麻下鼻內鏡尋找鼻出血部位，明確出血點患者予以鼻內鏡下實施電凝止血，未能明確出血點患者予以敏感區(qū)域填塞止血。治療效果明顯，現將具體臨床療效分析體會情況進行如下報告。

1.臨床資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年—2017年在我院治療的隱蔽性鼻出血患者66例作為研究對象，其中有女性23例，男性43例，年齡在16歲～78歲之間，平均（48.06±7.61）歲，所有患者均經至少1次的規(guī)范鼻腔常規(guī)填塞止血，仍難以控制出血，前鼻鏡檢查均未明確出血部位，患者均為單側鼻出血，納入患者無凝血功能障礙、鼻腔新生物、鼻外傷、放療以及遺傳性毛細血管擴張癥等其他導致繼發(fā)性鼻出血病史。

1.2 方法

全身麻醉滿意后，鼻內鏡下應用吸引器將鼻內積血吸盡，含腎上腺素（濃度1∶1000）棉片進行鼻腔收縮后應用0°與30°鼻內鏡進行鼻腔檢查。對于鼻腔狹窄部位普通內鏡難以檢查者，改用小兒鼻內鏡或硬性耳內鏡作檢查。

對于內鏡檢查可明確出血點患者，在出血間歇期者，直接予以電凝止血。若患者出血點為活動性出血，使用吸引器一邊吸引一邊灼燒，或應用腎上腺素棉片將出血點壓住，從棉片邊緣應用電凝頭將棉球緩慢推開，暴露一點燒灼一點，直至中央破裂血管部位。

內鏡下未能明確活動性出血點患者，則予以敏感區(qū)域膨脹海綿填塞止血。膨脹海綿裁剪為小塊合適大小，將其妥善填塞至鼻腔內敏感區(qū)域。上述敏感區(qū)域包括：下鼻道后端及前端，中鼻道半月裂，中鼻甲水平部及垂直部交界反折區(qū)域，中鼻甲與中隔間及向后蝶篩隱窩區(qū)域。填塞后膨脹海綿計數，術后3～5天于鼻內鏡下取出。

1.3 觀察指標

患者經治療后1月內未再次出現鼻腔出血視為治愈。經全麻鼻內鏡下檢查后，經電凝止血或者敏感區(qū)域填塞止血治療后，所有患者均未再次出血鼻腔出血，全部病例治愈。

2.結果

全麻下48（72.73%）例患者均明確尋及鼻腔出血點，經電凝后止血。18（27.27%）例患者未能明確出血點，予以敏感部位內鏡下填塞后止血。所有鼻內鏡下檢查后明確出血點的患者，予以出血點統計。其中出血點位于下鼻道后端27（53.03%）例，位于下鼻道前端1例，位于中鼻甲垂直部與水平部交界反折處6（28.79%）例，位于嗅區(qū)10（9.09%）例，位于蝶篩隱窩3例，位于篩泡表面1例。所有明確出血點的患者均未發(fā)現為吳氏靜脈叢出血。

3.討論

鼻出血是耳鼻咽喉科常見疾病之一，大多數患者出血部位位于鼻中隔前端李氏區(qū)，經前鼻鏡檢查易發(fā)現出血點，止血處理簡單有效。但部分患者出血部位隱蔽，前鼻鏡檢查難以明確出血點。對于此類病人，過去的鼻腔填塞實為盲目填塞，填塞物多僅填塞至總鼻道，不僅不能起到有效的止血作用，同時還會增加患者痛苦，導致原本正常的鼻腔黏膜發(fā)生糜爛，甚至反而增加鼻腔出血。所以針對隱蔽性鼻出血，明確出血原因，尋找出血點是鼻出血臨床治療的關鍵。鼻內鏡具有放大作用，并且其還具有亮度高，視野廣闊、清晰，多角度窺視，能同時配合其他器械操作等優(yōu)點，所以鼻內鏡下鼻腔檢查成為尋找隱蔽性鼻出血的出血點的最佳選擇。鼻內鏡可觀察鼻腔各部位情況，在吸引器的協助下能快速找出出血點，顯著降低臨床診治盲目性[3]。對于鼻腔狹窄，或者出血點深在的患者，行鼻內鏡檢查時往往需要骨折后移位下鼻甲或者中鼻甲，必要時甚至需要切除鉤突等結構。局麻下操作時若正當鼻腔活動性出血，則患者往往需不停從口腔吐出血液及擦拭鼻部，對于檢查難以充分合作。且此時行鼻腔表面麻醉效果不理想，故筆者均采取全身麻醉下行鼻內鏡檢查及止血。全麻下操作患者無痛苦，醫(yī)師操作從容，更易尋找到鼻腔出血點，并更易于行電凝止血或鼻腔填塞治療。全麻下可降低疼痛應激所造成的諸如血壓升高等風險。鼻內鏡下鼻腔檢查尋找出血點的同時還能發(fā)現鼻腔新生物等造成鼻出血的病因，進一步的明確疾病診斷

隱蔽性鼻出血的最常見出血點為下鼻道后端穹窿處，嗅區(qū)，中鼻道后端及蝶篩隱窩[4]，與我們的檢查結果統計符合。上述部分在傳統前鼻孔盲目填塞時難以抵達。若患者曾接受鼻腔填塞治療，再次接受內鏡檢查時，一般出血點均不在黏膜糜爛部位。過去認為鼻腔后部出血多為吳氏靜脈叢出血，但筆者明確出血點的病例中尚未發(fā)現有吳氏靜脈叢出血的患者，這與傳統的觀點有所出入。對于未能明確出血點的患者，我們將易于出血的敏感區(qū)域予以鼻內鏡下應用膨脹海綿緊密填塞，經填塞后患者未再出血。鼻內鏡下填塞可以將一些隱蔽部位填塞到位，可以填塞到傳統前鼻鏡下難以達到的位置。

針對隱蔽性鼻出血，我們認為治療的核心就是明確出血點，而全麻下操作更為從容，更為安全，并且減輕患者痛苦?？傊覀冋J為全麻鼻內鏡下治療隱蔽性鼻出血值得推廣應用。

[1]費長順,趙春紅,吳勇,胡雄輝,赫迪.鼻內鏡下彭氏電刀治療隱蔽性鼻出血35例臨床分析[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥,2018,25(02)：16.

[2]戈超,齊玉,遲明澤.鼻內鏡下頑固性鼻出血探查及低溫等離子電凝治療的臨床分析[J].中國醫(yī)學文摘(耳鼻咽喉科學 ),2017,32(04)：221-222.

[3]王會河,劉桂鳳,徐景盛,徐建華.精準填塞、傳統填塞及無填塞在鼻內鏡下電凝治療難治性鼻出血中的臨床療效[J].中國現代醫(yī)生 ,2017,55(09)：101-103.

[4]楊大章，張秋航等 鼻出血診斷及治療指南(草案) 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2015，50(04)：265-267